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溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）的主要临床表现为腹痛、腹泻和脓血便，严重影响UC患者的生活质量，并增加焦虑、抑郁情绪的产生[1]。UC的发病机制涉及肠道微生物群失调、药物因素、肠屏障功能受损及异常免疫反应等方面[2]。西医治疗UC的手段以药物、营养支持、手术干预为主，可产生不同程度的不良反应如恶心、腹痛等，治疗效果因人而异[3]。古今医者通过整体观念和辨证论治结合，合理运用中医药，可有效改善UC患者临床症状、生活质量及降低UC复发率。

玄府与络脉是人体的一种微观结构，是气血津液与精微物质运输和代谢的基础路径。玄府是人体内各组织互通门户，调控周身气机；《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络。”络脉纵横交错，将气液精微物质运输至四肢百骸及五脏六腑。玄府与络脉在功能上相辅相成，共同参与肠腑传导化物、维持肠腑“通降”为主的正常生理状态。本文基于“玄府-气液-络脉”理论，提出“玄府郁闭，气液失和，脉络瘀损”是UC发作的核心病机，以“调玄和络”为治则指导UC的治疗。

1 “玄府-气液-络脉”理论内涵

《黄帝内经》首次提出“玄府”概念：“所谓玄府者，汗空也。”最初是指汗孔这一人体与外界沟通的门户[4]。玄府主要调控营卫气机，后代医家刘完素拓展其内涵后提出：玄府者，玄微府也，无物不有，人之脏腑……尽皆有之，是气升降出入之门户道路[5]。说明玄府广布于人体各个脏腑组织，具有分布广泛、适时开阖、微观通利的特点，是气液运行的重要路径之一，与现代临床人体微观循环结构、水蛋白通道等微观生物分子结构相似[6]。肠中亦有玄府，肠腑泌别清浊，传导糟粕，清纯水谷精微通过肠道玄府由络脉内输脏腑，外达肌肤以濡养机体，维持生命活动正常运行。玄府是气液流通之所，玄府通利，则气液运行疏畅，气血津液濡养机体功能正常。“在内之膜如在外之肤”提示肠腑黏膜如同外表肌肤[7]。卫气行于玄府络脉之中，玄府开阖有度，抵御外邪，玄府开阖失常，卫气疏泄不固，肠腑泌别清浊、渗泄气液等功能失常易致UC发生。

络脉首载于《灵枢·脉度》：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”络脉纵横交错，沟通脏腑，具有行气、行血、行津的作用。玄府开阖有常是络脉中精微物质有序运输的前提，而络脉渗灌气液精血又可滋养玄府以维持玄府的正常开阖[8]。叶天士曾言：“初病在经，久病入络，以经主气，络主血。”病邪通过经络入络入血致气血运行失常。中医学认为，玄府、络脉皆为维持气液运行的微观结构，两者关系密切，但结构上又有所不同。玄府开阖为“门户”，络脉则为“通道”。肠腑血络交通繁杂，若络脉瘀滞、堵塞，气液不达肠腑，或因局部气液积聚、气血淤积，肠腑渗泄失常可致泄痢发生。

气液首见于《黄帝内经太素》[9]。气主要指维持生命活动的精微物质，如营气、卫气、脏腑经络之气及其功能活动之气机，具有温煦、推动、防御、固摄等作用；液主要指津液，是人体一切正常水液的总称，具有滋润、濡养、化生血液的作用；气液对应人体之阴阳，是构成人体的基本物质，气液输布通利以维持人体正常生命活动的进行。玄府开阖有度是保证气液运行的前提，气液流通濡养肠腑，调控肠道正常疏泄，玄府与络脉共同参与气液疏通、调控元气输布，促使气液生成与运行；同时，气液不断滋养玄府、络脉，维持两者的正常生理功能，其功能相辅相成。

