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胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃十二指肠内容物反流进食管及以上部位引起不适症状和/或并发症的一种慢性疾病[1]。客观定义是内镜发现特征性黏膜损伤和/或反流监测检查中显示异常的食管酸暴露。GERD常表现为反复发作的反酸、烧心，病势缠绵难愈，给患者造成身心负担，致其生活质量显著下降。

中医古籍中并无对应病名，根据GERD主要症状为反酸，中医将其命名为“吐酸”。考虑40%左右的GERD患者无反酸症状，故将“食管瘅”也作为GERD的中医病名[2]。目前，已有大量的临床观察证实中医在治疗GERD方面有良好的效果，现代中医名家在治疗GERD过程中积累了丰富的理论基础和临床经验，形成了较多有效的经验方。

沈洪教授是中医脾胃病学国家重点学科带头人，享受国务院政府特殊津贴，为岐黄学者、江苏省名中医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，深耕临床40余载，擅长运用中医药治疗脾胃系疾病，对本病的治疗有独到见解，临床收效显著。本研究运用数据挖掘方法探讨沈洪教授治疗GERD的用药规律，以期为中医药治疗GERD提供用药参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

所有病例资料来源于2024年1月至2025年6月就诊于南京中医药大学附属医院本部沈洪教授门诊且治疗有效的GERD患者病案资料。病案资料从南京中医药大学附属医院电子病历系统中提取，共1 120例。本研究已通过南京中医药大学附属医院伦理委员会审查。

1.2 纳入标准

①病案患者符合《中国胃食管反流病诊疗规范》[3]、《胃食管反流病中医诊疗专家共识（2023）》[4]中GERD诊断标准或胃镜检查明确诊断为反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）；②以中药治疗为主，复诊病史明确记载患者诉反酸、烧心等不适主诉缓解或内镜报告提示RE患者黏膜损伤较前缓解；③长期服用质子泵抑制剂、钾离子竞争性酸阻滞剂效果欠佳，联合中药或换用中药治疗后患者诉症状缓解；④个人信息、辨证、处方用药等资料完整。

1.3 排除标准

①中药为主治疗或联用中药治疗自诉无法缓解甚至减轻；②合并严重心脑血管疾病、精神病、恶性肿瘤、消化道预警症状等；③医案记录缺失。

1.4 建立病案数据库

从南京中医药大学附属医院门诊电子病例系统中收集病例资料，根据纳入及排除标准得到处方数据，将其导入Microsoft Office 2021 Excel表中，以阿拉伯数字依次编号代替患者姓名，同时记录患者性别、初诊及复诊时间。

1.5 数据标准化

主要以《中华人民共和国药典》[5]为校正标准统一中药名称，如：“煅瓦楞子”统一为“瓦楞子”；“生薏苡仁”“炒薏苡仁”统一为“薏苡仁”；“莲子肉”统一为“莲子”等。若出现《中华人民共和国药典》[5]未正式收录中药，则以《中华本草》[6]为校正标准统一中药名称，若出现《中华本草》[6]未正式收录中药，如“六神曲”，则以《中药学》[7]（十四五规划教材）为校正标准统一中药名称。以此类推录入中药性味及归经。中药大类功效则按《中药学》[7]（十四五规划教材）章节分类。

1.6 统计学方法

通过SPSS 27、SPSS Modeler18.0统计学软件对导入中药进行频次计数及四气、五味、归经、聚类、关联规则等统计分析。运用IBM SPSS Statistics 27统计学软件将用药频次排名前30位（即用药频次＞130次）的中药进行聚类分析，通过对比组内、组间联接、中位数、瓦尔德及质心聚等聚类方法结果，组内及组间联接结果更具备临床解读性，考虑组内联接较组间联接更易生成方差小的簇，故选择组内联接为聚类方法[8]。聚类分析以药物出现与否为无序二分类变量，适合采用Phi4点相关度量进行距离测量，选择Apriori算法进行关联规则分析，支持度反映药物共现频率，置信度为衡量出现A药物时B药物的条件概率，提升度＞1表明呈正相关（值越高相关性越强），参考同类型研究，本研究将Apriori算法设置支持度 ≥ 40%、置信度 ≥ 80%、最大前项数为1[9-11]。运用IBM SPSS Modeler18.0统计学软件对纳入处方所涉及的中药进行关联规则可视化分析，参照同类文献绘制高频药物关联图动态调节强弱链接上下限[12]，按软件默认值设置弱连接上限为15，强链接下限为35，得出的初始关联规则网络图显示两味中药出现于同一处方的最高次数为1 095次，排名前20位的链接数＞800。根据第1次运行结果调整弱连接上限为500，强链接下限为800，且仅显示高于弱链上限的链接，再次运行得出最终关联网络图。

