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中心性肥胖是指以腹腔内脏脂肪分布较多的肥胖，中国以腰围男性 ≥90 cm，女性 ≥85 cm为诊断标准[1]。因人体能量摄入大于能量消耗所致，涉及多方面因素如遗传、饮食、运动、精神心理、作息、药物等。现代研究显示，肥胖机制多与肠道菌群失调、炎症反应等有关，据统计，中国成人超重及肥胖率已达50.7%，预计到2030年将上升至65.3%[2]。目前青少年肥胖增多尤为明显，肥胖作为内分泌代谢失调型疾病，不仅自身影响健康，而且是诱发高血压病、冠心病、糖尿病、胰岛素抵抗、多囊等疾病的主要因素之一[3-4]。治疗上除常规行为学干预、手术外，西药治疗近年来发展迅速，从最初脂肪酶抑制剂到胰高血糖素样肽-1受体激动剂，再到胰高血糖素样肽-1联合抑胃肽双靶点受体激动剂临床取得一定效果，但存在不良反应、禁忌证、停药反弹、经济负担等一系列亟待解决的问题，中医药制剂以其个体化治疗方案、效果确切、安全且不良反应少、控制反弹等突出其优势，更为大家喜爱和选择[5-6]。

杜丽坤教授，主任医师，医学博士，博士后，博士生导师，国家中医管理局重点学科内分泌学科后备带头人，黑龙江省级领军人才梯队后备带头人，黑龙江省青年名中医，从事中医临床及教学工作20余载，擅长治疗肥胖、糖尿病及其并发症、甲状腺相关疾病和代谢综合征等内分泌代谢性疾病。针对中心性肥胖，杜教授认为其病多因脾胃虚弱，致水液代谢失常，气机失调，从而形成湿、浊、痰、热、瘀等病理产物。壅聚于脏腑经络所致，应采用“消，清，补”的治疗原则，标本兼治，以补益脾胃为本，消痰祛湿清热为治，化浊祛瘀为要治疗该病，以改善患者症状，减轻体重，缩小腰围。现将杜教授治疗中心性肥胖的临床经验总结如下。

1 中心性肥胖的病因病机

杜教授认为中焦虚损为中心性肥胖之根源，湿、浊、痰、热、瘀相互搏结为病理因素，中心性肥胖多为进行性体重增加，且因脂肪聚于腰腹的特性，故以腰围增大为主。中医将其归属为“肥胖”“膏人”“膏浊”“膏脂”等范畴。《灵枢·卫气失常篇》[7]将肥胖之人分为“脂人”“膏人”“肉人”3种类型，其中膏人“腘肉不坚，皮缓”指出其腹部肥满、松软、皮肤松弛下垂的表现，符合现代医学中心性肥胖的特征。

1.1 脾胃虚弱为本

杜教授认为中心性肥胖病位主要在中焦脾胃，病性为本虚标实。湿、浊、痰、热、瘀为疾病之标，究其根源在于脾胃虚弱，致气、血、津输布失常，才成标实之病理因素。《脾胃论》[8]曰：“脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举，盖脾实而邪气盛也。”提出“少食而肥”的根本原因在于脾胃气虚。《医贯》[9]言：“盖脾主运化，脾虚则不能运化水谷，水谷停积，则生湿浊。”脾虚失健，水谷不化，水湿停滞，即为“湿”。湿性黏腻重浊，阻碍气机，是为“浊”，湿浊聚炼，凝结成形，则为“痰”。《石室秘录》[10]曰：“肥人多痰，乃气虚也。虚则气不能运行，故痰生之。”气虚则气行不畅，无推动津液运行，津液停聚而为痰。《证治汇补》[11]云：“脾胃气虚，升降失常，清浊相干，郁滞于中，壅遏而生内热。”气虚导致气机壅滞，清浊升降之枢失调。湿浊郁遏中焦，久则郁而化热。气为血之帅，气行则血行，气虚则推动无力，进而形成血瘀。《读医随笔》[12]言：“气虚不足以推血，则血必有瘀。”脾胃阳虚失于腐熟水谷，温化水湿之能。《医法圆通》[13]云：“阳微则阴盛，阴盛者，痰湿壅阻也。”提示若脾胃阳虚，阴寒内生，犹如釜下无火，水谷无以蒸化，水湿泛滥，则浊邪积聚于中，日久不散而发为痰饮。血得温则行得寒则凝，阳虚寒盛，寒邪客于脉中，凝涩气血，必然导致血行瘀滞，而成痰郁互结证。这正是肥胖症迁延不愈、易复发的深层病机。最终导致形体虽丰盛，脾胃之气已衰，形成“形盛气虚”的矛盾体质。《冯氏锦囊秘录》[14]曰：“阴虚生内热，热则津液煎熬，成痰胶固”“血虚则血行不利而成瘀”“血燥津枯而成瘀。”提示若脾胃阴血亏虚，失于濡润，日久化生内热，虚火内灼，煎熬本已不足的津液，使之凝结为痰，为瘀。

