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乳痛症是一种以乳腺实质疼痛为主要特征的良性增生性疾病，既非炎症，又非肿瘤，好发于20～50岁的育龄妇女[1]。流行病学调查显示，约70%的女性一生中可经历不同程度的乳房疼痛[2]。临床上，若随月经周期或情绪波动而出现乳房弥漫性胀痛、刺痛，经前加重，经后缓解，称为周期性乳痛；若疼痛与月结周期无关则为非周期性疼痛[3-4]。乳痛症虽非乳腺癌的典型表现，但诊断时需排除恶性，尤其合并非典型增生或有家族史者更应警惕[5]。目前西医尚无标准化治疗方案，常用药物如他莫昔芬、戈舍瑞林等，因价格贵、不良反应大、复发率高而应用受限。合并非典型增生者虽可通过活检或预防性切除排除恶性病变，但手术仅局部处理，不能防止其余腺体继续增生，且乳痛症状常难以缓解，并非首选治疗。

中医把乳痛症归于“乳癖”范畴，清代叶天士《临证指南医案》[6]曰：“久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”明确提出“久痛入络”理论，认为络脉瘀阻，气血不畅而致痛，治疗当“以通为用”，疏通络脉、调和气血，以期为乳痛症的治疗提供思路。

1 “久痛入络”理论

《黄帝内经》的经络学说，奠定络病的理论基础。经络学说重视经脉主干的运行，络病学说是中医学立足于络脉受邪，气血失和的微观病理提出的一类学说，深入探讨细小分支的病理变化，不仅拓展经络理论的内涵，还为临床辨证论治提供更精细化的层次。《黄帝内经·灵枢·经脉》[7]云：“诸脉之浮而常见者，皆络脉也。”叶天士在《黄帝内经》的基础上，进一步完善治法用药，所著《临证指南医案》中首次阐述久痛和络脉的关系，经络是人体气血运行的通道，“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛”[8]。“久痛入络”揭示疾病发展的一种趋势，反映疾病由气及血的病理过程。

现代医学拓展“久痛入络”的内涵，认为其不仅适用于疾病后期，而且涵盖病理产物早期已存在于络脉的阶段，可扩大“久痛入络”对疾病诊治的指导范围，充分发挥中医治未病的优势[9]。现代对络病理论的研究涉及诸多领域，络脉是经脉的分支，遍布全身及乳房，形成乳络，将气血由线状运行扩展为面状，营养全身，体现中医“整体观”的思想。络病理论是“气血津液理论”的具体化，在病机、治法上与乳痛症高度契合，因此络病理论可为乳痛症的诊治提供新的治疗思路和方法。

2 乳痛症的络病病机

乳房与经络关系密切，《黄帝内经》曰：“女子乳头属肝，乳房属胃。”明确乳房的经络归属[10]。乳房位于胸中，受肝、脾、肾及冲任二脉气血津液共同调摄，肝主疏泄，肝气上行至乳，下行通经血。脾主运化，维持乳房气血充足，丰盈饱满。肾经灌养乳房先后天精气。冲任二脉统摄全身气血，与乳汁生成和乳房发育密切相关，冲脉为“十二经脉之海”，总领十二经之气血，任脉则调节全身阴经气血，任脉通，冲脉盛，则气血充足，从而维持乳房正常的形态和功能，同时冲任二脉又受肝、脾、肾三脏调节。正是由于这些经脉共同的通调和灌养作用，乳房才能维持正常的生理功能，反之若冲任失调，经络闭阻不畅，则乳痛易发。

