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慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由心肌结构功能异常导致心室射血或充盈障碍，引发肺/体循环瘀血的危重疾病。受人口老龄化、肥胖、吸烟等因素影响，其患病率及病死率持续上升，发病与心肌损伤密切相关[1]。现代医学虽能延缓心肌重构、降低病死率，但仍存在西药不良反应及耐受局限[2]。中医药在防治慢性复杂性疾病方面具有多靶点优势，其独特的辨证体系能在“病”“证”变化中抓住要点，运用复方及外治法可改善患者症状，提高生活质量[3]。中医将CHF归为“心水”“心悸”“怔忡”“水肿”范畴，认为其病机为本虚标实，以阳气虚衰为本，血瘀、水饮、痰浊为标，共同左右疾病进展。

周亚滨教授为国家中医药管理局心病学重点学科及心血管重点专科带头人，师从国医大师张琪教授，潜心心血管病防治研究多年。周教授临证辨证论治CHF经验丰富，提倡以病机为核心的辨证体系，认为CHF诸症虽繁，但关键病机在于阳气衰弱，气化失司，致痰浊、血瘀、水饮结聚胸中，引发呼吸困难、活动受限、水肿等症，故临证尤重顾护脏腑阳气。秉承《景岳全书》中“阳来则生，阳去则死”之宗旨，从“扶阳抑阴”论治CHF是周教授的特色经验[4]。现简析如下，以飨同道。

1 “阴阳为纲，阳主阴从”对“扶阳抑阴”之溯源释义

“扶阳”理论源于清末名医郑钦安（著名伤寒家），深植于《周易》《黄帝内经》《伤寒论》。其义有二：①补养阳气，适应于失治、误治致阳气损伤之证；②调理气机，适用于阴邪阻滞致阳气郁滞之证[5]。若心阳充盛，则化气行血正常；若心阳不充，则血虚行迟，成瘀致病。《医理真传》[6]云：“阳气流通，阴气无滞。”强调以阳气为主导的“阳主阴从观”，即阳气宣通，则阴霾消散，周身不病，深刻体现出中医理论重视阳气的思想观念，并被后世医家倡导[7]。《黄帝内经》云：“阴阳之要，阳密乃固。”进一步印证阳气固密为阴阳平衡之关键。

2 “阳化气，阴成形”探讨“扶阳抑阴”理论内涵

《素问》言：“阳化万物之气，而吾人之气由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形由阴成之。”可见阴阳为“天地之道”，两者互根互用为万物运行之根本规律。阳主动、主升散；阴主静、主凝降，“阳化气”依赖阴精的资助，化水谷为气以激发正常的生理活动；“阴成形”依赖阳气运化，纳清气、水谷精微为质以濡养周身[8]。阳气乃脏腑运转的内在动力，若阳气充足则气化有力，可推动精微化气、代谢废浊。若“阳化气”失常，精微失于温煦与推动，则凝滞为痰湿瘀浊等“阴实”之邪，即“阳化气不足，阴成形太过”。周教授据此提出CHF基本病机属本虚标实，以心气不足为本，心肌鼓动乏力，致血瘀滞脉，周身失养；兼以阳气失煦、气化失职，虚寒内生，津液不布，停积为饮。两者互结络脉，标实内积，共阻气血，以致病情进入恶性循环。故周教授基于“阳化气，阴成形”理论，确立“扶阳抑阴”为CHF治疗之法。

3 基于“扶阳抑阴”对CHF病因病机的认识

西晋王叔和《脉经》首提“心力衰竭”并述其脉象，反映中医学早期对该病的认识。CHF属“心水”“心悸”“怔忡”“水肿”范畴，其病机为七情内伤、正气亏虚、饮食不节、痰瘀互结等相博而成[9]。从气血阴阳的角度出发，可分为气虚、血瘀、气阴两虚、阳虚水泛等。《金匮要略》言：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”其症与现代CHF的特征相符[10]。周教授立足于“阳化气，阴成形”理论，提出其核心病机属阳虚阴实，阳虚化气不及为病变关键，阴成形太盛为必然环节，两者相互作用，又相互转化。故临证时以“扶阳抑阴”为则，调节阴阳失衡，使阳升不亢，阴凝不滞，从而使患者恢复到阴平阳秘的状态。

