桥本甲状腺炎（Hashimotos thyroiditis，HT）属于自身免疫性甲状腺炎，临床以甲状腺过氧化物酶抗体、甲状腺球蛋白抗体升高为诊断要点[1]。HT的患病率、发病率近年来呈上升趋势，但起病隐匿，临床表现不典型，易漏诊、误诊，现代医学对该病多采取限碘饮食、门诊随访、对症处理的消极策略，部分患者可发展为永久性甲状腺功能减退症[2]。中医药从肝脾肠论治HT在降低抗体水平及缓解症状方面具有突出优势，肠道功能紊乱与HT的发生和发展密切相关，“脏腑别通”理论中有关肝-脾-肠的论述具有一定的临床及科研应用价值。本文旨在通过阐释“脏腑别通”理论和HT的相关性，探索HT肝脾肠同治、标本兼治的中西医结合治疗策略。

1 “脏腑别通”理论内涵

1.1 “脏腑别通”理论渊源及应用现状

明代李梴在其所著《医学入门》中引用《五脏穿凿论》的理论：“心与胆相通，肝与大肠相通，脾与小肠相通，肺与膀胱相通，肾与三焦相通，肾与命门相通，此合一之妙也。”李梴在该基础上完善“脏腑别通”理论，并独创该理论下各脏腑病的治疗原则，其中有关肝、脾、肠的论述为“肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经”“脾病宜泻小肠火，小肠病宜润脾土”，肝与大肠、脾与小肠，脏腑两两相通，生理和病理上相互影响，在治疗中应重视三者联系，相互为用。1998年Marshall首次提出肝-肠轴理论，现代医学研究显示肝-肠轴能通过门脉系统、胆汁酸循环调节机体免疫，脾-肠轴中小肠营养吸收与脾脏的免疫防御功能协同增效，心与胆可通过迷走神经双向调节，提示“脏腑别通“理论具有一定的科学性与实用价值[3-5]。

该理论虽不同于更为后人熟知的十二经脉及其对应脏腑的表里关系和论治思路，但现代医家基于“脏腑别通”理论治疗各系统疾病，效果显著。崔家康等[6]从肝肠相通角度出发，探讨纤维肌痛综合征的肝病治肠方法；吴结枝等[7]基于脾肠相通理论，脾病治肠治疗骨质疏松症。疏肝健脾法在治疗肠病上颇有成效，与“脏腑别通”理论颇为契合，代表方剂“痛泻要方”能通过调控内脏高敏感治疗腹泻型肠易激综合征[8]。研究显示，疏肝健脾方能有效改善患者便秘及情绪相关症状[9]。

1.2 “脏腑别通”理论辨析

肝与脾、肝与大肠、脾与小肠的密切相通关系在中医古籍中均早有记载，《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾。”强调肝木易乘脾土，治肝的同时要注意顾护脾土。《素问·六节藏象论》曰：“脾胃大肠小肠三焦膀胱者，仓廪之本，营之居也。”《灵枢·本输》载：“大肠小肠皆属于胃。”提示脾胃与大肠、小肠在生理上的密切关系，四者均具有“土”受纳承载、生化养育的特性，可总称为胃肠系统。“土疏泄，苍气达”，唯木气通达，土气方能疏通排泄，若肝气疏泄不利，以脾为首的大肠、小肠等土系化物不畅，受纳、生化、排泄受阻，《医宗必读·卷之九》曰：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞鬲，瘀而成痰。”反之气滞痰凝血瘀制约肠腑受盛化物、泌别清浊、传化糟粕的功能，肠腑功能失常，清浊不分，食物中水谷精微无以上承，过多水液、食物残渣积聚体内，《诸病源候论·卷二十》云：“气脉闭塞，津液不通，水饮气停在胃府，结而成痰。”气、痰、瘀等病理产物持续蓄积，可加重全身及局部病变。肝脾肠病变互为因果，在治疗中应并重。

解剖学上，肝与肠道同源于内胚层，门静脉系统将肝、脾、肠紧密联结。生理状态下，肝脏合成的初级胆汁酸排入肠道可调节肠道菌群，初级胆汁酸经肠道菌群代谢为次级胆汁酸，再由门静脉回到肝脏，即胆汁酸循环[10]；经小肠吸收的维生素B12、叶酸、短链脂肪酸等，可调控脾脏免疫功能，反之脾脏分泌的免疫球蛋白经循环至肠黏膜，也可调节肠道免疫。病理状态下，肝门静脉高压可导致肠黏膜充血水肿，肠屏障被破坏，菌群失调，进而加重肝损伤。小肠病变使营养吸收功能障碍，可影响脾脏免疫功能，脾损伤也可导致肠道菌群紊乱等[11]。以上是从解剖学和生理病理学角度，现代科学对“肝与大肠相通”“脾与小肠相通”理论的阐释。