2 “玄府郁闭，气液失和，脉络阻滞”核心病机观

中医学并无明确的病名与UC对应，古今医者根据其临床症状将其归属于“久痢”“便血”“肠澼”等范畴。UC病因病机错杂，素体脾虚是基础，多因外邪浸淫、饮食不节、情志失调等诱而发病，病位在肠，涉及脾、肝、肾等脏，与脾密切相关[10]。脾气亏耗、湿热毒蕴、痰瘀互结贯穿该病发生和发展全过程。玄府失阖，气液运行之门户开阖不利致气机升降失常；络脉不利，津液不循常导致气液代谢异常，玄府郁闭、气液失和与脉络阻滞三者互为因果[11]。

2.1 脾肾亏耗，玄府不固，络脉虚萎

人体正气充沛可抵御外邪，饮食劳倦易伤脾，脾气耗损为肇始之根。刘完素《素问玄机原病式》将“气液运行之孔窍”称“玄微府”。此细微孔窍遍布肠络，主司气液之宣通、浊邪之排泄。脾阳亏虚，卫外不固，玄府开阖失司；脾胃为气血化生之源，脾虚日久，气血生化匮乏，肠络失于渗灌，如《灵枢·本脏》言：“血和则经脉流行，营复阴阳。”血液和谐、气血顺畅则阴阳平衡，气血亏虚则络道失荣，萎弛不充。此外，肾中精气依赖于后天之精的滋养，脾肾互资，精归肠腑。脾肾之精化卫气，可司玄府开阖，卫气根于肾阳，肾精充足则卫阳布达，温煦肠玄府，使其开阖有度，排泄浊毒无碍。脾肾之气亏虚，则玄府失煦失养，风邪乘虚而入，风性轻扬开泄，客于肠之玄府、络脉，使肠道玄府开而不阖，固摄失司，水谷精微从肠腑涌出，引起肠腑之络脉病变[12]；脾肾之精经三焦水道渗入肠之玄府络脉，脾肾精亏损及玄府、络脉的结构和功能，玄府失于滑利而不固，络脉渗灌不足而虚萎，终致溃疡、脓血、泄泻缠绵难愈。

2.2 湿热毒蕴，玄府闭郁，络脉溃败

《难经·五十七难》云：“小肠泄者，少腹痛，溲而便脓血。”揭示湿热毒邪壅遏肠腑，致肠腑发为腐肉成脓之象。平素饮食不节，恣食肥甘厚味，或外感暑湿，致脾失运化，湿浊内生，湿性重浊黏滞，湿邪入络阻滞气机，湿停玄府致玄府失和，不司开阖；湿浊郁久而化热，湿、热相互搏结，蕴而成毒，湿热毒邪胶着肠络，损伤肠之玄府与络脉，致玄府开阖失司、气液输布不得，淤积肠络致腹痛、便下脓血、里急后重，恰如《诸病源候论》述：“邪毒搏于血气，血败为脓。”[13]玄府乃气出入升降之门户，络脉为气血津液输布之径路，玄府郁闭失阖、络道受阻致气液不得输布宣通，玄府闭则三焦气化受阻，亦使津停成湿，热蒸湿浊，亦增毒势，以成“湿热愈盛，玄府愈闭，络脉愈损，气液不通”之恶性循环。湿热毒蕴，玄府闭郁，络脉溃败为UC标实之核心，故治疗应以启玄泄毒，清络敛溃为要，气液运行得畅，毒去络安，即古今医家所循“调气则后重自除，行血则便脓自愈”之法。