3.1 “阳化气”不及为发病之因

阳气乃立命之本，能化人体精微为气以推动生理功能。心属阳中之阳，主血脉赖于心气的推动和调控，心气充沛则脉动有力，血液得以溜注周身。肺主气司呼吸，通过调节气机，以辅助心脏运行血液。周教授指出，“阳化气不足”非仅为脏腑功能衰退之征，实系CHF发病的内在关键，若气虚推动乏力，阳虚温煦失司，致气血津液化生输布失常，则血滞成瘀，血不利则为水，病理产物渐积，互结停聚于肺，与左心衰竭致肺瘀血/肺水肿相似；“瘀”“水”停于胃肠、肝脾及四肢，则对应右心衰竭引发的胃肠瘀血、四肢水肿和肝脾肿大[11]。周教授强调，此系“无形积为有形”之变，以阳虚气化不足为始因，病传由上焦心阳亏虚渐及中焦脾阳，致心脾阳虚，终及下焦命门火衰。临床多见为短气、倦怠乏力、腹痛便秘、四肢水肿，脉沉无力等。若阳气亏虚卫外不固，外邪内侵耗阳，致阳愈衰而阴愈盛，则加剧血运失常，迁延难愈，该表现与现代医学心脏负荷过重、外周低灌注、心肌重构一致[12]。

3.2 “阴成形”太过系发病之果

阴性凝滞内敛，流缓而聚；阴精荣盛则成形有源，固摄有权，能凝气化精。“阴成形”太过乃疾病进展要因，阳气失司则阴液失制，致痰瘀水饮等浊阴壅阻血脉，碍于气化，致气血滞涩，组织功能衰减[13]。《灵枢》言：“积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。”周教授指出此“寒”乃“阴成形”太过之始因，贯穿整个CHF发展过程。早期，心肺代偿尚可，鲜见水饮停肺之喘促或水肿。中期，心肺功能渐衰，痰瘀加重，内停于肺或泛滥四肢，见呼吸困难或四肢水肿。若痰瘀水饮久置不祛，则进一步消耗心气，使气虚更甚；周教授依据“阳主动，阴主静”理论指出，痰瘀久踞耗伤心气，且阳气衰弱致阴邪充斥脏腑，患者多见精神萎靡、反应迟钝。后期，心肺功能恶化，痰瘀水饮上凌于心，以致出现喘憋难卧、周身水肿的表现。现代研究显示，痰浊与低密度脂蛋白、炎症细胞增多相似，可刺激血管致炎并损及气血流畅度，最终导致气滞血瘀之患[14]。瘀血则与脂质代谢紊乱、斑块形成相关，致血液高凝高黏状态，加剧心脏负荷[15]。

4 运用“扶阳抑阴”理论治疗CHF

《黄帝内经》云：“阳不胜其阴，则五藏气争，九窍不通。”周教授指出CHF病机属动态演变过程，析其病机特点为“气虚、血瘀、水停”，以气虚血瘀为核心。其病理本质系“阳化气不足”与“阴成形太过”交互为患，故治当兼顾标本，把握“扶阳”与“抑阴”的辨证统一，扶其渐衰之阳以抑已成之阴。周教授立足以“阳化气，阴成形”理论，以“扶阳化阴”为纲，融益气养阴、活血化瘀、温阳化饮、利水消肿诸法，调畅气机，通达心脉，使阳升阴化而阴霾自散。

4.1 补益心肺，活血利水

周教授指出，CHF早期阳虚未著，但心舒张功能减退，结构初变，症见心悸肢乏、气短浅促，该期病机主属心肺气虚或气化失常，治宜补益心肺，化饮畅脉，以截邪防进。依据五行学说，心主血脉，肺主宗气贯心脉，两者协同调控气血、维持代谢，皆赖阳气充沛。若阳气不足，心阳失煦则血脉凝滞，瘀阻心脉，以致心悸、胸痛；确宣有降，若肺阳不足则宣降失职，致呼吸无力，气喘难卧；同理，肺阳不足，肺失通调则水液泛溢，以致肢肿溲难。此证多见于左心衰竭，症见咳痰喘促、动则尤甚，肢肿心悸、卧难唇绀、舌质紫暗，舌络迂曲，脉沉滑等。周教授依据“法随证立，方从法出”，针对CHF气虚、水饮之病机，结合东北地域特点及临证经验，以《千金》生脉散与《金匮要略》葶苈大枣泻肺汤为基础自拟心力衰竭方。药物组成：黄芪30 g、党参15 g、麦冬12 g、五味子6 g、葶苈子10 g、大腹皮10 g、萹蓄15 g、瞿麦15 g、益母草30 g、防己10 g、茯苓15 g、猪苓12 g、桔梗10 g、升麻10 g。方中黄芪补益心肺元气，利水消肿，升举阳气；党参健脾补肺，益气补中；麦冬、五味子益气生津；葶苈子、大腹皮泻肺消痰利水；萹蓄、瞿麦利水通淋；益母草、防己利水消肿；茯苓、猪苓健脾除湿；升麻举陷之阳；桔梗载诸药之力上达于胸。周教授临证时常辨证化裁，瘀重者，加丹参、三七粉（冲服）以达活血不伤正之功；兼表证者，加麻黄、苍术以达解表行水之功；痰咳甚者，加杏仁、法半夏以化痰平喘；全方共奏补益心肺、活血利水的功效。现代药理研究显示，黄芪的有效成分具有抑制心肌肥厚、改善心功能和防止心脏扩张的作用[16]；药理研究显示，党参可不同程度地改善左心功能，对缺血性心肌再灌注伤具有明显的保护作用[17]。