综上所述，脾胃虚弱实为中心性肥胖发生和发展的始动环节与核心病机。其如中枢之轴，功能失常可向多个维度辐射，衍化出湿、浊、痰、热、瘀等一系列病理产物，这些产物既是脾胃虚弱的结果，又是加重中焦壅塞、形成恶性循环的病因。

1.2 湿、浊、痰、热、瘀互结为标

杜教授认为中心性肥胖的发生与“痰”有关，正所谓“百病皆由痰作祟”，痰为该病的关键因素。“脾胃为生痰之源”。《医宗金鉴》[15]曰：“脾虚不运，则湿聚成浊。”强调脾胃虚弱是湿浊内生的核心病机，津液输布失常，生湿化浊。《证治汇补·湿证》[11]曰：“酒醴厚味，酿成湿热；劳倦伤脾，水谷不化，皆能生湿蕴浊。”指出饮食失节，劳伤脾胃，致使水湿内停，郁而化浊。《痰火点雪》[16]曰：“夫痰火之证，多因阴虚火动，煎熬津液而成痰；或饮食不节，脾湿停聚，郁而化热，痰热互结。”湿浊日久聚而成痰，或阴虚化热，热邪日久炼津为痰。《杂病源流犀烛·诸痰源流》[17]云：“痰饮凝积，碍气血之行，则血滞成瘀；瘀血阻塞，津液不布，则化而为痰。”痰结日久阻碍津、气、血运行则发为血瘀。而瘀血阻塞，又可加重痰结，两者互为因果常同时存在。至此形成以脾胃虚弱为本，湿、浊、痰、瘀互结为标的疾病性质。

2 “消，清，补”法治疗中心性肥胖

杜教授通过多年临床经验，认为中心性肥胖病机具有“湿、热、痰、浊、瘀”更显，而“虚”在早期常被掩盖的特点。因此采取针对性治法，即以健运脾胃为本，清热化痰祛湿为标，化浊瘀贯穿治疗始终，运用“消，清，补”法辨证论治，提出初期清消为主，辅以微补；后期补消结合，清为辅佐的动态治疗观。强调绝不能一味攻伐，以免伤及正气，亦不可盲目进补，以防“闭门留寇”。加之杜教授对经方的灵活运用，取得良好效果，为患者解决病痛。消法、清法、补法为中医诊疗中八法之三，八法源于《黄帝内经》，后经历代医家补充，最终由清代程钟龄进行系统总结，其著作《医学心悟》[18]云：“论治病之方，则又以汗、和、下、消、吐、清、温、补八法尽之。”

