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咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以咳嗽为主要或唯一临床表现的一种特殊类型哮喘，是中国儿童慢性咳嗽的首要病因，虽无明显气促或喘息症状，但存在呼吸道高反应性表现[1-3]。研究显示，中国儿童慢性咳嗽患病率为1.60%～26.42%，其中CVA占比约41.95%，CVA是典型哮喘的早期，约30%的患者最终发展成典型哮喘[4-5]。目前西医学主要采用β2受体激动剂、糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂及抗生素等药物控制症状，但仍有易反复发作、激素类等药物导致的体质量增加、血糖升高及骨质疏松症等不良反应[6-7]。中医药防治可采用多种方法，通过辨证论治可有效缓解症状，缩短病程，减少CVA对患儿生长发育与生活质量的影响[8]。

孙丽平教授，主任医师，吉林省医疗卫生领军人才，系首位中医儿科国医大师王烈教授学术经验继承人，专长于中医药防治小儿肺系疾病的临床及基础研究，从事临床30年，学博验丰，擅长运用经方、对药治疗儿科肺系疾病。孙教授继承国医大师王烈教授“以哮论治”“久咳痰郁终成哮”“三期分治”等防治CVA经验，结合临床实践，认为CVA病情反复难愈，本于脏腑气机不利所导致的伏痰作祟，气郁则痰凝，气虚则痰固，气不化则痰不灭，应“治痰先治气”，调畅脏腑气机，使津液随气而畅，痰则无以继生，病可期瘥[9-10]。笔者有幸跟师学习，现将孙教授诊疗儿童CVA经验总结如下。

1 “治痰先治气”理论，从痰源而治

古人早已有“痰”与“气”的相关研究及论述。《医述·卷五》[11]云：“痰本津液所化，行则为液，聚则为痰。”《证治汇补·痰证》[12]载：“人之气道，贵乎调顺，则津液流通，何痰之有？”揭示气与痰的密切联系，气行则津液行，可用于全身，为生理之物；气病则津液停，停聚久则为痰，难用于全身，为病理之物，痰存则百疾生。《丹溪心法·卷二·痰》[13]载：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”提示因痰而患病者，不可见痰消痰，否则如抽刀断水，水自横流，痰源难消，病况难愈，需以治气为要，气虚则补，气滞则行，气陷则提，气逆则潜，涤畅全身气机，推运津血，截断痰源，从源而治，以正其本。

2 探病求因，论治从源

CVA在中医学中并无明确记载，根据其以咳嗽为主要或唯一的临床表现，可归属于中医学“哮咳”“痉咳”“风咳”“顽咳”等范畴[14]。《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”述咳嗽虽因肺气上逆所致，可言咳不离肺，但不仅只归于肺其一脏，与五脏六腑皆有关联。对小儿而言，小儿肺、脾、肾三脏常不足，三者协同维持人体气和津液的生成、运行及代谢，不足或受病则易出现气和津液的循环、疏布失常，故喘证、咳证、痰证多责于肺脾肾。《幼幼集成·咳嗽证治》[15]曰：“初伤于肺，继动脾湿也。”《类证治裁·喘证》[16]论：“喘由外感者治肺，由内伤者治肾。”孙教授认为，CVA之咳嗽顽固迁延与哮喘夙根类同。罹患该病之儿童，因先天禀赋不足和/或后天失养，长年感邪受病，易气机失和，津液不布，酿生伏痰，乃为夙根，病机关键为肺、脾、肾三脏为主的气机失调，脏腑失和，痰源难消，每受外邪、情志、过劳与饮食等因素影响，致气引伏痰，上逆作咳。

