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多重耐药菌（multidrug resistant organisms，MDRO）是指对常用的3类或3类以上抗菌药同时呈现耐药的细菌[1]。2022年微生物耐药全球负担系统分析显示，下呼吸道感染导致超过150万例与耐药相关的死亡，是最严重的感染综合征[2]。MDRO的出现不仅给临床治疗增加难度，增高患者的病死率，而且大剂量抗生素的使用造成皮肤、附件损害、胃肠系统甚至全身性损害等不良反应事件[3]。MDRO感染肺炎严重威胁患者的生命安全，并造成巨大的疾病和经济负担，解决MDRO感染问题迫在眉睫。

中医药具有多靶点、多组分、多作用的抗菌机制，在MDRO感染肺炎临床治疗中发挥优势[4]。中医目前多将MDRO感染肺炎归属于“风温肺热病”之范畴，其病机复杂，病位主要在肺，还涉及脾、肝、肾、大肠等脏腑。笔者在临床实践中发现玄府-气液-络脉理论与MDRO感染肺炎病机存在相通之处，故从玄府-气液-络脉理论出发，探讨MDRO感染肺炎中医辨证论治方法。

1 玄府-气液-络脉理论内涵

玄府学说由刘河间创立，但玄府相关描述早在《黄帝内经》中已有记载，《素问·水热穴论》载：“所谓玄府者，汗孔也。”认为皮肤的汗孔即为玄府[5]。后世医家在临床实践中对玄府的内涵不断进行丰富和延伸，至刘河间正式创立玄府学说，从微观角度阐释玄府内涵。刘河间认为玄府是世间事物内部极细微的结构，在人体内亦广泛分布，气血津液、营卫神机及气机均由玄府进出，其以开通为顺，以郁闭为逆[6]。外感、内伤、七情等诸邪侵袭，均可致玄府郁闭，从而阻碍气血津液、神机之运转[7]。肺之玄府是肺脏的重要组成部分，其遍布肺系，构成肺系外及皮毛、内入肺脏的微观通路，为气血津液出入、沟通内外之门户，玄府开阖影响肺脏生理功能的正常发挥[8]。

络脉一词首见于《黄帝内经》，《灵枢·经脉》言：“十二经脉者，伏行于分肉之间，深而不见……脉之见者皆络脉也。”《灵枢·经度》言：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”指出络脉是经脉之别出，其广泛分布于机体内外，内络脏腑筋骨百骸，外达皮毛腠理，渗灌气血津液，为网络化的细微结构[5]。吴以岭根据络脉之特点创立络脉与络病学说，将络脉之生理功能总结为运行气血津液[9-10]。后人由此建立玄府-络脉理论，认为玄府和络脉关系密切，两者在结构上相互补充，在生理病理方面又相互作用和影响[11]。

气液为气、血、精、津、液等之统称，气血津液在玄府-络脉的联系中起重要作用，为两者联系的纽带，气液经由玄府、络脉流通、濡养全身，又反之濡养玄府、络脉，维持其正常的生理功能，由此构成玄府-气液-络脉。肺主气，司呼吸，朝百脉，通调水道，与玄府-气液-络脉关系密切。从现代解剖学来看，肺之玄府对应鼻、咽、气管、支气管的呼吸道和呼吸道纤毛系统、淋巴细胞、肺泡、肺间质肺毛细血管内皮基膜、皮肤组织等，肺之络脉分为气络和血络，对应终末支气管、细小肺泡、毛细淋巴管及毛细血管等结构[8]。

2 从玄府-气液-络脉理论认识MDRO感染肺炎

2.1 玄府郁闭，邪伏体内为疾病之始

老年人或因高龄，或因合并基础疾病、长期住院等，正气渐虚，免疫力低下，易受邪气侵犯，而成为MDRO感染肺炎的高发群体[12]。《灵枢·营卫生会》[5]载：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏六气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”气血衰少、营衰卫伐是老年人的典型特征。玄府为气机升降之门户，肺主卫，卫气行于脉外，经玄府弥散至皮毛、肌肉、脏腑等组织，发挥温养、防御等作用；反之玄府之通畅亦依赖卫气的正常运行。“正气存内，邪不可干”，卫气虚弱，循行失常，外邪乘袭，卫气郁滞，则致玄府开阖失调，郁闭不通[5]。“有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍复作”，玄府郁闭，邪无出路，则伏居体内[13]。“上焦不通利……玄府不通，卫气不得泄越，故外热”[5]。临床患者以发热、恶寒、咳嗽等症状为主。失治误治，大剂量抗生素、苦寒药的使用，或过早使用下法，导致正气损耗，邪气壅滞，进一步加重玄府郁闭；正气虚甚，更无力驱邪外出，以致细菌耐药，疾病缠绵[14]。