2 结果

2.1 药物频次统计结果

本次共筛选纳入1 120首中药处方，涉及中药172味。统计沈洪教授治疗GERD使用频次较高的3类药物为补虚药、理气药、消食药，见图1。使用频次最高的具体药物为陈皮，其余依次为白术、茯苓、六神曲、甘草、黄连、吴茱萸等，前20位高频用药见表1。

2.2 药物性味、归经分析

沈洪教授治疗GERD运用药物的四气以温性为主，其余依次为平、寒性，见图2；五味以甘、苦味为主，其余依次为辛、酸、咸、涩，见图3；归经以胃、肺、脾经为主，见图4。

2.3 药物聚类分析

距离选择24时得到3组聚类处方。第1类处方清热泻火、护膜愈疡：黄连、吴茱萸、海螵蛸、白及、半枝莲、瓦楞子、半夏、砂仁、丹参、石见穿；第2类处方益气健脾、消食化积：麦芽、稻芽、陈皮、白术、茯苓、木香、山药、薏苡仁、党参、六神曲、黄芪；第3类处方理气调血、解郁宣痹：郁金、枇杷叶、枳壳、甘草、茯神、香附、白芍、当归、太子参。聚类分析结果见图5。

2.4 药物关联规则统计结果

将用药频次居前30位的中药导入IBM SPSS Modeler18.0统计学软件，得到药对86对，出现次数较高的前20位药对见表2，并绘制药物关系网络图见图6。结合用药频次、关联规则与聚类分析结果得出沈洪教授治疗GERD的高频用药处方：陈皮、白术、茯苓、六神曲、甘草、黄连、吴茱萸。

3 讨论

3.1 药性分析

本研究在四气、五味、归经的统计中发现：四气方面，沈洪教授治疗GERD多用温性药物，其次为平、寒性；五味方面，甘味药是使用频次最多的药物，其次是苦、辛药物；归经方面，多运用归胃、肺及脾经药物。“吐酸”一病，虚实夹杂，患者困扰之症多为实证表现，如反酸、烧心等，病理因素责之于痰、热、湿、郁，但究其发病基础为脾胃虚弱。饮食不节，过饥过饱，或平素嗜食辛辣、肥甘厚味者，均能损伤脾胃。且本研究发现，本病患者多为40～60岁人群，《黄帝内经》提到：“五七，阳明脉衰。”此中“阳明”泛指脾胃经脉，阳明脉衰则提示脾胃功能开始衰退，同样《千金翼方·养老食疗》直接指出：“老人肠胃皮薄，多则不消。”故从发病对象来看，大多先有脾胃不足之患。李东垣认为：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛，心火者，阴火也……火与元气不两立，一胜则一负。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”创造性提出“阴火论”，明确指出阴火论核心病机为脾胃气虚，升降失常，清阳下陷，下焦相火离位乘其土位。内伤阴火，火性炎上，上犯食道，出现反酸，烧心，胸骨后烧灼感等不适症状[13]。因而，对于GERD，出现中热，实则脾虚中气不足之证，当以“内伤阴火”立论。李东垣为此独创“甘温除热”大法，通过益气健脾之治达到甘温除热之功，沈洪教授遵东垣思想，以温、平之药为主，将此称为补中降逆之治[14]。“内伤阴火”实为虚火，煎灼胃中津液，而至阴虚火旺，耗伤气机，脾胃升降失司，出现气阴两虚，故五味以“甘、苦、辛”为主，甘味“能补、能缓”，苦味“能泻、能燥”，二者同用可健脾益气生津，清热养阴润燥。结合辛味药能行、能散，行气活血，理气化痰，协调气血之平衡，此即沈洪教授和胃降逆与增液降逆之举[14]。

沈洪教授认为肺与食管同居上焦，肺经亦起源于中焦。GERD患者若兼见嗳气、胸闷不畅，可从肺论治，宜调肺理气、宣郁降逆。从五行来看，土为金母，二者气血津液互根互用。脾胃受损，往往累及于肺。《脾胃胜衰论》曰：“肺金受邪，由脾胃虚弱不能生肺，乃所生受病也。故咳嗽气短，气上……皆阳气不足，阴气有余，是体有余而用不足也。”脾土既虚，母病及子，肺金亦损。气机方面，脾胃升降失常，累及于肺，肺失宣肃。运化方面，脾胃失于运化，痰湿水饮则生，上困阻肺，而致喘咳。因而GERD常见咳嗽、哮喘等食管外症状。治疗上，调理脾胃同时也要兼顾肺脏之损，调理中焦气机同时又要兼顾肺气宣肃。