孙教授提出对CVA治疗应“治痰先治气”，治气从肺、脾、肾三脏入手，重视脏腑气机变化，以阻断CVA因咳致喘的不良转归。三者中肺为气之主，又为水之上源，《素问·经脉别论》载：“饮入于胃……上归于肺，通调水道。”肺居高位主治节，通过肺气宣发肃降，畅达水道而为水之上源，孙教授常言小儿肺常不足，又因《素问·阴阳应象大论》曰：“天气通于肺。”其位在诸脏最上，主司呼吸，直通天气，诸邪可无阻而入，故易受外邪，进而使肺气升降失司，通调水液无力，凝而成痰。脾为气之源，为气血津液生化之基，《医宗必读·痰饮》[17]曰：“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞鬲，瘀而成痰。”孙教授认为脾为后天之本，也是气、血、津液代谢之枢纽，水谷精微经脾气转输而运布周身，濡养脏腑肢骸、形体官窍，而小儿不知饥饱，其脾又成而未壮，一旦外邪直中或暴饮暴食，脾气受损，运化失常，清气不升，浊湿不降，酿生成痰。肾为气之根，是水之大主，《存存斋医话》[18]云：“盖痰之患由于液不化，液之结由于气不化。”孙教授言肾为气之根，是先天之本，藏先天之精，先天之精的充足与否决定人的禀赋强弱，若先天禀赋不足，肾中精与气难以相互转化，以致肾难司全身气化之能，不仅摄纳无力，影响肺的宣肃之能，出现咳嗽、喘促等症状，而且因蒸腾水液无力，出现津液不化成痰。故除痰当从源而治，重在调治肺脾肾，调畅气机，则痰无所生，病无所犯。

3 临证经验

孙教授继承国医大师王烈教授以“哮”论治的观点，以三期辨证分治CVA，以治气化痰扶正为本贯穿治疗始终。咳期（发作期）患儿咳显痰伏，应以治标为先，侧重宣通肺气，兼以止咳；痰期（缓解期）患儿咳轻痰重，治以健脾理气以调畅枢机，运化痰饮；根期（稳定期）患儿痰咳皆消，应固本防标，温中补肾，益气截痰以防病情迁延变喘。

3.1 咳期：宣肺降气，止咳化痰

该期以咳嗽为主要临床症状，节律明显，多晨起或夜间为剧，且兼有咳痰难出，孙教授认为气郁则痰凝，该期病位为肺，当先理肺，因寅时乃手太阴肺经当令之时，是阳气方萌之际，机体正值阴阳交替，需肺气宣肃以行气行血，恰逢卫气从阴入阳关键之刻，然患儿肺气失和，气血归于肺，肺宣肃不及，又因卫外薄弱，邪气趁虚而作，金气上逆，气道挛急而咳剧[19-20]。治以宣肺降气，止咳化痰，孙教授自拟白龙饮，方中君药为二：①白屈菜，清肺镇咳，解痉化痰，力专降肺气以镇咳化痰；②麻黄，宣肺散邪，可开宣肺气以通畅呼吸。臣药地龙、僵蚕，其性寒趋下，专攻清肺，可搜外风，通肺络，畅气机，化伏痰，与麻黄一升一降，宣降同用，相得益彰，以助肺气正常宣肃；杏仁、冬瓜子为对药，二药均行止咳化痰之功，杏仁润肠通便，以助腑气，冬瓜子可助利湿，渗湿下行，使腑气得畅，肺气得通，以助消痰排邪。佐以全蝎走窜脏腑，与地龙、僵蚕共奏搜风祛邪，行气化痰，解痉止咳之能；苏子、前胡降气化痰，宣散表邪，增强君药的宣降之功；白果用其敛肺定喘之功，以顺肺腑之气机，同时固护肺气，佐制麻黄宣散之性，防耗肺阴，以存肺津。

3.2 痰期：健脾理气，利枢运痰

痰期以痰为名，该期以咳减痰盛为著，以利气化痰为要。《医方集解·除痰之剂》[21]言：“痰之生由于脾气不足，不能致精于肺，而痰以成者也。”孙教授认为，气虚则痰固，该期病位为脾，其因久咳伤脾，脾气虚衰则枢机不利，升降失司，难以下运津液，津液停蓄为痰，故该期病机为脾气不通，酿痰壅于肺道，肺道颤挛，痰鸣不休。治法当健脾理气，利枢运痰。孙教授自拟化痰饮，方中君药橘红理气化痰、宽中散结，《药品化义》[22]载其：“辛能横行散结，苦能直行下降，为利气要药。治痰须理气，气利痰自愈，功居诸痰药之上。”臣药桔梗，宣肺利咽，祛痰排脓，谓“舟楫之剂”，载药上行，开宣肺气以通利气道，助橘红健脾化痰，辛散温通，行气不伤阴[23]；臣药半夏，性辛温，入脾、胃、肺经，可燥湿化痰，降逆止呕，尤善涤荡顽痰，开泄痰湿之壅滞，与橘红配伍，因两者均为温燥之品，协同增效，以消痰湿。佐以夏枯草，与桔梗协同，既化痰散结，又清肝解郁，形成“上宣肺、下清肝”的配伍，以利枢机[24]；前胡、白前相须为用，强化化痰止咳之力，尤擅化深伏顽痰、行搜痰之能。沙参养阴清肺、益胃生津，防辛温药耗伤肺脾胃之阴，体现“祛痰不伤正”之理；茯苓健脾利湿、宁心安神，既健运中焦以绝生痰之源，又助橘红化痰散结，兼防祛痰药伤脾。使药甘草调和诸药，缓和橘红、桔梗等药的偏性，且甘缓止咳，兼护胃气，引药归经于肺、脾二脏。

