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络病，即发生于络脉的病变，是指由于外邪侵袭、情志不畅或脏腑功能失调等各种致病因素引起的络脉中气血津液运行障碍的病症[1]。络病理论经过历代医家坚持不懈地讨论与挖掘，逐渐深化发展，在许多复杂难愈性病症的治疗上发挥出卓越的临床效果。藤类药是指藤蔓类中药，多可通络逐邪，并引导药物直达病所，在痹证、痿证等疾病治疗中发挥重要作用。近年来，藤类药被拓展应用于心脑血管疾病、肺系疾病、肾脏疾病、代谢性疾病及肿瘤等领域，并在痛经、带下病、癥瘕、不孕等妇科疾病的诊治中日益彰显其优势。本文以络病理论为基础，探讨藤类药在妇科疾病治疗中的应用，提供从络论治妇科疾病的思路与方法。

1 络病理论的起源与发展

“络”的概念首见于《黄帝内经》，书中介绍经络系统的基本组成及循行规律，首次提出“经络”“络脉”“络病”等概念。《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络。”即络脉为经脉的分支，有横行联络的作用。且对络脉沟通表里、渗灌气血、贯通营卫等生理功能进行阐述，初步论述络病的病因病机，为络病理论奠定基础。张仲景《伤寒杂病论》是开辟络病证治的先河，从络病学角度对一些疾病的病因病机、临床表现及治法方药进行阐述。治疗上，张仲景提出辛温通络、化痰通络、活血通络等方法，创制旋覆花汤、大黄䗪虫丸、鳖甲煎丸、下瘀血汤、抵当汤等具有通络作用的方剂，并首创以虫类搜剔络瘀通络法，为络病的治疗奠定基础。后经历代医家的继承与发展，至明清时期达到高峰，尤以清代医家叶天士为代表。叶天士《临证指南医案》曰：“大凡经主气，络主血，久病血瘀”“初为气结在经，久则血伤入络。”提出“久病入络”“久痛入络”的理论，揭示疾病由气及血、由浅入深的发展规律，创辛味通络之法治疗络病，使“祛邪通络”“扶正通络”等治则成为诸多疾病治疗的关键[2]。

近现代医家对络病理论不断地探索与创新，进一步丰富络病诊治的思路与方法。吴以岭院士对络病理论进行全面系统的研究，深刻探析络脉的运行分布与生理功能、络病的病因病机与治疗方法，提出“三维立体网络系统”的概念，总结出“络病辨证六要”与“络以通为用”的治疗原则，构建现代中医络病学科体系[3]。

2 络病理论与妇科疾病的联系

2.1 络脉与胞宫的关系

胞宫是女性化生月经与孕育胎儿的内生殖器官，相当于现代医学的子宫、输卵管与卵巢。胞宫有胞脉、胞络之属。《素问·评热病论》曰：“胞脉者，属心而络于胞中。”心主血脉，推动血液在脉管中运行，通过胞脉将气血渗灌至胞宫。从解剖学与功能上来看，胞脉相当于现代医学的子宫动脉、子宫内膜血管等结构。胞络为广泛分布于胞宫表里且相互贯通的络脉，《素问·奇病论》曰：“胞络者系于肾。”肾中精血可通过胞络输注于胞宫，其解剖学与生理功能相当于现代医学的子宫毛细血管、神经、韧带等结构[4]。胞脉与胞络作为附于胞宫并联属心肾的脉络，发挥为子宫输送营养的作用。

2.2 络病与妇科疾病的关系

络脉分支众多而细窄迂曲，络中气行缓慢，加之妇女平素易忧思。《丹溪心法·六郁》言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”女子以肝为先天，若长期情志不舒则影响肝的疏泄功能，肝气不舒，可致络脉郁滞[5]。络脉中的气、血、津液运行不畅，则可能出现经行不畅、经涩不行，渐至月经后期、闭经、痛经、经行乳胀、癥瘕、不孕症等。