2.3 痰瘀互结，玄府壅塞，络脉阻滞

UC久痢不愈之机，根于痰瘀互结壅滞肠腑，玄府闭遏阻隔气液，络脉缠塞绝其渗灌。《诸病源候论》云：“冷热不调，饮食不节，变乱肠胃。”湿郁化热，炼津为痰，此痰浊流注肠间，黏滞不去，故见便下白冻胶黏。《血证论》曰：“离经之血便是瘀。”血溢脉外，积瘀成巢，瘀阻气机，痰瘀遂胶结玄微之窍，使气液不得宣通，玄府壅塞则三焦气化窒塞，致津停反助生痰浊瘀血，瘀久成癥则息肉丛生，玄府既塞，复阻络脉，气液灌渗受阻，肠腑传导失司，不能泌别清浊，最终致UC发生。痰瘀既可为病因，又作为肠腑病理产物，贯穿UC发作的全过程，痰瘀互结，阻滞肠之络脉，气液运行受阻，亦阻滞气机升降，瘀血阻滞，新血不生，日久耗伤气血，与临床常见症贫血、乏力相应，UC患者常存在血小板活化、凝血功能亢进、纤维蛋白原增高等血液高凝状态符合“瘀血”的特征[14]。王清任《医林改错》云：“腹肚作泻，久不愈者，必瘀血为本。”[15]痰瘀互结可进一步闭塞玄府，使其宣通失职，加重病情迁延难愈。

UC之迁延难愈，其病机非脾肾亏耗、湿热毒蕴、痰瘀互结三者孤立存在，实乃三者互为因果，交织演进，形成因虚致实、因实愈虚之恶性循环。该病始于脾肾亏耗之虚损基础，此为病之根。脾虚不运，则水谷精微不归正化，反凝为湿浊，内聚成痰；肾虚不暖，命门火衰，无力蒸化，湿浊弥漫，此“虚”为内生“毒、瘀”提供病理土壤。湿热毒蕴乘虚而入或从内而生，此为该病之标。湿热毒邪，易壅遏气机，熏灼肠络，直接腐蚀血肉、酿脓溃疡，进一步闭塞玄府，阻碍气血津液之正常输布与代谢。玄府作为气液流通之门户，一旦郁闭，则络中津血凝滞，由滞生瘀，由湿成痰，从而加剧痰瘀互结。至此，虚、毒、瘀三者构成病机三角。三者互结，深伏于肠络玄府之中，致局部微型癥瘕形成，肠络受损，黏膜糜烂、增生，此即络损之表现。病势日久，由络及经，由腑及脏，元气大伤，终致全身阴阳气血严重失衡，临床可见极度消瘦、倦怠乏力、焦虑抑郁等表现。

3 从“玄府-气液-络脉”论治UC

玄府之病，责于开阖失司；络脉之病，以虚滞为主，气液输布需循肠络，气液散精依赖肠道玄府开阖，“玄府-气液-络脉”轴失衡，终致肠腑疏泄不利发为该病。因此该病的核心在于调节玄府开阖，恢复络脉疏利，使气液输布得宜。玄府络脉功能正常，气液聚散有常，则邪祛病愈。

3.1 健脾益肾，养玄固精

下痢白多赤少，黏液脓血便，兼见脘腹胀满，夹不消化食物，或伴完谷不化，甚则滑脱不禁，舌淡苔白、边有齿痕，脉细等，为脾胃亏虚，水谷不化，肠络、玄府失于气血精微濡养，肠腑分清泌浊、传导失司所致玄府不固，络脉虚萎之证。脾虚中焦气化无力，玄府因虚而滞，阖之不及，肠络精微不固；脾虚气血化生无源，肠络失充，则血溢脉外见便下暗红血丝。治宜“补益脾肾，养玄固精”。方用芩连理中汤化裁，药物组成：人参、干姜、白术、肉豆蔻、醋五味子、吴茱萸、黄芩、黄芪、山药、当归、肉桂、补骨脂、海风藤、升麻、柴胡、炙甘草。方由理中汤、黄芩汤、四神汤加减化裁而来，干姜辛热，温中焦脾胃、助阳祛寒，人参益气健脾，白术健脾燥湿，炙甘草益气和中，四药合用温补下焦玄府，肉豆蔻温中涩肠，吴茱萸散寒燥湿，五味子收敛固涩，三者合用健脾温肾，为脾肾阳虚五更泄之常用药，黄芪为“补气之长”，可祛毒生肌，治UC溃疡难腐之效奇佳[16]；当归调气和血，滋养玄府络脉，黄芩通利湿热，防干姜辛温之力太过，山药健脾宽中下气，增人参、白术健脾之效，使脾健则气血化生有源，滋养虚萎之络脉；肾之精亦需后天水谷之精的滋养，脾胃不足，脾虚无以濡肾，《临证指南医案》[17]载：“大凡络虚，通补最宜。”故加肉桂、补骨脂温补肾阳，助气化而固精，玄府络脉得气化而开阖适度，气液代谢有径可循；海风藤祛风除湿，升麻、柴胡升举清阳，共祛肠玄府之风淫之邪，全方共奏健脾益肾、祛风养玄固精之效。《诸病源候论》云：“肾为胃关，开窍于二阴，未有久痢而不损肾者，故治痢不知补肾，非其治也。”强调健脾同时应注重补肾益精，脾肾双补，则气血精微化生充足，如此肠之玄府得以濡养，络脉渗灌有权，顽疾可愈。