3.3 根期：补肾化气，固本御痰

《景岳全书·杂证谟·痰饮》[25]曰：“夫痰即水也，其本在肾……故治痰者，必当温脾强肾以治痰之本。”孙教授认为，气不化则痰不灭，根期患儿虽症状皆消，宛如常儿，实则不然，其赋弱体虚伏痰之本仍在，乃该病之根，若贼风一时盛起，患儿首当反复，迁延又起，故该期乃治疗CVA关键之时，应从肾着重治之。肾乃先天之本，治肾一可养扶正气，扶卫阳以拒外邪；二可调行津液，防水停以断痰源；三可固护人本，健体魄以御其变，一举而三得，故治以补肾化气，固本御痰，自拟厚元方。君药黄精，性甘平，归脾、肺、肾经，行补气养阴、健脾润肺益肾之功，尤善滋补肾阴，填补精髓，改善虚劳羸弱，以助肾脏司气化之能，与另一君药山药相须为用，增强温肾化气之力，以绝痰饮生成之本。臣以白术、黄芪成伍，白术健脾燥湿，黄芪益气固表，脾健则土旺助火，肾阳得养；龙骨、牡蛎为配，与黄芪相对，一升一降，且引药入肝肾经，助阴阳交泰，调和上下气机，体现“引阳入阴”的配伍思想。佐为灵芝，补元气、化痰饮，元气充沛则痰湿自消；太子参调和气津、补而不燥，佐制温燥药伤津而继生燥痰；玉竹养阴润燥、生津止渴，滋补肾阴，肾阴足则阳气得化，亦防治气阴耗伤。

4 验案举隅

患儿，女，6岁，2024年10月15日主因“咳嗽2个月”初诊于长春中医药大学附属医院儿科门诊。家长代述患儿平素易外感，2个月前无明显诱因出现咳嗽，有痰，曾就诊于当地医院，经外院诊断为过敏性咳嗽，予“氯雷他定、孟鲁司特钠、阿奇霉素”等片剂（具体用量不详）口服治疗，规律服药，服用初时效果明显，咳嗽减轻，但易反复，时有加重，甚至不能平卧，后效逐渐不显，且反复发作，遂就诊于医院。现症：阵发性咳嗽，入夜尤甚，咽痒，有痰，偶打喷嚏，纳差，寐不佳，二便调。免疫特异性IgG抗体检测：蒿草、牛奶、鸡蛋过敏，支气管激发试验阳性，胸部X线片、肺功能未见明显异常。体格检查：精神不佳，咽部淡红，扁桃体未见肿大，肺部听诊呼吸音粗，心腹未见异常，舌质红，苔白，脉细。西医诊断：CVA。中医诊断：哮咳，痰邪蕴肺证；治以宣肺降气，止咳化痰。方用自拟白龙饮加味：炙麻黄5 g、地龙15 g、全蝎3 g、杏仁5 g、白果5 g、甘草5 g、白屈菜12 g、冬瓜子20 g、僵蚕15 g、紫苏子20 g，4剂分8 d服用，水煎服，40 ml/次，每日3次口服。

二诊（2024年10月24日）：患儿咳嗽症状较前好转，有痰，鼻塞，偶流涕，纳差，寐可，大便日一行，质黏，小便可，舌质红，苔白腻，脉缓。治以健脾理气，利枢运痰，方用自拟化痰饮加减：桔梗20 g、夏枯草5 g、清半夏5 g、茯苓20 g、橘红20 g、前胡20 g、白前20 g、蔓荆子5 g、细辛2 g、沙参20 g、炙甘草5 g。4剂，煎服法同上。

