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急性白血病是一种造血系统的恶性增生性疾病，主要分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病两大类。根据流行病学相关预测模型显示，中国白血病整体的发病率和患病率处于上升趋势[1]。成人急性髓系白血病患者的5年生存率仅在28.7%[2]；成人急性淋巴细胞白血病的3～5年无病生存率达30%～60%[3]。目前急性白血病以化疗和靶向治疗为主，但存在化疗后骨髓抑制和神经毒性等不良反应，且疾病易反复，病情多急危重，具有起病急、传变快、变化多、病势重的特点[4]。近年来，中医药治疗急性白血病具有良好效果，中药联合化疗可从减轻骨髓抑制、提高化疗药物效果等方面提高急性白血病患者生存率，并延长其生存期，在急性白血病的应用上被证明具有重要的临床和社会价值[5]。

中医古代文献中无“白血病”病名记载，大多将其归于“热劳”“温病”“急劳”等范畴，现暂定“白血病”为该病的中医病名，急性髓系白血病成为“急髓毒病”，急性淋巴细胞白血病称为“急淋毒病”[6]。目前多数医家总体上认为该病证属虚实夹杂、正虚邪实，但具体见解各有侧重，包括脾肾脏腑亏虚、营卫气血失稳、毒袭正虚、伏邪内隐等，大致可用“虚气留滞”病机理论概之。本文基于“虚气留滞”理论探讨急性白血病的病机特点，以期为临床治疗急性白血病提供一定的理论依据和思路。

1 “虚气留滞”源流及内涵

“虚气留滞”一词首见于成无己《伤寒明理论》，言：“腹满时减复如故，此虚寒从下上也，当以温药和之。盖虚气留滞，亦为之胀，但比之实者，不至坚痛也，大抵腹满属太阴证也。”指出“虚气”是虚寒型腹满的主要病因，病机为阳气虚衰，寒凝气滞，治以温阳散寒[7]。杨士瀛《仁斋直指方》重点强调“留滞”类病邪当以“温药和之”[8]。“虚气留滞”主要用于解释虚性腹胀的病机，且定义尚未明确指出。现代“虚气留滞”理论是王永炎院士团队基于上述古籍中提到的“虚气留滞”，根据多年临床实践经验总结出的中医病因病机理论[9]。“虚气留滞”一词最初释义为元气亏虚，气血津液等流动物质运行无力，停留凝滞产生痰湿、血瘀、毒邪等病理产物的病理变化过程[10]。虽较古籍释义扩大应用范围，但与“虚实夹杂”定义较接近，临床运用尚无明显区别。因此王永炎院士团队对该词定义进一步凝练，基于古籍理论的不足和现代临床实际运用，初步确立起“虚气”作为独立邪气的研究思路，认为“虚气”是元气的一种病态形式，也可视作是内生邪气[11]。元气所具有的正常功能，“虚气”则发挥甚微或丧失功能，易携带多种邪气参与疾病的发病过程，导致各类“留滞”症状的产生。

2 急性白血病中“虚气”“留滞”的病机演变

《灵枢·集注》载：“邪之所在，皆为之不足，盖因正气不足，而生奇邪之证也。”强调正气亏虚为发病之本，而“虚气留滞”中以“虚”为本为先。急性白血病病位在髓和血，是白细胞在骨髓内异常增生的结果。中医认为急性白血病的发生与“虚”“实”两者密不可分，先天禀赋不足，久病体弱等多种因素的长期影响可导致急性白血病患者脾、肾等多个脏腑受损，内生“虚气”，日久害血入髓；加之感受外感邪毒、先天胎毒、放化疗药物等因素影响，直接耗损脏腑气血阴阳，伤脾胃，累于肾，“虚气”无力推动体内正常物质的运行，留滞于髓内髓外，使多脏腑精气亏损益甚，阴阳平衡失调。因此该病总属本虚标实，病机以脾肾气血阴阳亏虚为本，血瘀、痰凝、毒聚为标。“虚气”与“留滞”互为因果，相互夹杂，层层递进，形成恶性循环，终致疾病缠绵难愈。