络病具有“易滞易瘀”的特点。《灵枢·百病始生》云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”若络气郁滞日久，则络脉中所行的血液、津液易结为瘀血、痰浊，凝聚络中而阻滞络脉，或结聚成形而为癥积，瘀血、痰浊又可进一步影响络脉中气的升降出入运动，从而加重络气郁滞，形成恶性循环。痰浊阻络可致胞脉不通或闭塞，可能出现闭经、不孕、带下病、子肿、子满、产后身痛等；瘀血阻络则可能出现痛经、闭经、癥瘕、不孕症、异位妊娠、胎死不下、产后腹痛等。

《临证指南医案》曰：“初为气结在经，久则血伤入络。”若病程日久，正气耗伤，则久病入络，络脉受损；女性以血为本，以气为用，经孕产乳皆需消耗气血，《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”气血亏虚则络脉失养。胞络灌注不足，络胞无力，则胞宫失养，失于固摄，可能出现月经量少、闭经、崩漏、痛经、胎漏、滑胎、不孕等病。

3 藤类药在妇科疾病治疗中的应用

以藤类药通络源自中医学“取象比类”的用药思维。《本草便读》云：“凡藤蔓之属，皆可通经入络，盖藤者缠绕蔓延，犹如网络，纵横交错，无所不至。”藤类蔓延缠绕，纵横交错，形如网络，内通外达，恰似脉络贯通人体；长露于野而无遮无挡，久经风寒暑湿等邪气考验，故善于开通因风、寒、痰、湿、瘀等阻滞经络而导致郁滞不通[6]。应用藤类药一方面发挥其通络之性，驱除络脉病邪；另一方面利用其走行通利的特点，可作为引经报使药引诸药以达病所。藤类药因其性味归经不同而具有不同特性，临床上针对疾病的不同病机辨证用药。

3.1 活血化瘀，通络止痛

《陈素庵妇科补解·调经门》曰：“妇人月水不通，属瘀血凝滞者，十之七八。”部分妇科疾病如痛经、不孕、癥瘕等，大多具有病程较长、缠绵难愈的特点，与王清任提出的“久病入络为瘀”特点相符。《素问·调经论》云：“病在脉，调之血；病在血，调之络。”茎藤之属质地重厚，无处不及，可深入病处，善驱逐部位较深的络道经隧间瘀血，使血络通畅而脉行流利，胞宫得养，则诸病自愈。常用藤类药如鸡血藤、红藤等。

鸡血藤，具有活血补血、调经止痛、舒筋活络的功效。《饮片新参》载其：“去瘀血，生新血，流利经脉。”《本草纲目拾遗》载其：“大补气血，与老人妇女更为得益。”鸡血藤性质和缓，既可活血，又可补血，补中有行，攻不伤正，为妇科调经要药，治疗范围较广。现代药理研究显示，鸡血藤具有抗贫血、抗血小板聚集、促进造血、抗氧化等作用[7-9]。国医大师班秀文在治疗崩漏时，认为尽管病性有寒热虚实之别，但离经之血多留瘀，只有瘀祛肾才能封藏，冲任才能修复，故治疗时善用鸡血藤，并配伍三七、丹参、益母草等以活血祛瘀[10]。国医大师肖承悰在治疗反复胚胎种植失败患者时，立“补肾气，通胞脉”为治法，其经验方二补助育汤中以鸡血藤活血通络，与丹参、郁金配伍共助胞脉疏通，诸药合用可显著改善患者症状与子宫内膜血流灌注，提高子宫内膜容受性，并最终改善妊娠结局[11]。

红藤，具有清热解毒、活血、祛风止痛的功效，善散肠中瘀滞，是治疗肠痈的要药。在妇科疾病的治疗中主要发挥清热和活血的功效，多用于经闭、痛经、带下病、盆腔炎性疾病、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、不孕症、输卵管积水等疾病的治疗，属瘀热互结者尤宜。现代药理研究显示，红藤具有抗炎镇痛、抗菌、抗肿瘤等作用[12-15]。戴德英认为，子宫内膜异位症病机属“瘀热内结”者，常见症状既有经行腹痛，又常有热象体征，治疗时与肠痈常有异曲同工之妙，以红藤方使瘀祛热清而痛解，异病同治，效果显著[16]。除口服给药外，红藤还多用于灌肠给药。朱其舟等[17]以红藤灌肠方联合CT引导下介入治疗妇科恶性肿瘤患者术后盆腔淋巴囊肿，治疗后患者腹痛腹胀等症状减轻，囊肿完全消退时间较对照组明显缩短。