4.2 健脾益气，活血利水

依据五行理论，心脾母子相依，脾胃健运则气血充盛，气机有序，心脉流畅。脾为后天之本主气血化生，脾气健则精微布养周身肌肉，故有“脾主肌肉”之说。有学者认为中医所指肌肉涵盖骨骼肌、平滑肌和心肌等，CHF之心肌重构可从“脾主肌肉”论治[18]。若脾阳受损，精微失运，肌肉痿弱，终致心肌失常，造成心力衰竭、心肌重构。周教授认同该观点，主张调整脾胃功能，调节肠道菌群，以增强心肌，改善血管，进而延缓CHF的发展[19]。《黄帝内经》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主水液代谢，脾土可克肾水，若土损水泛，停于中焦则脘腹肿满，滞于下焦则见肢体水肿、皮肿发亮。该证多见于右心衰竭，症见悸短乏力、纳呆呕胀、静脉怒张、下肢水肿、舌暗苔腻、脉沉弦或细涩。周教授常以四君子汤合五苓散辨证化裁，方中白术、茯苓两药配伍可补气健脾，淡渗利湿；人参大补元气，补脾益肺；泽泻、猪苓利水渗湿；桂枝通阳化气行水；炙甘草调和药性兼补脾胃；若腹胀甚者，可用木香、砂仁行气除满，降逆和胃；心烦燥扰者，可用浮小麦、合欢皮解郁安神；肢体乏重者，可用萹蓄、瞿麦以利水通淋；兼有湿热者，则加茵陈、滑石、栀子以清热利湿；瘀血较重者，则加桃仁、川芎等行气化瘀，配伍黄芪使气旺则血行，水液自消。诸药合用可达健脾益气、活血利水的功效。现代药理研究显示，人参具有强心、保护心肌细胞、刺激心肌生成、减少心肌再灌注损伤的作用[20]。临床研究显示，四君子汤可使心肌细胞的功能改善，延缓心肌重构，改善心肌病的预后[21]。

4.3 温肾助阳，活血利水

依“水火既济”理论，心火居上，肾水居下，心火下济可温肾阳、制肾阴，使水不寒；肾水上滋心阴、制心阳，使火不亢。《黄帝内经》言：“夫水者，循津液而流也，肾者水藏，主津液，主卧与喘也。”若心肾阳虚，心火不降，寒水上逆，肾失纳气，反气逆于上，则咳逆倚息，出现“水气凌心”之症；若肾阳衰弱，肾水泛滥，则引发腹水肢肿；若肾阴亏虚，心阳失制，则心火亢盛，出现心悸怔忡、虚烦失眠躁扰之证。心肾精血互生，精血失济则心血乏源，神失所养，则见神恍失眠等情绪紊乱性疾病，引发或加重CHF[22]。症见悸烦咳喘，难以平卧、痰多肢肿、腰酸尿少、精神萎靡、面白肢冷、口唇发绀、舌暗苔滑、脉沉细无力或细数。周教授临证常用参附汤合真武汤辨证化裁，方中附子为“回阳救逆第一要药”，具有补火助阳、宣通气血之效；人参大补元气，气血双补；茯苓、白术培土制水，健脾益气；生姜温中化痰；白芍配伍桂枝通阳活血，止痛；若阳郁甚者，可用枳实、桂枝、薤白以通阳化浊；阴虚甚者，可用麦冬、五味子养阴生津；兼久病入络者，加水蛭、地龙行瘀通络；神志不宁者，可用茯神、酸枣仁、远志以养心安神，甚则用煅龙骨、牡蛎等以潜阳安神，镇摄浮阳。诸药合用共奏交通心肾、温肾助阳、活血利水之功。现代药理研究显示，真武汤对CHF的效果确切，其能改善心脏能量代谢，桂枝和白芍可减轻心肌纤维化的程度和心肌组织的炎症反应，提高心脏泵血能力治疗CHF[21]。