2.1 “虚气”乃发病之本，“留滞”之因

气虚是“虚气”概念的重要组成部分，而从“虚气”诞生的角度来看，正气亏虚可看作是“虚气”概念之“起”，元宗营卫多气亏虚为“承”，气滞、气逆等改变为“转”，继发痰凝、血瘀、湿阻等邪气“留滞”为“合”。研究显示，气是肿瘤发生和演变的物质及能量基础[12]。《灵枢·百病始生》言：“故邪不能独伤人。此必因虚邪之风……两虚相得。”指邪气侵害机体而发病，必是机体正气虚损导致；《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”唯有机体正气薄弱或不足时，卫气抗邪无力，外来邪气才可乘虚而入，与现代医学认为机体免疫功能的低下和恶性肿瘤的发生相关不谋而合，可见机体必有因“虚”才得以发病，阴阳失衡、正气虚衰是急性白血病病机的关键[13]。中医学认为化疗药物属“热毒之邪”，最易耗伤气阴，损及脏腑，导致机体气血津液生化乏源，加之癌毒进一步耗损机体正气，因此急性白血病患者以气阴虚象多见[4]。王永炎院士认为，“虚气”与元气一样，是一种能游行在表里间的特殊邪气，是疾病传变的一种载体物质[11]。当人体先天禀赋薄弱，精血骨髓不足，肾不得补，或后天机体失养，脾不得养，或大病久病不愈乃至形体虚弱，“虚气”得生，并多携外感六淫邪气和血瘀痰毒等病理产物进一步耗气血，损阴阳，伤脾肾，衰余脏，败血入髓，两虚相得，渐此成病；加之急性白血病患者化疗疗程多，药物毒性强且易疾病易反复，日久损伤人体正气，气血失和，导致正气鼓舞不利，元气亏损。由此可见，脾肾气血阴阳亏虚是“虚气”产生的根源，而“虚气”是急性白血病发病的根本因素。

2.2 “留滞”为病机之标，“虚气”之果

“留”与“流”字古通，将“留滞”称为“流滞”，多指气血津液的流动受阻的病理特征[9]。如“两虚相得，乃客其形”所指，“留滞”多旨在强调机体之“虚”与外感邪气共同导致血瘀、痰凝和毒聚等病理产物的形成。外来热毒煎熬血液津液，阻于经络，留于脏腑，血停为瘀，津停为痰，相兼毒邪，聚而成核[14]。血瘀、痰凝、毒聚是留滞的病理基础，外感邪毒、辐射及药毒的损害，是急性白血病发病的外来实邪，两者是发病的直接因素。

2.2.1 气血不足，热毒壅滞则瘀阻脉络《仁斋直指方论·血荣气卫论》言：“气者，血之帅也。”气的盛衰决定血液运行是否通畅，气旺则推行有力，血液方可正常流行[15]。《医林改错》[16]言：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”《周慎斋医学全书》[17]云：“气血凝滞，毒之所由发也。”可见气血不足，流行不畅，瘀滞易生。元气亏虚，“虚气”占据元气之位而无元气之功，循行慢于元气和营卫之气，故余血多停留而滞。毒邪常包括外界病毒感染、物理射线、化学药物之类的外毒和因正虚久病，病理产物蕴积日久而成的内毒两大类[18]。化疗药物的临床运用旨在通过“以毒攻毒”的目标达到抗癌效果，但由于其常可对人体产生的强大毒害作用，故一般称之为“药毒”，临床患者常见消化道反应、周围神经病变等不良反应[5]。急性白血病患者先天禀赋不足或后天失养，若感受六淫邪气，或因药毒、辐射伤正，毒邪从表入里，损伤脏腑精气，入血侵髓，耗气伤血，煎灼阴液，伏于骨髓而发病。脾为气机运转之枢纽，又主统血，脾气虚则运气不利，统血无权，血逸脉外则停滞成瘀，或气虚则气滞，气滞则血液运行不利，留滞为瘀血；肾主管一身阴阳，阴虚则血脉失于濡养，脉道不利而为瘀，或阴虚火旺，虚火熬煎阴血而为瘀，是故元气不足，“虚气”内生，性极细微，容易侵犯络脉，“留滞”于腠理，加重急性白血病患者的血瘀征象。

2.2.2 脾肾亏虚，津停热迫则痰液凝结《血证论》言：“血积既久，亦能化为痰水。”瘀血作为病理产物，使脉络外津液循环不利，故津停化为痰水。痰凝指痰液凝结，《景岳全书·痰饮》[19]载：“五脏之病，虽俱能生痰，然无不由乎脾肾。”脾肾两者间互为克制。脾气旺盛，转输水谷精微于肺，肺“通调水道，下输膀胱”，得以“水精四布，五经并行”。水湿得运，肾气健存，精微得固。而脾肾对津液的调控又以肾为根本。张介宾认为“水因气生，气为水母”。肾作为元气化生之根源，若元气亏虚，则脾肺气化功能削弱，运水功能失司，停滞于体内形成为痰浊、水湿；脾为生痰之源，脾胃失调，运化时常，津液停滞，湿浊内生，凝结为痰，痰阻中焦。《金匮要略心典》[20]曰：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”急性白血病患者机体阴阳平衡失调，气血津液壅滞，热毒或感受于外，或因药毒蕴积体内，煎熬阴津血液成块，瘀血内结，加之“虚气”且性似风邪，状细微，易携邪气合而为病，与瘀、痰、毒三者互相搏结、胶着，入腠理，伤血害髓，败坏形体，渐成此病，故病灶愈加顽固难除。这与现代医学中白血病的微小残留病灶、周围神经病变、髓外浸润等多个病症的病理特性高度相似[21-23]。