2.1 消：祛湿消痰以散邪，化浊散瘀贯穿始终

消法为消散之意，取自《黄帝内经》[19]云：“结者散之，逸者行之。”指通过行气、活血、消痰、祛湿、化浊、消食等方式，对气滞、血瘀、痰凝、湿滞、浊阻、食积等病理因素去其壅塞，消散病邪，恢复气血通畅，改善症状。程钟龄言：“消者，去其壅也。脏腑、经络、肌肉之间，本无此物，而忽有之，必为消散，乃得其平。”因其攻逐之力强，故临床上常与补法结合用于体虚邪实证。治疗时需辨证施治，避免伤正。针对中心性肥胖患者，杜教授认为在病情不同阶段，以及体质差异下，病理因素即湿、浊、痰、瘀的侧重有所不同，故治疗上须进行动态调整，详查病机，辨证论治，以苍附导痰汤为底方，取苍术、茯苓、陈皮以清利，淡渗，苦燥三法祛湿；以清半夏燥湿化痰，杜湿聚成痰之源；辅香附、枳实宽中行气，增祛痰湿之力。随证加减，若湿盛者加薏苡仁、扁豆健脾祛湿，浊邪壅盛者加二佩（佩兰、荷叶）芳香化湿浊；二曲（神曲、红曲）消积化脂浊；痰湿阻滞日久，血行受阻而瘀滞者加丹参、红花、鬼箭羽等活血化瘀之品。杜教授认为肥胖患者非“一日”而成，多为久病，膏脂日渐积聚而成，故浊邪贯穿疾病始终。津血同源，对顽痰不化，活血散瘀常能起到奇效，因此杜教授提出化浊散瘀贯穿治疗始终的观点，既可增强祛湿消痰的效果，又能防止补益脾胃而滋腻，使补而不滞。

2.2 清：清热除邪以治标

清法源于《黄帝内经》“热者寒之”的治疗原则，即治疗热性疾病，应用寒凉之品。针对中心性肥胖，杜教授常采用连陈汤加减，方中黄连为君药，清热利湿，即清中焦实热，又清脾胃湿热；臣药以清半夏，配伍君药去性取用，防湿热凝聚为痰；茯苓健脾助运固本，兼渗湿之标；甘草和中调药，防黄连苦寒碍胃。用以改善患者口干和口苦、喜冷饮，便秘、舌红苔黄，便秘，小便黄，脉数等郁热之象。或复加黄芩、竹茹增强清热之力，兼备祛湿、除痰之功，用以辅助治疗痰热、湿热、瘀热之标。进而调节脏腑气血阴阳平衡，减重调脂。

2.3 补：补益脾胃以固本

补法源于《黄帝内经》[19]曰：“虚则补之，损者益之。”即对虚损类疾病如气血阴阳亏虚不同，针对性地采取益气、养阴、补血、温阳等治疗方法。杜教授认为该病以补益脾胃为根本，脾胃虚弱是进一步产生其他病理因素的原因，而肥胖日久，各种病理产物又可加重损伤脾胃，致脾胃气、血、阴、阳亏损加重，因此在中心性肥胖的治疗中应通过补益脾胃以固本，从根源上阻断病理产物的产生，常运用四君子汤加减，方中党参健脾益气，益胃生津为君药，脾肺同治，气津同补；白术为臣药，助君药益气升清，脾气升清有助胃气下降，清阳得升则浊阴顺降，又能温化湿浊；茯苓为佐药，健脾渗湿，即助君药和臣药益气固本之力，又配伍白术，甘温合用祛湿以治标；甘草为使药，调和诸药，补中益气。气虚重者，可酌加黄芪增健脾益气升清之效。若脾阳虚，则温化失职，使湿、浊、痰等阴邪产生或进一步加重，取干姜、附子温中助运，复脾阳温化之职；若阴血不足，则易燥热内生，日久则虚火灼津，形成恶性循环，炼津为痰，凝血为瘀，加重痰、热、瘀等病理产物的生成，杜教授常以沙参、麦冬、生地黄、赤芍等滋阴养血，兼清虚热。