2 HT本在肝脾，标在肠腑

2.1 肝郁脾虚是HT的核心病机

HT属中医“瘿病”范畴，《诸病源候论·卷三十一》载：“瘿者，由忧恚气结所生，亦曰饮沙水，沙随气入脉，搏颈下而成之。” HT发病多与情志和饮食有关，所谓忧恚气结，即情志失调，肝失疏泄，气机郁滞，肝气乘脾，脾失运化，或饮食不节，伤及脾胃，脾气亏虚，气滞气虚，气不行津，津液聚而成痰，气不行血，血行不畅，气血痰凝滞于颈前发为该病，肝郁脾虚乃HT的核心病机。

笔者团队相关研究探索HT患者的证型分布规律，得出结论：甲状腺功能正常的HT患者初期为肝气郁结、脾虚痰湿证，中期为肝经郁热、脾虚痰凝证；HT并发甲状腺毒症患者初期以肝郁气滞、肝郁痰凝等实证为主，疾病日久则出现脾肾阳虚等证[12-13]。有研究纳入232例符合标准的HT合并甲状腺功能减退症患者进行调查显示，肝郁脾虚证是HT合并甲状腺功能减退症的主要证型[14]。胡晓杰和阙华发[15]通过统计、聚类分析及专家咨询建立HT的辨证分型标准，其中肝郁脾虚证在患者中占比最高。以上研究进一步验证肝郁脾虚为贯穿HT初中期甚至全程的核心病机。

2.2 HT与肠病的相关性

中医方面，手阳明大肠经“从缺盆上颈，贯颊”，手太阳小肠经“从缺盆循颈，上颊”，两经循行均经过颈部，“当颈下，当中央不偏两边”恰为甲状腺的解剖位置所在。“阳明之为病，胃家实是也”，此处“胃家”泛指胃肠系统，肠腑病在外征象多见里实热证，气瘿为肝气郁滞所致气血水壅结颈前发病，两者发病初期邪气盛实，实证为主，病久伤及脾肾，本虚标实，亦可再因虚致实，发病机制相合。

现代医学方面，以甲状腺相关抗体正常、甲状腺相关抗体异常（甲状腺功能正常）、甲状腺功能紊乱为界，可将HT患者划分为亚健康、病情尚轻及病情既重3个阶段[16]。临床中发现尽管在亚健康及疾病尚轻阶段，仍有相当比例患者存在不同程度的全身症状持续存在，包括纳差、腹胀、便秘、腹泻、大便干稀不调等肠道功能紊乱症状，若在疾病前中期仅采取随诊观察、限碘饮食的治疗策略，在这一消极过程中甲状腺持续受损，患者甲状腺功能出现紊乱，进入甲状腺毒症期或甲状腺功能减退期的疾病既重阶段[17-18]。甲状腺激素作用于肠道并调节其动力，疾病既重阶段甲状腺激素的升高或降低可直接加快或减缓肠道蠕动，加重上述肠道症状，也可导致肠道通透性升高、肠道菌群失调等现象，而菌群失调等肠道问题可影响甲状腺的代谢及机体的免疫功能，基于此有学者提出甲状腺-肠轴概念认为可通过改善肠道环境，进而干预HT的发展[19-20]。大肠、小肠两经经络循行与甲状腺位置相连，肠腑病与HT发病机制相合，HT患者在疾病各阶段存在肠道功能紊乱、菌群失调等肠腑病表现，两者在疾病进展上双向影响，关系密切，可谓HT之标在肠腑。

3 从“脏腑别通”论HT肝-脾-肠病的标本兼治

3.1 中药疏肝健脾以治HT之本

HT以肝郁脾虚为核心病机，治病求本，临床应以疏肝健脾为治疗大法，并在疾病不同分期根据肝郁与脾虚侧重不同随证加减。该病早期肝气郁滞较重，以柴胡疏肝散为基础方加减治疗，方中陈皮、白芍、甘草健脾益气，通中寓补；肝木乘脾土，中期多演变为典型的肝郁脾虚证，多以消瘰丸加减治疗，全方疏肝健脾、化痰软坚并重；后期脾虚愈重，处方用药应重视顾护脾胃，但虚中夹实，局部仍有气痰瘀壅滞，可少予疏散药物，补中寓通[21]。