2.3 “虚气”与“留滞”互为因果

从“虚气留滞”视角来看，“虚气”和“留滞”的病理过程缓慢形成。该病常始于脏腑虚弱，即为本虚，元气不足，“虚气”内生，祛邪无力，反而易夹外邪，使痰、瘀、毒停留凝滞而胶着生变，此属标实之证，机体为抵抗留滞病邪，通过降低元气的质而增加量，使“虚气”愈多，正气愈少，“留滞”愈重。这与“虚气留滞”理论中“因虚致实”“因实更虚”的病理过程高度一致。“虚气”与“留滞”两者互为因果，形成虚实夹杂、缠绵胶着的复杂的病理状态，终致该病顽固难愈。

3 治疗宜分期辨证论治，中西协同

《景岳全书》[24]曰：“用攻之法，贵乎察得其真，不可过也……用补之法，贵乎轻重有度，难从简也。”指出祛邪需精准，忌过伐正气；扶正要适度，忌壅滞生变。攻邪需直中病机，速战速决；补虚循序渐进，不能一概而论，以防生变端。两者皆以“辨证真、剂量准、时机当”为要，方能在祛疾扶正中求得平衡，此乃中医“辨证论治”思想的精髓，因此治疗急性白血病宜分期辨证论治，中西结合互补长处。

3.1 化疗期：邪盛正虚，治以散邪解毒

急性白血病患者化疗期病机常以热毒炽盛、痰瘀阻络为主，此时机体正虚邪盛，痰、瘀、毒三者合邪易伤阴动血，临床可见发热、多汗、烦躁等证，甚则见衄血、发斑，如《太平圣惠方》[25]言：“夫急劳者，是气血俱盛……热毒不除之所致也。”此时患者症状急迫，发病迅速、进展快，谨遵叶天士“直须凉血散血”之言，用生地黄、牡丹皮、黄芩之类清热凉血解毒，临床上常用黄连解毒汤加减，以清解热毒凉血为要。热毒煎熬血液，形成瘀血，瘀阻脉络，不通则痛，《丹溪心法》[26]载：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液，亦随气而顺矣。”由于痰瘀皆为阴邪，常用化痰、活血之品，性味多苦燥伤阴，加之该病患者体虚，多气阴不足，故临证常强调切勿过用，应结合其成因，审时度势，随证施治，在化痰活血基础上加顾护气阴之品，寓清于补，临床常用夏枯草、浙贝母、猫爪草、白花蛇舌草、山慈菇等解毒散结之药和川芎、桃仁、红花、丹参、延胡索等活血化瘀止痛之品，同时佐以黄芪、白术、玄参、麦冬等药物益气养阴扶正，鼓动正气以抗邪[27]。该阶段患者常可出现因化疗所致的消化道反应，对脾胃虚弱、痰浊中阻患者，可选用理中丸、香砂六君子汤、二陈汤等温中健脾，理气和胃的中药或方剂加减，时刻顾护患者胃气。现代药理研究显示，活血、化痰、清热解毒类中药单体或复方在改善急性白血病症状方面取得一定的效果[28-29]。研究显示，黄连素可通过多条信号通路促进白血病细胞凋亡和自噬达到抗肿瘤目的[30]。升麻鳖甲汤加减方可能通过调节MAPK信号通路阻滞白血病细胞的细胞周期、诱发细胞凋亡，从而抑制其增殖[31]。傅汝林教授认为，急性白血病初期发病急，传变迅速，热深毒重，该期治法以清热解毒为先，其次注重养阴护气[32]。该阶段急性白血病患者“留滞”壅塞，故临床上常选用清热解毒、活血化痰类中药为主，治以散邪解毒为要；但在联合化疗药物时，可稍减其用量，佐以益气养阴之品顾护正气，旨在减轻化疗药物不良反应，缓解患者临床不适症状。