3.2 泄毒启玄，清络敛溃

便下黏液脓血，赤白相兼，伴腹痛明显，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数等症状，为肠腑传导功能失常，脂膜血络受伤而成的玄府失阖、络脉溃败之证。内外湿热交蒸之时，饮食内伤则易酿生湿热，湿热毒邪直趋中道蕴结肠腑[18]；湿热邪毒与气血搏结致玄府开阖失司，络脉受损。以“通玄和络”为基本治则，治宜清热解毒化湿，清络启玄。方选清肠化湿方，药物组成：芍药、黄连、黄芩、大黄、当归、木香、槟榔、防风、羌活、官桂、炙甘草、地榆、马齿苋、石榴皮、赤石脂。该方由芍药汤合真人养脏汤化裁而来，现代药理学研究显示，芍药汤可有效降低促炎性细胞因子水平，调节免疫反应，从而抑制肠道炎症[19]。方取苦寒之黄芩、黄连清热燥湿，泻火解毒之功以清泄玄府之湿热；大黄助黄芩、黄连泻热燥湿，并取其通下之用，导湿热毒邪从大便而去，为“通因通用”之法；芍药入肝经，柔肝理脾、缓急止痛，亦防苦寒药燥伤肠络；“行血便脓自愈”，故以当归行血亦和血；黄芩、黄连、当归、芍药四药合用，清热、行血、调气以调畅怫郁之玄府，宣清瘀滞之肠络；木香芳香走窜，与槟榔合用行气导滞，推动气机运行，使郁热得解、清络畅玄；官桂入方可制黄芩、黄连苦寒，亦可协当归、芍药行血和营；湿热邪毒炽盛，最易灼伤肠络，地榆、马齿苋为临床常用凉血之品。地榆性微寒，归肝、大肠经，具有解毒敛疮、凉血止血的功效，可清肠道湿热毒邪，马齿苋清热止痢，两者配伍为用，可增强清热解毒之功，石榴皮-赤石脂是治疗下痢赤白泻常用经验药对，石榴皮、赤石脂同归大肠经，两者相须为用可敛疮止泻、止血生肌，佐风药防风、羌活，其性轻扬，能宣畅气机，开郁闭之玄府，宣清溃败之肠络，仿李东垣升阳除湿之法与黄连相配，清解湿热，避免“闭门留寇”[20]。全方旨在清热化湿解毒，使络脉清宣、玄府开阖有度，肠腑渗泄得宜，下痢自止。