综上所述，“消，清，补”法是临床诊治中心性肥胖的主要方法之一，标本兼备，补泄并施，进而调节脏腑气血阴阳之平衡，以改善患者症状，减轻体重，缩小腰围，改善体质。

3 验案举隅

患者，男，36岁，2025年4月25日主因“平素食欲旺盛，形体肥胖”初诊于黑龙江中医药大学附属第一医院内分泌科门诊。患者身高183 cm，体质量129.5 kg，体质量指数38.67 kg/m2，体重肥胖，腰围131 cm，近3年体质量增加20 kg。刻下：口中黏腻，口臭，喜冷饮，多汗畏热，乏力倦怠，时有头目不清、昏沉之感，便溏，日行3次，黏腻不爽，小便偶黄，有泡沫，食欲旺盛，嗜食肥甘厚味，眠差，时有憋醒，鼾声如雷。舌红暗，舌体胖大有齿痕，苔白腻中部微黄，舌下脉络紫黯，脉弦滑数。血压：132/76 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），无既往病史。中医诊断：肥胖症（痰热兼瘀证）。西医诊断：中心性肥胖。治以清热祛痰，健脾化湿，佐以化浊祛瘀。选方：连陈汤加减。处方：黄连10 g、清半夏10 g、陈皮10 g、茯苓15 g、甘草6 g、黄芩15 g、泽泻10 g、枳实15 g、白术20 g、党参10 g、竹茹10 g、佩兰10 g、荷叶10 g、神曲9 g、红曲5 g、丹参15 g、红花10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早、晚餐后0.5 h各1次温服。嘱低盐低脂优质蛋白饮食，避免久坐，每周进行3～5次运动，每次运动40 min以上，可随身体耐受逐渐增加运动时长及频次，包括有氧运动，无氧运动如游泳、健身操、羽毛球等。随诊。

二诊（2025年5月12日）：患者服药后诸证缓解，体质量减轻3.5 kg，现为126 kg，腰围减少7 cm，现为124 cm，体质量指数减少1.05 kg/m2，现为37.62 kg/m2，现时有腹胀，口中黏腻、口臭减轻，多汗畏热减轻，乏力减轻，少有头目不清、昏沉之感，便溏，日行3次，黏腻感消失，小便正常，纳可，眠差减轻，时有憋醒次数减少，鼾声减少。舌色同前，苔黄微腻，脉同前。上方去党参，加苍术15 g、香附10 g、厚朴15 g。14剂，煎服法同前。随诊。

三诊（2025年5月25日）：患者服药后体质量减轻4 kg，现为122 kg，腰围减少6 cm，现为118 cm，体质量指数减少1.19 kg/m2，现为36.43 kg/m2，现腹胀消失，口中黏腻、口臭消失，多汗畏热减轻，乏力减轻，头目不清、昏沉之感消失，大便可，日行1～2次，小便正常，纳可，眠可，少有憋醒，鼾声明显减少。舌淡暗，苔白中微黄腻，舌下脉络淡紫，脉、沉滑。上方去黄芩、香附、苍术，加党参10 g。14剂，煎服法同前。随诊。

四诊（2025年6月13日）：患者服药后体质量减轻4 kg，现为118 kg，腰围减少4 cm，现为114 cm，体质量指数减少1.19 kg/m2，现为35.24 kg/m2，现无明显不适，饮食正常，二便正常，睡眠正常，无憋醒，鼾声减轻。舌淡红，微有齿痕，苔白，脉滑。上方去黄连。14剂，煎服法同前。随诊。

患者因工作原因停药3个月后电话随访，运动及饮食干预同前，无明显不适，体质量维持在115 kg，体质量指数34.34 kg/m2，腹围114 cm，无反弹，嘱继续保持饮食及运动干预，增高无氧运动比例，维持目前体质量半年以上，降低减重速度并增高肌肉含量，以调整机体适应目前内环境，预防反弹。