乳痛症为本虚标实之病，以肾虚冲任失调为本，肝郁气滞、痰瘀凝结为标，该病机特点与络脉易滞、易瘀、易积成形高度契合[11]。肝气不舒，乳络抗邪无力，气滞、血瘀、痰凝阻于络脉，损伤乳络，络脉瘀阻挛急，则痛有定处，即“不通则痛”。邪气久阻乳络，痰瘀缠绵，耗气伤阴，肾气亏虚，冲任失调，先后天精气受损，气血无法上荣，经脉失于濡养，络虚加重，即“不荣则痛”，由此形成乳痛症痛处固定、缠绵难愈、易反复的特征。乳痛症由气及血的发展规律，与络病“久痛入络”的病机演变相符合。因此从“久痛入络”理论探讨乳痛症发病机制，有助于明确其络病病机特征，为治疗提供理论依据和思路。

3 “络以通为用”的治则

通络是治疗络病的总则。络脉以流通为要，络脉通畅，则气机调达，血液畅流，气血津液平和，抗邪有力，病症自除。乳房生理功能的正常发挥依赖充足的血供，冲任二脉统摄全身气血，气血调达对机体生理活动至关重要。乳络不通、冲任失调是乳痛发生的主要病机，反之乳络通畅，则痛必消，符合“络以通为用”的治疗总则。因此，乳痛症的治疗应以通为核心，兼顾祛邪、扶正。

3.1 祛邪通络

乳痛症初期，邪气正盛，络脉不虚，气络不畅，易致痰瘀互结，甚至形成肿块。王清任《医林改错》曰：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”故临床上多采用理气、活血、化痰三法以通络[12]。郭诚杰教授认为足厥阴肝经分布于胸胁，乳头色青属肝，若肝气郁结，胸胁经脉阻滞不通，气机不畅，则乳络不通而致乳痛[13]。因此治疗强调“以肝为枢”，先调理肝经经气，对实邪阻滞经络者，则配合“通”法行气活血、化瘀散结，以消散乳内气结、气郁、血瘀、痰凝。吕钊岚和陈劼[14]从“六郁”论治乳痛，注重气机运行，认为气和则病无由生，同时辅以清泻肝经实火、消食化积、健脾化痰、行气化瘀法，以实现通络祛邪、标本兼顾。

3.2 补虚通络

乳痛症病程长，易反复，痰瘀等病理产物日久损伤络脉，导致络中气血阴阳不足，虚实夹杂，乳络失养。此时治疗应辨清主次，避免单纯理气活血，以免加重正虚。应遵循通补兼施、扶正祛邪的原则。赵乐等[15]从情绪轴和性腺轴探讨不同治则的作用机制，发现补肾法可缩小乳腺增生体积，并抑制腺体增生，在改善增生形态方面更具优势，提示不同病程应偏重不同治法，分清主次。关风岭和李艳芳[16]认为在疏肝活血、化瘀散结的基础上加补肾温阳药，比单纯疏肝散结效果更佳。梁欢等[17]指出肾为肾-天葵-冲任轴的核心，肾虚可致冲任失调，气血失衡，导致雌孕激素比例失调，乳腺周期性变化异常，引发乳痛。因此临床治疗应以补肾调轴为根，兼施通络之法，实现标本兼治，治病求本。