3.2 用药频次及关联分析

分析沈洪教授治疗GERD的高频用药及药物关联规则显示“陈皮、白术、茯苓、六神曲、甘草、黄连、吴茱萸”是其善用的药物组合。乃六君子汤合左金丸的加减，主要有理气化痰、健脾消食、泄肝和胃之功效。《神农本草经》记载陈皮：“味辛，温。主胸中瘕热逆气，利水谷，久服去臭，下气通神。”其燥湿健脾、理气化痰之功完美契合于吐酸之病机。且苦能泄能燥，辛能散，温能和。其治百病，总是取其理气燥湿之功。同补药则补，同泻药则泻，同升药则升，同降药则降。说明陈皮在组方中能发挥相须相使之用。药理研究发现黄酮类是陈皮的关键成分，具有调节炎症因子及炎症信号通路改善炎症反应的作用[15]。陈皮理气作用可能与其促进肠胃蠕动和抑制平滑肌收缩，并通过影响消化系统的分泌或直接作用于肠平滑肌来改变胃肠功能有关[16-17]。白术功能健脾益气、燥湿利水，白术根茎挥发油是白术发挥理气作用的物质基础，研究证实其能够明显改善小鼠胃排空及其小肠推进功能[18]。此外白术挥发油能够降低肿瘤坏死因子-α、一氧化氮水平，使抗炎因子白细胞介素-10水平升高，从而减轻消化道的炎症反应[19]。茯苓，《本经》记载：“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸……口焦舌干，利小便。”《本草衍义》言：“茯苓、茯神，行水之功多，益心脾不可阚也。”有健脾渗湿、宁心安神之功。茯苓多糖类及三萜类成分能升高血清中表皮生长因子和胃组织表皮生长因子受体的表达进而增强脾虚大鼠的胃肠黏膜的修复能力[20]。茯苓的水提取物还可以通过调节脑肠肽改善脾虚、增强免疫及恢复肠道菌群的稳态[21-22]。有学者基于《中药大辞典》整理分析含“白术-茯苓”药对方剂的配伍规律，发现白术、茯苓用药剂量以＜15 g为主，配比以1∶1为主，均与补益作用呈强关联[23]。二者以1∶1或2∶1配伍相比于单药使用能发挥更强的健脾作用[24]。

黄连功擅清热燥湿，吴茱萸功擅降逆和胃二者配伍名左金丸，朱丹溪谓其可“泻肝火”。方中苦寒之黄连为君药，可清肝泻火，肝火得清，自不横逆犯胃；黄连亦可清泻胃热，胃火降则其气自和。然气郁化火之证，纯用苦寒，恐折伤中阳，故少佐热性之吴茱萸佐制苦寒，还可引黄连入肝经，清肝泻热。二药合用辛开苦降，肝胃同治。且《素问·至真要大论篇》云：“诸逆冲上，皆属于火……诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”火、热是GERD重要发病因素，胃失和降、胃气上逆是GERD的基本病机。火热需清，气逆当降，故治疗GERD要清肝泻火，和胃降逆。左金丸制方符合GERD病机，故此方，从古至今依然运用广泛。《降雪丹书》云：“胃脘当心痛，服左金丸立愈，后用逍遥散、六味饮调之。”《医方集解》记载左金丸能“治肝火燥盛，左胁作痛，吞酸吐酸，筋疝痞结，亦治噤口痢，汤药入口即吐”。现代各名老中医如谢晶日教授常用左金丸灵活加减治疗GERD[25]。国医大师徐景藩教授多用左金丸、大黄甘草汤等加减治疗肝胃郁热型GERD[26]。