2.2 邪气潜藏，气液不通为疾病之渐

邪因虚而陷，潜藏体内，伏邪随气血流行在诸经，邪气隐伏体内，随气血津液运行而“散漫诸经”，阻滞气血津液运行，气滞、痰浊、水湿、瘀血诸邪内生[15]。“湿为病之总纲”，痰湿黏腻，包裹伏邪，既使正气难辨邪气，又阻碍邪气外达，与现代医学认为耐药菌改变抗生素作用靶点、降低外膜通透性、形成生物被膜等一致[14，16]。邪气郁久化热，邪热灼津炼液，生痰伤阴，痰热互结，壅滞肺脏；痰瘀互阻，互结难解，壅滞于肺，均致肺脏生理功能发挥失常。肺主气失职，肺失宣降，通调水道失常，气逆于上，故见咳嗽、咳痰、气喘、呼吸困难等症状；上焦失宣，脾为运化、肝脏疏泄、肾脏气化之功易受影响，脏腑功能失调，气液不通进一步加重，如此反复恶性循环，体内邪气渐盛，正气愈虚。

2.3 络脉瘀阻，正气衰败为疾病之终

《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”邪气久居体内，蕴结不解而成毒邪，其性峻烈，伏匿难祛[17]。“久病入络”，邪气潜伏体内日久，逐渐深入至于络脉[5]。肺络细微迂曲，邪气易进难出，易滞易瘀，痰瘀互结，郁滞肺络，肺络瘀阻，阴血难生，络脉失养，气血空虚，行血无力而瘀阻更甚，形成愈瘀愈闭、愈闭愈瘀之状。临床患者常出现严重的凝血功能障碍。机体通过形成免疫血栓拦截、清除感染的病原体，而免疫血栓过度形成时，机体出现炎症风暴、内皮功能障碍、凝血过度活化、纤维蛋白沉积导致失控的血栓炎性反应[18]。肺络瘀阻，气液代谢障碍加重，邪气愈盛而机体正气更虚，“正气稍衰者，触之即病”，稍感外邪，正虚无力抵抗，则邪气直入，内外合邪，最终导致邪盛正衰，患者疾病逐渐加重，甚至死亡[13]。

3 基于玄府-气液-络脉理论辨证论治MDRO感染肺炎

3.1 开玄府，透邪出，防邪伏

患病之初，邪气尚浅，此期治疗当以通调玄府，透邪外达，防止邪气深入埋伏体内为主。正虚尤其是卫气不足，防御功能低下为MDRO感染肺炎病发之基础，治疗当益气护卫，可用生黄芪，其补肺气，固卫表，增强机体抵抗力，加之防风解表祛风。玄府郁闭，邪伏不出是细菌耐药之基础，故疾病之初当注重开调玄府，使邪有出路，可用麻黄、细辛等辛味药，发散而开玄府。麻黄“又善透出皮肤毛孔之外，又能深入积痰凝血之中。凡药力所不能到处，此能无微不至，较之气雄力厚者，其力更大。盖其轻扬上达，无气无味，乃气味中之最轻者，故能透达全身之经络也”[19]。此时邪气初犯肌表，尚未深入，治当用金银花、连翘之类，疏散邪气，透邪外达，取其“轻可去实”之效，及时截断病势，防止邪气进一步深入[20]。此时抗生素并非必需的治疗选择，然而现实中不少患者在未明确细菌感染的情况下随意使用，或未按照疗程规范用药，进而逐渐导致细菌耐药。亦有一见发热、咽痛之症，便贸然施用苦寒清热之品或攻下之法，非但难以契合病机，反而因寒凉遏邪、攻伐伤正，导致邪气内陷而正气虚损。