4 “络以通为用”在乳痛症治疗中的体现

4.1 基于通法分型辨证论治

4.1.1 肝郁气滞型肝郁气滞型是乳痛症最常见的证型，在所有患者中的比例较高，约为70%[18]。临床表现以乳房疼痛随情绪波动而加重，经前尤盛，常伴胸胁胀满、嗳气频繁等，病机在于肝失疏泄，气机郁滞，导致乳络运行不畅，络阻而痛。治当疏肝理气，通络止痛。现代药理学研究显示，柴胡中的柴胡皂苷成分具有雌激素样作用，能抑制乳腺组织增生，缓解疼痛症状，与“畅达气机、通畅乳络”相契合[19]。胡晓怡等[20]认为情志不遂是乳腺疾病的重要诱因，久郁伤肝、气机郁滞，乳络失通，临床应用疏肝解郁汤可疏肝理气、散结止痛，联合枸橼酸他莫昔芬可避免雌激素对乳腺的不良刺激，体现中西合参、标本兼治。王婷[21]根据发病机制，认为小金丸虽有消肿散结、活血祛瘀的功效，但单用难以全面奏效，若配合疏肝解郁消癖汤，则香附、郁金、柴胡疏肝理气，莪术、三棱破血行气，赤芍、牡丹皮凉血活血，穿山甲、瓜蒌、丹参通络散结，诸药合用，共奏行气活血通络之效，从而显著减轻乳房疼痛。洪永智和罗生平[22]设计对照试验，对照组予他莫昔芬治疗，治疗组予他莫昔芬联合柴夏乳痛方即柴胡18 g、姜半夏15 g、当归12 g、白芍9 g、白术9 g、生姜6 g、茯苓9 g、薄荷7 g、川芎7 g、甘草6 g，显示治疗组症状评分及雌二醇、催乳素水平均低于对照组。柴夏乳痛方联合他莫昔芬治疗不仅改善患者症状，还能降低雌二醇、催乳素水平，其效果与畅通乳络、消除阻滞密切相关。

4.1.2 痰凝血瘀型痰凝血瘀型多因肝气失调，导致气血津液输布障碍，痰浊瘀血互结，阻塞乳络，结而成块，乳络壅闭则痛，病机关键在于“乳络不通”，治宜活血化痰、理气通络，共同解决气郁、痰凝、血瘀的问题。任聪颖等[23]采用中药封包外敷辅助柴胡疏肝散合桃红四物汤加味内服治疗，将106例气滞血瘀患者分为西医组和中药组，西医组总有效率为75.47%，中医药组总有效率为96.23%，显示中药组效果优于西医组，提示化痰祛瘀、畅通乳络是缓解乳痛的要义。王宽宇等[24]多中心临床观察发现，十味香鹿胶囊能明显缩小乳房肿块，改善质地和范围，且效果随疗程延长而增强，其作用机制在于化痰祛瘀、通畅乳络。由此可见，“痰瘀阻络”为其本质，治疗应当着眼于“通”，以恢复乳络气血运行，从而达到止痛散结之效。

4.1.3 冲任失调型冲任失调型的病机核心在于肾气-天癸-冲任轴失调，肾气不足、天癸亏虚，致冲任失调，乳络失于濡养，气血运行不畅，络道壅滞而生乳痛，患者多见畏寒肢冷、腰酸背痛、月经不调等症状。治疗上以滋补肝肾、调理冲任、畅通乳络为主。二仙汤是补肾调冲任的代表方，由仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母组成，既能温补肾阳，又可调摄冲任，进而恢复气血流通，使乳络得养而痛减[25]。张歆等[26]随机对照试验显示，玄莪二仙汤（仙茅、淫羊藿、知母、黄柏、巴戟天、当归、玄参和制莪术）能调摄冲任、和营散结，效果确切，可体现“补肾以充源，调冲以畅络”的治疗思想。张宏伟等[27]建立乳腺增生模型，发现鹿角、鹿角胶、鹿角霜均具有温肾阳，调冲任的功效，其中鹿角胶效果最显著。其改善乳腺增生模型的机制，正是通过“温补肾气，畅通冲任，濡养乳络”，以实现乳络通畅、肿痛得解。

4.2 外治法与通络结合

乳房及其周围经络纵横，腧穴密布，治则以通调疏泄为要，根据“经脉所过，主治所及，腧穴所在，主治所能”的原则，以及乳房解剖关系，为乳痛症外治如中药敷贴、离子导入、针灸等提供理论依据。