六神曲是以面粉或麸皮为发酵基质，加入青蒿、辣蓼等5味中药后混合发酵而成的曲剂[27]。南宋《水云录》首载六神曲，原书已佚，从明代《本草纲目》中引用得知“六神曲”以白面、青蒿、赤小豆、杏仁、苍耳、野蓼象征白虎、青龙、朱雀、玄武、勾陈、腾蛇六大神兽，故名六神曲[28]。唐代《食疗本草》记载神曲：“能化水谷宿食癥气，健脾暖胃。”现代认为神曲功效以消积化食、健脾和胃为主，治疗饮食停滞、脘腹胀满、食欲不振等证。沈洪教授认为GERD患者常患中焦不足，脾胃既虚，则有食积之患，故常用神曲消食，此药气暖，味甘，入足阳明胃经，除消食化积之外，尚有顾护脾胃之功。现代药理研究证实六神曲有效成分具有促进肠道蠕动、肠道保护、抑菌、止泻、增强免疫等作用[29-31]。

甘草，《神农本草经》将其列为上品，因能解百毒、调和诸药，故被称为“国老”。生甘草性凉，长于泻火解毒、化痰止咳；炙甘草偏温，以补脾和胃、益气复脉力胜。沈洪教授临证遣药常以甘草收尾，取其调和之功。此外，甘草作为甘味药所具有的缓急止痛之功对于缓解GERD患者食管高敏感、胸骨后烧灼不适尚有良效，尤以炙甘草效力最佳。炙甘草尚能通过刺激肠道上皮细胞的中性粒细胞集落刺激因子分泌，提升机体免疫力[32]。即中医认为其能补益脾气的现代研究支持。

3.3 处方分析

聚类分析得到3组药物。第1组：黄连、吴茱萸、海螵蛸、白及、半枝莲、瓦楞子、半夏、砂仁、丹参、石见穿。黄连、吴茱萸为左金丸之配伍，可泄肝和胃，是治疗GERD的经典组方，丹参、砂仁化裁于丹参饮，功擅祛瘀止痛，沈洪教授常用于缓解GERD患者胸骨后隐痛、痞满之感。所谓“百病皆有痰作祟”，GERD患者常兼咽喉不适，如有炙脔，小剂量砂仁配伍半夏既可燥湿化痰和胃，又不碍左金泄热之功。海螵蛸、瓦楞子与白及，皆有护膜愈疡之功，是沈洪教授治疗GERD伴黏膜糜烂的常用药物，前二者有效成分为碳酸钙，一方面能中和胃酸，另一方面可降低胃蛋白酶活性，还能刺激表皮细胞生长因子的分泌，消除自由基，减轻反流物对黏膜损伤，达到制酸止痛之效[33-34]。现代研究证实白及同样具有黏膜保护作用，还具备止血、促进伤口愈合及抗菌消炎等功效[35]。GERD患者食管黏膜反复经受刺激，且常兼胃炎之患，长此以往，恐生他变，故沈洪教授伍以半枝莲、石见穿清热解毒，可通抑制肿瘤细胞生长、对食管癌的进展有抑制作用[36-37]。

第2组聚类包含药物：麦芽、稻芽、陈皮、白术、茯苓、木香、山药、薏苡仁、党参、六神曲、黄芪。乃参苓白术散加减用药，为益气健脾，燥湿化痰常用方。用黄芪增强益气健脾之功，同时升举脾胃清阳，除脾胃郁火[38]。脾胃已虚，难免有食积之患，此类患者常有上腹饱胀之感，沈洪教授常用稻芽、麦芽、六神曲，消食化滞，助理中焦气机。

第3组聚类包含药物：郁金、枇杷叶、枳壳、甘草、茯神、香附、白芍、当归、太子参。对于兼有嗳气、胸闷的患者，沈洪教授常用郁金、枇杷叶，化裁自《温病条辨》宣痹汤，方中郁金活血止痛、行气解郁，开上焦郁滞；枇杷叶味苦质轻而润，苦能清火降气，轻浮入肺，肃降肺气，二药调肺理气，宣郁降逆，枳壳善理中焦气滞，与之合用可畅通肺胃气机。香附、白芍、当归配伍可调气养血，多用于女性患者，常兼有气郁不舒，情志不畅，夜寐不安等症，与茯神相配更能养心安神，此类患者又常兼阴津不足，故用太子参易党参，健脾益气的同时兼顾滋养气阴。

4 小结

“内伤脾胃，百病由生”，沈洪教授临证治疗GERD以“中虚气逆”为核心病机，以“补中降逆”为核心治法，用药多轻灵平和务求以轻去实之效，同时根据患者兼症，辅以燥湿化痰、活血化瘀之治。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	南京中医药大学附属医院脾胃病科
【分类号】	R259;R249
【基金】	国家中医药管理局高水平中医药重点学科建设项目(国中医药人教函[2023]85号)

基于数据挖掘探讨沈洪教授治疗胃食管反流病的用药规律

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