3.2 调气液，通脉络，祛伏邪

邪气潜藏体内，气液代谢失常，气滞、痰浊、水湿、瘀血内生，邪气蓄积愈甚，正气虚耗愈烈，该期MDRO感染肺炎呈现出更复杂的交织状态，治疗既需“祛邪务尽”，又需“扶正达邪”。清热方面，针对肺中郁热，可用黄芩、桑白皮之品，清泻肺火，泻肺平喘；热甚必伤阴，可用玄参、丹参等药，清热滋阴兼有活血之力；湿热互结，缠绵难解者可用达原饮疏利伏邪，清热滋阴，和解表里。临床研究显示，达原饮和小柴胡汤加减在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染治疗中效果显著[21]。调畅气机是恢复肺脏正常宣降功能的前提，亦是津液精血等正常运行之关键，治疗可用桔梗、枳壳、柴胡之类；“肺与大肠相表里”，调畅气机亦需重视通畅肠腑气机，可用大黄之类。化痰祛湿则需根据痰湿性质灵活用药，若痰热壅肺，治疗可用瓜蒌、浙贝母等，痰湿盛者可选用半夏、陈皮、茯苓等。肺络瘀阻，可用丹参清热活血通络，当归养血活血，缓解肺络瘀滞，促进肺组织修复。肺络细微迂曲，邪气蓄积日久，非寻常活血药所能达，当选用地龙、全蝎、水蛭等虫类药。祛邪亦需兼顾扶正。营行脉中，病程日久，正气虚损，络脉营气空虚，“营卫一气”，“人参、黄芪补气亦补营之气”，治疗可用黄芪、人参之品补肺脾之气，充络脉营气，使机体既有力祛邪，又可防止出现外邪侵犯，引动内邪，内外合邪之状[22]。通过“攻不伤正，补不滞邪”的攻补兼施之法，力求打破MDRO肺炎病理循环，推动病情向愈。

3.3 扶正虚，祛瘀血，贯始终

正虚邪扰，以致玄府郁闭，络脉瘀阻，气液代谢失调，正气虚损为该病发生和发展之基础；络脉瘀阻，反之加重气液不通、玄府闭塞，是导致病情缠绵，形成恶性循环的关键。因此扶正祛瘀应贯穿MDRO感染肺炎治疗始终。

现代医学研究显示，气道黏膜上皮细胞、适应性免疫细胞及其产生的黏液、抗体和细胞因子等共同维持肺脏免疫微环境的稳态，而免疫力低下的群体由于支气管黏膜纤毛摆动能力下降，黏液分泌减少，黏膜分泌分泌型免疫球蛋白A减少，防御病原菌能力降低，因此易发生肺部感染[23]。MDRO感染肺炎因正气不足，细菌侵袭力强，常累及多个肺段，磨玻璃状阴影、片状阴影、实变、肺不张、肺空洞、胸膜增厚、胸腔积液等多种影像学表现共存，肺组织破坏是MDRO感染肺炎的重要影像学特征[24]。同时，正气虚衰，脾胃功能失常，改善脾胃功能有助于减轻免疫功能低下肺部感染的症状[25]。扶正旨在补益气血阴阳，增强机体抗邪能力，临床具体应根据病期采用补气固表、滋阴润肺、温阳健脾化饮、补肾纳气等法。“肺主一身之气，肺气和，则血脉利；肺气病，则血脉瘀，则肺病益甚，故肺病多夹瘀”[26]。肺络瘀阻不仅是MDRO感染肺炎病程发展过程中的重要病理因素，还是导致该病病程进展难愈的重要基础。祛瘀通络可改善微循环，促进炎症物质吸收，减少炎症介质堆积；改善机体内环境，减轻细菌耐药。临床根据病程及病邪性质，具体采用凉血活血、行气活血、化痰祛瘀、补血活血等治法，以通畅肺络，恢复玄府气液流通[27-28]。

4 小结

MDRO感染肺炎为虚实夹杂证，正气虚损、玄府郁闭、气液不通、络脉瘀阻是其重要病因病机，扶正祛瘀应贯穿治疗始终。抗生素耐药菌问题日益严峻，中医药作为中华民族传承数千年的医学宝库，在温病的临床诊疗中具有显著优势，可发挥多靶点干预、整体调节等作用，改善患者症状，逆转细菌耐药内环境。进一步深入研究中医药抗耐药菌的具体机制，整合中西医结合治疗方案应成为MDRO感染肺炎未来研究重点。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1]黄勋，邓子德，倪语星，等.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志，2015，14（1）：1-9.

[2]ANTIMICROBIAL RESISTANCE COLLABORATORS.Global burden of bacterial antimicrobial resistance in 2019：a systematic analysis[J].Lancet，2022，399（10325）：629-655.