3.2 清热解毒，蠲浊通络

阴道炎、宫颈炎、盆腔炎（包括子宫内膜炎、输卵管炎）等炎症类疾病多与湿热毒邪积聚并损伤胞宫、胞脉、胞络有关。湿热毒邪的来源可分为外感和内生：外感者通常发生在女性经期前后、产后或术后护理不当，不注意卫生，邪毒或湿热侵袭所致；内生者则因脏腑功能失调，如房事过度损伤肝肾之阴，灼烁津液，或饮食失调、过度劳累损伤脾胃，导致脾失健运，湿浊内生，郁而化热，湿热日久不愈可为湿毒、热毒等。治疗时多使用具有清热解毒或清热凉血、利湿通络作用的藤类药，如忍冬藤、络石藤等。

忍冬藤，具有清热解毒、疏风、通络止痛的功效。《本草纲目》载：“治一切风湿气及诸肿毒，痈疽疥癣，杨梅恶疮，散热解毒。”忍冬藤与金银花为同一植物的不同部位，其中无机元素与花蕾相似，部分金属元素及总黄酮含量甚至超过花蕾中的含量，提示其具有显著的清热解毒功效[18]。马大正喜用仙方活命饮治疗盆腔炎性疾病，若患者湿热瘀阻较重，则常将方中的金银花易为忍冬藤，并常与红藤、败酱草、蒲公英配伍，以清热解毒，通络止痛；治疗妊娠湿热腹泻时，采用忍冬藤与黄芩、黄连配伍，效果立竿见影[19]。裘笑梅善用三黄忍冬藤汤治疗血热所致的妇科血证，如月经过多、崩漏、经行吐衄、经前便血及恶露不绝等，方中以忍冬藤配伍清热凉血药，使阳热得泄，血不受迫而不妄行[20]。

络石藤，具有祛风通络、凉血止痛、解毒消肿的功效。《要药分剂》云：“络石之功，专于舒筋活络，凡病人筋脉拘挛，不易伸屈者，服之无不获效。”忍冬藤偏于卫、气分，络石藤则偏于气、营、血分，多用于风湿热痹、筋脉拘挛、腰膝酸痛、痈肿疮毒等。韩美仙[21]在治疗慢性盆腔炎时，喜用络石藤以通络止痛，并联用忍冬藤、红藤、伸筋草等，多藤合用并根据寒热证候灵活运用加减各偏性藤药，取得较好的临床效果。刘敏等[22]在治疗产后身痛时，在黄芪桂枝五物汤基础上加络石藤、海风藤以祛风胜湿，通经活络，并配合隔姜温针灸与穴位贴敷，患者周身关节酸痛可明显减轻。

3.3 行气祛湿，通经活络

湿性重浊、黏滞，湿邪致病多有病程缠绵、经久难愈、易于转化等特点。湿聚为痰，下注于胞宫、胞脉、胞络，可致月经后期、闭经、不孕、带下病、癥瘕、子肿、子满、产后身痛等。治宜行气化湿、利水渗湿、健脾利湿、温阳化湿等法，并根据是否有寒、热、毒等合邪，析其源以调治。常用藤类药如天仙藤。