按语：患者平素食欲旺盛，喜食肥甘厚腻，胃纳过盛，致脾胃受损，失于健运，清阳不升则头目不清、昏沉；气血化生乏源则乏力倦怠，眠差多梦；饮食水谷不归正化，则化湿化浊，阻塞气血运行，湿浊久聚，结痰成瘀，故舌红暗，舌下脉络紫黯，苔白腻；脾胃为中焦且主四肢肌肉，湿浊痰瘀汇于中，流行于肌肤经脉，形成身体盛状，腹部膨隆，体态肥胖之象；湿为阴邪，重浊黏滞，故便溏而黏腻不爽；湿浊痰瘀，郁久化热，湿热熏蒸，浊邪上犯，向上则口中黏腻，口气臭秽，向外则多汗畏热；舌体胖大有齿痕，苔中黄腻，脉弦滑数皆为痰热、湿浊阻滞之象。共成痰热互结、湿浊瘀滞之病机，治以清热祛痰，健脾化湿，佐以化浊祛瘀。方用连陈汤加减。方中黄芩、黄连为君药，以清热为主，兼祛湿。清半夏为臣药祛湿化痰；陈皮、茯苓健脾助运，合白术以燥湿，渗湿，利湿三法消散内湿；白术、党参补中益气以固本，配伍茯苓取四君子汤之义；枳实理气，行气以散结，助痰湿血瘀消散。竹茹助君药清热，助臣药祛痰；二佩（佩兰、荷叶）、二曲（神曲、红曲）消散湿浊；丹参、红花活血化瘀俱为佐药。甘草为使药，和中调药，补益脾胃，更助健脾益气助运之功。全方共奏清消为主、辅以微补之效。二诊时，患者诸证好转故效不更方，又见腹胀，中焦气郁，故去党参减轻补益之效，加厚朴、香附、苍术，取苍附导痰汤之理气健脾祛痰之义，厚朴、香附理气助运，打通中焦气机，使清升浊降，气行则津血皆通，苍术更加健脾助运，祛湿之功。三诊时，患者腹胀消失，气郁已散；热邪大祛，痰湿渐退，唯舌中微黄腻；但仍乏力倦怠，中焦气虚，故去黄芩、香附、苍术之清热燥湿理气之品，以防清热太过而伤阳、理气太过而伤正燥湿太过而津亏，加党参健脾益气助运以固脾胃虚弱之本，配白术、茯苓、甘草更奏四君子汤之义。四诊时，患者无明显不适，热邪已尽，故去黄连，防苦寒伤胃。该患者服药2个月余，症状改善，体质量共减轻14.5 kg，腰围共缩减17cm，体质量指数减少4.33 kg/m2，效果显著，杜教授以“消，清，补”法，依据疾病不同阶段动态调整三者主次，补虚泻实，健脾助运，清热化痰祛湿，并将化浊瘀贯穿始终。

4 小结

中心性肥胖是中国主要的肥胖种类之一，现代医学多采用饮食运动干预，辅以奥利司他、司美格鲁肽、利拉鲁肽、替尔泊肽等治疗，药物无效者进一步进行手术治疗[20-21]。但停药后反弹、甲状腺髓样癌或胰腺炎风险者禁止应用，以及手术费用巨大等问题仍需解决，中医对肥胖的认识源远流长，强调脾胃功能失调、湿热内蕴、气滞血瘀等病机。这些病机的形成与现代医学所描述的肥胖机制并不矛盾，而是提供一个更为全面的视角和个体化的治疗方案。杜教授提出运用八法中“消，清，补”法，正是从这些病机出发，初期清消为主，辅以微补；后期补消结合，清为辅佐，动态治疗，补泄兼施，标本兼顾，以健运脾胃为本，清热化痰祛湿为标，化浊瘀贯穿治疗始终，形成一种独特的治疗理念，临床效果显著，为现代医学提供新的思路和方法，帮助更多患者走出肥胖困扰。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹黑龙江中医药大学第一临床医学院； ²黑龙江中医药大学附属第一医院内分泌二科
【分类号】	R723.14
【基金】	黑龙江省自然科学基金联合引导项目(LH2020H085) 教育部“春晖计划”合作科研项目(HLJ2019038) 黑龙江中医药大学“优秀创新人才支持计划”科研项目(2018RCD13)

基于“消，清，补”法论治中心性肥胖经验

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