4.2.1 中药敷贴陈旭和龚旭初[28]设计对照试验，对照组口服乳癖消，治疗组贴敷外消乳癖膏，选用重厚峻猛、温阳效力强的川乌为主药，配伍延胡索行气止痛、丹参活血通经、丁香温阳散结，制成药膏贴敷于乳房疼痛最明显处，显示对照组总有效率为90.0%，治疗组则达96.7%。孙小慧等[29]用散结止痛膏治疗冲任失调证乳腺增生病，选择乳房最痛处施治，效果显著。王小平等[30]开展双盲、随机、安慰剂对照研究，治疗组于乳房增生明显处贴敷乳腺贴，对照组口服乳癖消片，治疗3个月后，治疗组总有效率为96.67%，高于对照组的87.78%。应如芬[31]在对照组口服逍遥丸的基础上，联合穴位贴敷，并加冰片促透，观察组治疗后的效果优于对照组。外敷药物借助皮肤局部直达病所，发挥温经散寒、活血通络、行气止痛之效，但因皮肤屏障阻碍药物渗透，因此药物选择需兼顾病机与经皮吸收特性。综上所述，中药外敷通过通络散结、直达病所，体现“络以通为用”的治则。

4.2.2 中药离子导入厉馨等[32]选屋翳、乳根等穴位进行中药离子导入，中医认为乳根是足阳明胃经要穴，刺激该穴可疏通乳络，调节任督二脉，达到活血化瘀、散结消肿之效[33]。梁翠梅等[34]采用随机双盲平行对照试验，将患者分为中药离子导入组、安慰剂离子导入组及中药外敷组，均取屋翳、乳根、期门，以疏通乳络，促进血液循环，方中以丁香、肉桂、莪术等药合用，以行气活血、散结止痛，显示中药离子导入组的效果优于其余两组，不仅显著减轻乳房疼痛，还可提高治疗总有效率。方兆山等[35]在常规治疗基础上，结合红外中低频电离子导入，将红花、莪术、香附、连翘、川芎等透入深层组织，以软坚散结、活血消肿，显示观察组有效率为95.71%，高于对照组的89.28%。由此可见，中药离子导入借助电场促进药力透达，使经络得以畅通，疼痛因而得以缓解，充分体现“通络以止痛”的思想。

4.2.3 针刺疗法针刺疗法的核心在于选穴与手法，由于乳痛多与月经周期有关，经前阴阳升降偏盛，治以疏肝为主，经后阴血偏虚，治以补肾为要。于川等[36]以针刺治疗周期性乳痛症，局部取屋翳、乳根、膻中以通乳络，畅气机；远端取三阴交、太冲以疏肝活血，合谷理气止痛，太溪滋阴补肾，显示观察组总有效率为100.0%，高于对照组的83.3%。李昂等[37]总结全国名老中医殷克敬教授经验，提出“通调针法”，认为调冲任、畅经络是治疗乳痛症的关键，选鹰窗、关元、三阴交、内关、行间，既调局部，又顾整体，显示治疗组视觉模拟评分法评分低于对照组，总有效率高于对照组，治疗后患者自感身心愉悦，生活质量提高。针刺通过疏经活络、调气行血，不仅缓解疼痛，还提升患者整体身心状态，符合“络以通为用”的治则。

5 小结与展望

乳痛症作为常见的乳房疾病，病程长，易反复，严重者可影响生活，降低生活质量，少数还存在癌变风险，因此需要密切随访并及时治疗。从中医角度来看，乳痛症的发生与“久痛入络”由气及血的病机演变密切相关。乳络不通、冲任失调是其核心病机，故治疗应遵循“络以通为用”的原则，临床上可采用祛邪通络、补虚通络等“通”法，辨证论治，内外兼治。这不仅体现中医络病学说对乳痛症的理论指导，而且为临床治疗提供新方法依据。未来应进一步开展理论研究和临床实践探索，充分发挥中医药在乳痛症防治中的独特优势。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹上海中医药大学附属市中医医院外九科； ²上海市普陀区宜川社区卫生服务中心中医科
【分类号】	R655.8
【基金】	上海市西部区域中医联合体及上海市中医医院分院“未来计划”中医药传承发展项目(XBYLT-WLJH-2023-001)

基于“久痛入络”理论探讨“络以通为用”在乳痛症辨证论治中的运用

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