三诊（2024年11月6日）：患儿仍偶咳，痰少，乏力，不欲饮食，寐可，大便2日一行，质黏，小便可，舌质淡，苔白，脉同前。祛痰止咳同时行培土生金之法以生脾气，兼复肺气，以前方基础上加减，去细辛、蔓荆子、夏枯草，加白术、山药，4剂，煎服法同上。

四诊（2024年11月18日）：患儿无咳，无痰，考虑症状皆无，似痊愈，可治以补肾化气，固本御痰，以此法调养以收功。方用自拟厚元方加减：牡蛎（先煎）20 g、龙骨（先煎）20 g、黄精10 g、太子参5 g、陈皮20 g、白术15 g、黄芪10 g、防风10 g、灵芝10 g、山药15 g、玉竹20 g、女贞子15 g，4剂，煎服法同上。患儿未再复诊，1个月后致电随访，诉未复发，状况良好。

按语：该例患儿先天禀赋不足，卫外不固，平素易外感反复，病久乃致脏腑气机不和，易生伏痰，因肺为贮痰之器，其存伏痰于肺，以伏痰为夙根，此次过敏诱发而致气机不顺，上责于肺，触及伏痰，发为哮咳，以咳嗽为主，伴有痰，偶打喷嚏，故辨证为哮咳之痰邪蕴肺型，宜宣肺降气，化痰止咳论治。方选自拟白龙饮加味，以麻黄、白屈菜为君药，宣肺止痉；地龙、僵蚕、杏仁、冬瓜子为臣药，止咳化痰，通腑降气；全蝎、白果、紫苏子为佐药，搜风祛邪，行气化痰；加甘草调和诸药；诸药共治，以解病忧。二诊时，患儿咳嗽缓解，以有痰、鼻塞、纳差为主，告药已显效，咳嗽表现已得缓解，但痰饮症状相较而突出，应以健脾理气，利枢温痰，方中橘红、半夏健脾理气，宽中化痰；桔梗宣肺祛痰，载药上行；夏枯草下通肝器，助气以上下顺接；前胡、白前两者相须，搜顽痰、化伏痰；沙参、茯苓健脾化痰，以绝痰源；炙甘草调和诸药；因患儿兼有鼻塞，故给予蔓荆子、细辛，以宣通鼻窍。三诊时，患儿咳嗽较前减轻，痰饮、鼻塞症状好转，可见前方效果可嘉，考虑患儿病久，行培土生金之法生脾气，复肺气，夯实肺脾，故于前方去细辛、蔓荆子、夏枯草，加白术、山药健养脾胃。四诊时，患儿无咳，无痰，治以固本防标，补肾化气，改善体质，以防反复。

5 小结

小儿CVA是儿科常见呼吸道疾病，因患儿先天禀赋不足和/或后天失养，常年累病，脏腑气机失和，津液本随气机而动，失和则水液停聚，易生伏痰，因肺为贮痰之器，其存伏痰于肺，以伏痰为夙根，每因外邪、情志又或饮食等而致脏腑气机不顺，上责于肺，触及伏痰，故而发病。孙教授认为小儿CVA虽责之痰饮内伏，但索其病本，脏腑气机失和乃其关键之因。孙教授继承发扬国医大师王烈教授治疗小儿CVA之思想，结合自身临证实践经验，认为伏痰随病气而生，治疗应随治气而灭，提出从“治痰先治气”分“咳、痰、根”三期论治CVA，三期分别着重治疗肺、脾、肾三脏之气机，以达痰随气消之果，临床效果显著，明显缓解患儿的病情症状，缩短疾病病程，为诊疗小儿CVA开拓新思路，值得临床学习推广。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹长春中医药大学中医学院； ²长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心
【分类号】	R272.6
【基金】	国家自然科学基金面上项目(82371522) 吉林省科技发展计划项目(20200603008SF) 中华中医药学会联合攻关项目(2023DEPLHGG-07) 中国中医科学院科技创新工程项目(CI2022E001XB)

孙丽平教授基于“治痰先治气”治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验

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