天仙藤，具有理气、祛湿、活血止痛的功效，《本草正义》谓其可“宣通经隧，导达郁滞”。天仙藤散为治疗妊娠水肿的名方，《妇人大全良方》载：“妊娠自三月成胎之后，两足自脚面渐肿腿膝以来，行步艰辛，以至喘闷，饮食不美，似水气状。至于脚指间有黄水出者，谓之子气，直至分娩方消。”女子妊娠中晚期，胎体渐长，气机升降不利，气滞湿停，浊阴溢于肌肤则发为妊娠水肿。该方以天仙藤行气祛湿，并配伍疏肝、宣肺、健脾药，使上、中、下三焦气顺水调，从而消肿。现代医家将其加减后用于治疗经行水肿、卵巢囊肿等疾病，效果亦佳[23-24]。《本草汇言》云：“天仙藤流气活血，治一切诸痛之药也。”故马大正善用其治疗气机阻滞所致的妇人腹部胀痛症，并常配伍木香、槟榔、枳壳；还应用治疗以气滞为主要病机的癥瘕疼痛，并常配伍赤小豆、大腹皮、枳壳[19]。天仙藤属马兜铃科植物，有小毒，但国医大师周仲英认为，正确且安全地使用可达趋利避害之目的，连续服药不超过1个月为宜，若出现肾功能不全、恶心、少尿等不良反应则需立即停用[25]。

3.4 补虚通络，通补结合

《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”部分妇科疾病常具有本虚标实的特点，络脉中气血亏虚，胞络失荣，则胞宫失于濡养。《临证指南医案》提出“大凡络虚，通补最宜”的络病治则，部分藤类药可直达络脉，补益气血时又可通达络脉，通补结合，使补而不滞。常用藤类药除前文所述兼具活血与补血功效的鸡血藤，还有首乌藤、石楠藤等。

首乌藤，具有养血安神、祛风通络的功效。《饮片新参》谓其：“养肝肾，止虚汗，安神催眠。”常与酸枣仁、远志、合欢皮、珍珠母等配伍用于安神助眠，尤多用于女性经前期综合征、围绝经期综合征、脏躁等疾病的治疗中。现代医家将其用于妊娠期胎动不安伴夜不能寐、心烦等，安全性与有效性均得到验证[26]。其补肝肾之效虽不及何首乌，但其通络之效可使其补而不滞、补中有通，常与桑寄生、杜仲、牛膝等配伍用于治疗腰痛和关节疼痛，或水煎外洗用于肝肾阴虚型外阴瘙痒症。《本草再新》谓其：“补中气，行经络，通血脉，治劳伤。”故马大正善以其行经络、通血脉之效治疗妊娠小腿转筋和妊娠身痛多汗等[19]。

石楠藤，具有祛风湿、活血止痛、强腰膝、补肾壮阳、止咳平喘的功效。《本草纲目》称其为“治风痹肾弱要药”。《开宝本草》谓其：“主风血，补衰老，起阳，强腰脚，除痹，变白，逐冷气。”石楠藤通补兼施，刚柔并济，尤宜于风湿日久而兼有肾虚血瘀或寒凝血瘀型腰酸、腰痛、脚弱者。其入肝、脾、小肠经，可暖肝益脾，疏通气血，加之其补肾壮阳的功效，故可用于男性阳痿、女性不孕（输卵管阻塞等）、盆腔炎、产后身痛等疾病的治疗[27]。

4 小结

络病理论作为中医理论的重要组成部分，在妇科疾病诊疗中的作用逐渐凸显。分布于胞宫的络脉为其输送营养，从而维持女性经带胎产等生理活动的正常运行。当络气郁滞，或痰浊、瘀血阻滞络脉，或络脉失养时，则发为络病，继而影响胞宫的正常生理功能。治疗时，在藤类药通络作用的基础上，结合其不同性味归经，又分别具有活血化瘀通络、清热解毒通络、行气祛湿通络、补虚通络等功效侧重，因此广泛应用于痛经、闭经、血证、癥瘕、不孕、阴道炎、盆腔炎、产后病等妇科疾病的治疗中。但目前关于藤类药治疗妇科疾病的机制研究比较缺乏，仍有较大的探索空间。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹上海交通大学医学院附属第九人民医院中医科； ²北京中医药大学东直门医院妇科
【分类号】	R271
【基金】	国家自然科学基金青年科学基金项目(82305285) 上海市卫生健康委员会中医药科研项目(2022QN024)

基于络病理论探讨藤类药在妇科疾病治疗中的应用

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