临床多从甲状腺抗体滴度水平、症状、甲状腺体积及甲状腺峡部厚度等方面评估HT的治疗效果，近年来有关疏肝健脾中药治疗该病的效果及机制研究良多。研究显示，疏肝健脾法治疗HT患者可明显提高临床有效率，降低血清促甲状腺素、甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体水平[22]。丁治国教授团队应用清肝散结消瘿方治疗肝郁脾虚型HT患者，药物组总有效率为85.71%，显著高于仅限碘饮食的对照组，中医症状积分、甲状腺抗体滴度水平、甲状腺体积、甲状腺峡部厚度均明显改善[23]。山峰等[24]设计的随机对照试验显示，疏肝健脾方治疗组临床总有效率高达95.12%。综上所述，中医药疏肝健脾法治疗HT具有一定优势。

3.2 从肠论治HT的中西医结合思路

3.2.1 疏通大肠，泻小肠火 吴倩和倪青[25]提出中医治疗HT要以“通”为要，活用通法。李欣怡等[26]认为，中医治疗HT应在疏肝健脾的同时，兼用清热活血、利水滋阴之药通利肠腑，给邪以出路；患者规律口服疏肝健脾通腑法中药3个月余，经治患者症状改善显著，甲状腺过氧化物酶抗体下降率达22.9%。HT发展过程存在甲状腺功能正常期、甲状腺毒症期及甲状腺功能减退期，在不同时期肝郁与脾虚的偏重不同。甲状腺功能减退期患者以脾肾两脏虚证为主，虚则肠道失养或传化无权，尤其是老年患者常苦于便秘症状，“小大不利，治其标”，可在益气健脾基础上佐以当归、熟地黄、火麻仁等养阴润肠通便，疏通肠中积滞，迅速改善肠道症状，标本兼治；选用利尿以清小肠火热之邪的五草与润肠通便的三子合用治疗甲状腺功能亢进症，共奏去滞除壅之功[27]；HT甲状腺毒症期以肝经郁热为重，治疗时或可沿用上述思路，在辨证论治解决主证的同时，从治肠角度出发，清热解毒、利尿通便、去菀陈莝。曾炜美等[28]以合谷、曲池等手阳明大肠经穴为主穴针刺治疗HT，能有效缓解患者局部及全身症状，降低甲状腺过氧化物酶抗体水平。临床用药时可适当选用以归大肠经泻火通便的大黄、番泻叶，入大肠经润肠通便的火麻仁、决明子，归小肠经清火利尿的木通、车前子等为代表的3类中药，配合针手阳明大肠经穴，针药并用，疏通大肠、清泻小肠，改善HT患者肠病表现。

3.2.2 中西医结合改善肠道菌群 近年来，诸多学者提倡通过改善肠道微生态治疗HT的新思路。佟瑞等[29]通过比较HT患者、健康人及不同甲状腺功能水平HT患者的肠道菌群相关研究显示，HT患者存在肠道菌群失调，这种失调现象与HT患者的甲状腺细胞破坏、甲状腺功能异常有关。诸多自身免疫性疾病与肠道微生态失调有关，西医可通过口服抗菌药物、益生菌、菌群促进剂、粪便微生物移植等多种方式调节肠道菌群，中医药治疗在肠道功能紊乱改善方面的效果显著[30]。柏玉卓等[31]提出通过单味中药、中药复方、针灸、直接补充益生菌及粪菌移植方式调控肠道微生态的从肠治疗HT方案。

3.2.3 “表里相合”，调心肺防治肠病 上述两法为以“肝-脾-肠”相通为指导思想的直达病所从肠论治之法，源自明代李梴的“脏腑别通”理论，在更早的中医典籍《灵枢·本输》中有记载“肺合大肠”“心合小肠”的脏腑表里相合关系，“肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”出自《血证论·便闭》，提示肺脏对肠腑的重要影响。宋康教授主张可用宣肺、清肺、开肺之法解决肺系疾病患者的肠道症状[32]。吴皓萌等[33]重视心功能失调与肠易激综合征的相关性，认为可通过调养心神治疗肠易激综合征。

临床可从调理心肺角度着手预防及治疗HT患者肠病发生和发展，予桔梗、杏仁、苏子宣肺降气，肺脏宣发肃降功能正常，腑气则通，并结合患者具体症状灵活加减，若见咳嗽、咳痰、痰黄黏痰等肺热症状，加黄芩、石膏等以清肺热；若具干咳、少痰、咽干、五心烦热等阴虚津伤表现，可加麦冬、知母等养阴润肺之品；若见气短乏力、自汗畏寒等肺气亏虚症状，可予黄芪、党参等补益肺气，对已出现肠腑不通的HT患者，应适当加大上述药量。若见心烦燥热口疮或小便赤涩便秘的心火上炎或下移小肠症状，予淡竹叶、莲子心、麦冬等清心安神。临床可参考以上中药疏通大肠、清泻小肠、针药并用、中西医结合调节肠道菌群、调肺清心等防治方法，将从肠论治作为现代医学治疗HT的新思路，在从本论治的同时，重视缓解患者刻下症状，达到治标之效。