3.2 骨髓抑制期：正虚邪退，治以正髓培元

急性白血病患者骨髓抑制期病机常以正虚邪衰为主，该阶段患者常因化疗药物毒性而致虚象显著，临床可见发热、出血、乏力、盗汗、纳少、寐差等证，故治疗重在调补脾肾气血阴阳。在临床联合运用抗生素和输血、输血小板等对症支持治疗基础上，该阶段常用银翘散合黄连解毒汤、白虎汤等治疗患者感染性发热；用犀角地黄汤、归脾汤加减治疗患者出血；临证常选用清补之品，如党参、太子参、黄芪、白术、山药等补中益气；当归、熟地黄、女贞子、墨旱莲等补血填精。本课题组常用六味地黄汤、归脾汤、二至丸三方相合加减用药，共奏补脾益肾、正髓培元之功，临证中还加陈皮、半夏、茯苓，取二陈汤之义，以防滋腻之品过多伤脾碍胃，时刻顾护胃气以助气血生化有源。研究显示，健脾益肾生髓方通过提高血清超氧化物歧化酶水平，抑制脂质过氧化物释放，可有效增多急性白血病化疗后白细胞数量[33]。补肾解毒通络方可修复白血病骨髓微环境的间充质干细胞，方由龟鹿二仙丹、牵正散、碧玉散加减组成，清解余毒，引伏邪出髓，填肾精，取《黄帝内经》“精生髓”之义，达正髓培元之功[34]。张晓丹[35]研究显示，扶正祛邪微化疗法可有效改善老年急性髓系白血病患者的骨髓抑制程度，加速骨髓重建，降低肿瘤负荷。该阶段急性白血病患者“虚气”内生，运用补益气血、补脾气和填肾精之品，治以正髓培元为要，扶正气机之根源，截断“虚气”之路径，同时少佐以通络解毒，清解残余邪毒，防止疾病复发。

3.3 缓解期：正虚邪伏，治以清邪正源

该阶段患者骨髓造血功能处于缓慢恢复期，正气渐充的同时，须重视邪气的增长，临床治疗重在扶助正气，清解余毒，即“清邪正源”。针对“虚气”，临证治疗当以益气养阴补血为主。脾胃为气血生化之源，健运脾胃以快速恢复患者元气，临床可选用党参、黄芪、白术、山药等健脾益气之品；损及阴血者，临床选用玄参、麦冬、石斛等滋阴药物，以及当归、熟地黄、川芎、阿胶等补血之品，养阴生血，补虚消“虚”，临床常选用六君子汤、左归丸、八珍汤加减，达到“正足邪自祛，邪祛正自安”的目的。针对“留滞”，需佐以解毒化瘀之品，如白花蛇舌草、山慈菇、桃仁、红花之品，又如《临证指南医案》[36]载：“俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通。”临证时运用虫类药可搜剔通络，该阶段患者“虚气”夹邪内伏于骨髓，余邪留滞于络脉，顽固难除，故临证可加僵蚕、全蝎等虫类药通血络，清髓毒，可改善患者化疗后周围神经病变所致的手足麻木、发凉、疼痛等症状[13]。笔者所在团队长期应用“虚气留滞”治疗急性白血病，以益气养阴解毒法为核心，临证治疗老年微小残留白血病效果显著[37]；总结临床经验后提炼出自拟方“微残清颗粒”，以当归补血汤合二至丸加青黛、全蝎、雄黄成方，能有效降低微小残留病灶和母细胞瘤肿瘤基因水平，下调多药耐药基因和相关蛋白的表达，提高肿瘤细胞对药物的敏感性，显著延长患者的生存期[38-39]。本课题组在急性白血病上始终强调个体化分层治疗，治以益气养阴、解毒祛邪，平衡扶助正气和清解余邪的力度，在疾病不同阶段予具体辨证，在减毒、增效及辅助化疗等方面具有一定作用[40-41]。

4 小结

“虚气留滞”理论包含脏腑虚实夹杂、气血阴阳运行失调等病理过程，能较全面地概括急性白血病的病机特点。“虚气”具有伏、积、骤、复的特点，易夹邪形成“留滞”病邪。脾肾气血阴阳亏虚是发病的根本，瘀血、痰凝、毒邪是外因，两者复杂性造成的该病病机复杂多变。本文基于“虚气留滞”理论，探讨其与急性白血病发病机制的联系，并以补虚通滞为治则，以散邪解毒、正髓培元、清邪正源为治法分期论治急性白血病，充分发挥中医整体观念、辨证论治的优势。由于急性白血病发病机制复杂，急性白血病的各种病理机制和临床证候仅是看作“虚气”和“留滞”导致的结果，其中具体内容还需在临床中进一步研究。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	天津中医药大学第一附属医院；中医国家临床医学研究中心
【分类号】	R273
【基金】	天津市名中医传承工作室建设项目(tjmzy2406) 天津市卫生健康委员会中医中西医结合科研课题(2023130) 天津市教委科研计划项目(2021KJ145)

从“虚气留滞”论治急性白血病

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