[3]朱曼，郭代红，凡超，等.军队医院22605例抗感染药物药品不良反应/事件报告分析[J].中国药物应用与监测，2015，12（5）：284-288.

[4]程成，张薇，朱波，等.中药抗常见耐药菌的作用及其机制研究进展[J].南京中医药大学学报，2019，35（2）：229-233.

[5]黄帝内经[M].西安：三秦出版社，2018.

[6]刘完素.素问玄机原病式[M].北京：人民卫生出版社，1956.

[7]张雯迪，岳冬辉.中医玄府学说内涵探析[J].中华中医药杂志，2021，36（6）：3216-3218.

[8]黄小倩，钟红卫.肺玄府之浅析[J].湖南中医杂志，2020，36（12）：101-103.

[9]吴以岭，魏聪，贾振华，等.脉络学说的核心理论：营卫承制调平[J].中医杂志，2013，54（1）：3-7.

[10]吴以岭，魏聪，贾振华，等.络脉学说概要及其应用[J].中医杂志，2014，55（3）：181-184.

[11]陆鹏，由凤鸣，胡幼平，等.玄府-络脉体系概论[J].中国中医基础医学杂志，2017，23（1）：29-30，92.

[12]ZHOU Y，YU F，YU Y，et al.Clinical significance of MDRO screening and infection risk factor analysis in the ICU [J].Am J Transl Res，2021，13（4）：3717-3723.

[13]吴又可.温疫论[M].北京：中华书局，2020.

[14]刘良，金瑶瑛，周心蓓，等.从邪伏湿遏论脓毒症合并多重耐药菌感染[J].河南中医，2022，42（11）：1653-1656.

[15]刘吉人.伏邪新书[M].北京：中国中医药出版社，1998.

[16]叶桂撰，薛雪著.温热论[M].北京：人民卫生出版社，2007.

[17]尤在泾.金匮要略心典[M].北京：中国中医药出版社，2015.

[18]MANETA E，AIVALIOTI E，TUAL-CHALOT S，et al.Endothelial dysfunction and immunothrombosis in sepsis [J].Front Immunol，2023，14：1144229.

[19]张锡纯.医学衷中参西录[M].太原：山西出版集团，2009.

[20]杨玉莹，窦晓鑫，王方园，等.抗新型冠状病毒肺炎“三药三方”之中医理论探讨[J].天津中医药，2021，38（6）：700-705.

[21]石岩，齐文升.数控剪应力微流装置评价新加达原散对MRSA生物膜的影响[J].世界中医药，2020，15（20）：3046-3050.

[22]方舟，黄辉.从补营气即补阴到补营阴即补气——明代新安医家汪机《营卫论》的启示[J].陕西中医药大学学报，2019，42（6）：42-44，59.

[23]张钟，张俊萍，吴景硕，等.从元衰气弱、痰湿瘀毒探讨肺部多重耐药菌感染的中医病机[J].中医研究，2024，37（5）：4-9.

[24]刘婷，郭文臣，庄宏杰，等.医院下呼吸道感染多重耐药菌耐药现状及影像学特点分析[J].中国实用医药，2021，16（10）：183-186.

[25]王浩杰，徐立然，马秀霞，等.从“脾胃为后天之本”探讨免疫力低下所致肺部感染[J].中医研究，2017，30（4）：1-3.

[26]沈其霖.川派中医药名家系列丛书：李孔定[M].北京：中国中医药出版社，2018.

[27]吕洪波，吕顺武，薛军堂.麻杏石甘汤加减治疗风温肺热病痰热壅肺证临床研究[J].新中医，2021，53（8）：19-21.

[28]陈林娜，周立勤，李波，等.自制中药制剂对耐青霉素肺炎链球菌的抑菌效果观察[J].湖北中医杂志，2006，28（3）：3-5.

【作者机构】	¹北京中医药大学东直门医院呼吸科； ²北京中医药大学东直门医院急诊科； ³北京中医药大学第三附属医院呼吸科
【分类号】	R256.1
【基金】	首都卫生发展科研专项项目（首发2020-2-4192）中华中医药学会求实项目（2024-QNQS-06）北京中医药大学基本科研业务费“揭榜挂帅”项目（2025-JYB-JBGS-004）北京中医药大学东直门医院科技创新专项项目（DZMKJCX-2020-027）。

从玄府-气液-络脉理论辨证论治多重耐药菌感染肺炎

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