4 肝脾肠同治的优势和局限性

临床中治疗HT，若单疏肝健脾，肠腑不通日久，邪无出路，糟粕蓄积加剧；若单通泻肠腑，解一时之急，清泻太过，“苦寒败胃”，脾阳、胃阴可再度耗伤，此为虚愈虚，实愈实，恶性循环。基于“脏腑别通”理论的肝脾肠同治之法，以疏肝健脾为治疗总则，肝脾气血调和充实，根据患者刻下症不同，随症加减调整用药，重视患者主观感受，调理心肺、防治肠病，通肠泻火，使邪有路可出，补不足，通有余，补而不滞，通而不损，从肝脾肠论治，疏肝解郁、理气健脾以治肝脾脏病之本，并结合中西医从肠论治之法以缓解肠腑病之标，临床实践中本法在降低抗体滴度及改善患者临床症状上的效果显著，中西互鉴与标本兼治，系其优势之体现。本法局限性在于现代医学对“脏腑别通”理论肝-脾-肠相通与HT关系的机制研究尚未明晰，亟待高级别循证医学证据支持，具有广阔研究前景与应用价值。

5 小结与展望

本文基于“脏腑别通”理论探讨从肝-脾-肠论治HT的临床标本兼治思路。疏肝健脾法治疗HT被广泛应用于临床，该法在改善指标及症状上的效果显著，是中医审证求机、治病求本的体现；本文总结前人经验与相关研究，提出从肠论治HT的中西医结合治疗思路，防治患者因HT所致肠病表象，起到治标之用。临床应用过程中可将现有西医疗法与中药疏肝健脾及从肠论治之法相结合，达到中西互鉴、标本兼治之效。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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Exploration on treating both manifestation and root cause of disease approach of Hashimotos thyroiditis based on the theory of “zang fu viscera extraodinary connection”

BAI Han1 DING Zhiguo2 LI Huilong3 TONG Wenyu1 YAN Shaoshuai1 LI Zhe3

1.The First Clinical Medicine School，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China;2.Thyropathy Hospital，Sun Simiao Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Shaanxi Province，Tongchuan 727100，China;3.Department of Thyroid Disease，Dongzhimen Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China

[Abstract] Hashimotos thyroiditis (HT) is a kind of autoimmune thyroid disease that belongs to the category of “ying disease” in traditional Chinese medicine，lesion is mainly in liver and spleen，and is closely associated to large intestine，small intestine，the core pathogenesis of traditional Chinese medicine is based on liver depression and spleen deficiency.HT patients often have symptoms of intestinal diseases such as intestinal dysfunction，and dysbiosis.The theory of “zang fu viscera extraodinary connection” proposes for the first time that “liver and large intestine connection”，“spleen and small intestine connection”，and clarifies treatment principles of liver，spleen and intestinal diseases under the guidance of this theory.This article is based on the theory of “zang fu viscera extraodinary connection”，elaborates on HT treatment method such as the root of treating liver depression and spleen deficiency by soothing liver and strengthening spleen，the goal of treating intestinal diseases is to promote intestine and purge fire，improve intestinal flora，regulate lung and clear heart，simultaneous treatment of liver，spleen，and intestine，in order to achieve effect of treating both manifestation and root cause of disease，and provide a more comprehensive approach for integration of traditional and western medicine in the treatment of HT.

[Key words] Hashimotos thyroiditis;“Zang fu viscera extraodinary connection”;“Liver and large intestine connection”;“Spleen and small intestine connection”;Treating both manifestation and root cause of disease

[中图分类号] R581.4

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2026）01（c）-0143-05

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.25071945

[基金项目] 陕西省重点研发计划项目（2023-ZDLSF-56）；陕西省自然科学基础研究计划项目（2024JC-YBMS-676）；中医药“双链融合”中青年科研创新团队立项项目（2022-SLRHLJ-005）；陕西省中医药管理局市级中医医院中医药科研能力提升项目（SZY-NLTL-2024-031）。

[作者简介] 白涵（2000.7-），女，北京中医药大学第一临床医学院2023级中西医结合临床专业在读硕士研究生；研究方向：甲状腺疾病的中西医结合诊疗。

[通讯作者] 李哲（1984.9-），女，硕士，副主任医师；研究方向：甲状腺疾病的中西医结合诊疗。

（收稿日期：2025-07-24）

（修回日期：2025-09-04）