5 验案举隅

患者，男，67岁，2025年3月14日主因“胸闷、气短10年余，伴喘促2个月”初诊于黑龙江中医药大学附属第一医院。患者10余年前因胸闷、胸痛于当地某三甲医院诊断为“冠心病”，病变部位不详。2年前在当地医院复查冠状动脉造影：左冠状动脉前降支中段狭窄85%，其余冠状动脉未见明显狭窄，具体治疗不详。2周前患者无明显诱因胸闷、气短加重，伴喘促，遂来医院就诊。刻诊：胸闷，气短，夜间难以平卧，被迫体位，畏寒，尿少，睡眠欠佳，双下肢重度水肿，劳力后上述症状加重，舌紫，脉沉细无力。体格检查：双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，叩诊心界增大，心率106次/min，律齐，二尖瓣区收缩期闻及3/6级吹风样杂音，向腋下传导，双下肢水肿。既往高血压病12年，血压最高170/126 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），间断服用厄贝沙坦片。N端脑钠肽前体：860 pg/ml。心脏彩超：左心室扩大，左室射血分数32%，二尖瓣关闭不全，重度反流，全心扩大。西医诊断：心力衰竭，心功能Ⅲ级，高血压3级（极高危）。中医诊断：心水病，证属心肾阳虚，水湿泛滥。治当补益心肾，温阳化饮。处方：黄芪30 g、党参15 g、白术12 g、茯苓15 g、泽泻10 g、大腹皮10 g、葶苈子（包煎）10 g、附子（先煎）10 g、益母草30 g、桔梗10 g、杏仁10 g、丹参15 g、三七粉（冲服）5 g、川芎10 g、薏苡仁30 g、五味子6 g、甘草10 g、玉米须50 g，7剂，水煎服，每日1剂，早晚2次温服。

二诊（2025年3月22日）：患者服药后尿量增多，下肢水肿减轻，夜间憋醒，不能平卧，舌紫苔白，脉沉细。处方：加萹蓄15 g、瞿麦15 g、山药20 g。用法同前，续服7剂。

三诊（2025年3月29日）：患者用药后水肿减轻，夜间可平卧，情绪渐好，偶有腹胀，下肢无力，舌紫苔白，脉沉细。处方：去桔梗、杏仁，加厚朴10 g、槟榔10 g、狗脊12 g。用法同前，续服7剂。

四诊（2025年4月6日）：患者症状好转，下肢水肿近乎消失，现上肢出现水肿，舌紫苔白，脉沉细。处方：改附子15 g，加防己10 g、麻黄（先煎）10 g。用法同前，续服7剂。

五诊（2025年4月13日）：患者诸症渐除，可进行适当锻炼，余无异常。处方：上方10剂为丸，每日3次，每次10 g，长期口服以培元固本。嘱患者适量运动，预防感冒。

按语：周教授分析该案病机为心肾阳虚，水湿泛滥。心气亏损则脉道不利，血行失常，心失所养，故见胸闷、气短，眠差；心阳亏虚日久及肾，气化失司，致畏寒肢肿；水饮射肺，肺失宣降，则难平卧；血不利为水，阻滞气机，又酿瘀血，血水互结成为疾病发生的重要因素。治以温通心肾、利水消肿，方用自拟心力衰竭方化裁：君以黄芪、党参、白术、茯苓、附子，益气健脾兼温补阳气；臣以泽泻、大腹皮、葶苈子、益母草、薏苡仁、玉米须、丹参、三七粉、川芎泻肺利水，活血行气；佐以桔梗、杏仁宣肺纳肾；使以甘草，调和药性。二诊时，患者加萹蓄、瞿麦利尿消肿，佐山药补肺、脾、肾。三诊时，患者去桔梗、杏仁，加厚朴、槟榔合黄芪行气利水，佐狗脊补肝肾、消水肿。四诊时，患者下肢肿消，现手部水肿，增加附子剂量壮其肾阳，加防己、麻黄专消上肢水肿。末以丸剂以善其后，巩固效果。

6 小结与展望

目前CHF现代医学进展显著，确立“新四联”疗法为核心，但药物增量致不良反应增多，依从性降低问题凸显[23]。研究显示，常规西药基础上联用中医药可改善症状、心功能，延缓甚至逆转心脏结构改变[24]。笔者认为周教授立足“扶阳抑阴”理论，临证时，审正邪之多寡，辨标本之缓急，燮理阴阳，培本固元，在CHF治疗中成效显著，以期为中医诊疗规范化提供经验。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹黑龙江中医药大学第一临床医学院； ²黑龙江中医药大学附属第一医院心血管病二科
【分类号】	R256.2
【基金】	全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函[2022]75号)

基于“扶阳抑阴”理论探析慢性心力衰竭临证经验

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