3.3 化痰消瘀，通络开玄

临床多见腹痛、脓血便，舌暗紫、皮肤瘀斑，镜下见黏膜糜烂、充血水肿、溃疡或出血，脉细涩，病情难愈者，为痰瘀互结，玄府壅塞，络脉阻滞之证。基于“调玄和络”之法，当祛除久羁肠腑之痰瘀胶结，疏浚闭塞之玄府络脉，以复肠腑气化之机。治宜化痰消瘀、通络开玄，方用二陈汤合薛生白仿三甲散化裁，药物组成：醋土鳖虫、醋鳖甲、地龙、僵蚕、黄芪、柴胡、陈皮、半夏、茯苓、何首乌藤、丹参、川芎、半枝莲、藤梨根、甘草。原方三甲为鳖甲、龟甲、穿山甲，龟甲滋腻，替以土鳖虫；并以地龙、僵蚕替穿山甲。陈皮、半夏健脾燥湿，茯苓健脾渗湿，以二陈方祛肠腑之痰湿，疏理玄府络脉之气机；玄府“贵通忌滞”，土鳖虫破血逐瘀，化癥消积，地龙、僵蚕活血通经，祛瘀开痹，鳖甲咸能软坚，以虫类药活血化瘀，配伍风药柴胡，引清气上行，开壅塞之玄府、通瘀滞之络脉，迫邪外出；丹参、川芎养血活血等，令消中有补，补而不滞，《本草便读》[21]言：“凡藤类之属，皆可通经入络。”故以何首乌藤透络达邪，攻逐肠腑胶结之痰瘀浊邪，引其他药入络，增强通络开玄之功[22]；黄芪大补元气，茯苓健脾渗湿，两者合用可增强黄芪益气之功，使肠腑气机通畅，玄府开阖有度；UC病程后期，痰瘀久郁亦可化毒损伤肠络，故酌加半枝莲、藤梨根解毒散结之药，以通调玄络，全方共奏活血行气、化痰除瘀、通络开玄之功，痰瘀并治，使痰消瘀祛，则肠腑痈疡自愈，痼疾可除。

4 现代临床治疗UC经验

《医林改错》[23]云：“不知总提上有瘀血……故清晨泻三、五次。”病邪入络，结聚于肠腑，小肠泌别清浊能力下降，瘀血形成，肠道门户闭塞。王清任治瘀名方血府逐瘀汤以柴胡、桔梗行气开玄、当归充养玄府，玄府开通，则气液畅行，病乃去。王明杰教授论治UC常用风药通玄，如麻黄、羌活、细辛等以其发散宣透作用，透达脏腑经络和玄府窍道，开肠道玄府之郁闭，气血津液得以输布，祛肠腑湿热瘀毒之邪[24]。韩捷教授基于玄府理论提出UC治疗的新理论，认为肠道玄府的开阖与五脏生理相关，并以开通玄府、理肠之性作为论治UC的根本[25]；针对脾肾亏虚型UC，教授善用山前四神丸加减方以健脾补肾，固玄止痢，以山药、肉豆蔻健脾温肾固玄，丁香行气开玄，黄芪补气通玄，总以“开通玄府”为治则。现代医学提出逐瘀类方药治疗UC效果奇佳。张书信教授认为治疗UC应结合补虚、清热、利湿、活血、祛风开玄诸法治疗[26]；如白术健脾益气以补虚开玄，黄连苦寒以燥湿开玄，茯苓、薏苡仁可利湿开玄，水蛭、鳖甲等活血开玄等，强调临床治疗UC应根据其病机辨证择用开玄之法。

5 小结

玄府、络脉作为人体微观组织结构，为气液运行提供道路，两者共同调节人体气血津液的运行及输布，玄府通达、络脉畅行则百病不生，玄府郁闭、络脉阻滞则病丛生。综上所述，笔者提出玄府郁闭、气液失和、脉络阻滞是UC的核心病机，治疗上当健脾益肾、泄毒启玄、化痰消瘀以达调玄和络的目的，为UC的临床诊疗提供更多思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹湖北中医药大学第一临床学院； ²湖北中医药大学附属新华医院消化内科一病区
【分类号】	R259
【基金】	国家自然科学基金资助项目(82405149)

基于“玄府-气液-络脉”理论论治溃疡性结肠炎

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