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第二届全国名中医艾儒棣教授，从事中医皮肤病学的医教研工作50余年，为四川文氏皮科流派第四代传承人，谨严从医，善治红斑狼疮、天疱疮、硬皮病等重大疑难疾病，并从中医基础理论辨证论治，以缓解重大疾病发展进程，降低死亡率，并提高生活质量，艾教授提出“以健脾为中心，重建脏腑平衡”的学术思想，包括“扶正祛邪、重建平衡”“心火脾湿”“脾肾互用”等理念，为中医皮科理论发展做出突出贡献。

带状疱疹是一种临床常见的病毒性皮肤疾病，水痘-带状疱疹病毒在感觉颅神经节和脊髓背根神经节中潜伏，被再次激活后引发带状疱疹[1]。该病可发生于各年龄段，尤其易发生在免疫功能低下及老年群体中。其并发症主要为带状疱疹后遗神经痛，最常见的临床表现是神经疼痛，发病部位常表现为灼痛、刺痛，痛感可向邻近皮肤放射[2]。带状疱疹属于中医学“蛇串疮”范畴，艾教授在临证中从肝论治带状疱疹的效果显著，内服外用协同增效，有幸跟诊艾教授，对艾教授论治带状疱疹的学术思想提炼、整理如下，以飨同道。

1 “肝木敷和”为带状疱疹从肝论治的理论基础

《素问·五常政大论篇》[3]曰：“木曰敷和”“敷和之纪，木德周行，阳舒阴布，五化宣平，其气端，其性随，其用曲直，其化生荣……其藏肝。”肝属木，木之平运，是为敷和，敷布阳和之气，调和阴阳气血，“肝木敷和”，情志畅达，可助脾胃行其津液，助胆木化相火，助胃气下降而收纳，助心生血，以藏肾精。

“肝木敷和”，情志畅达，气血冲和。《素问·五运行大论篇》[3]曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝……神在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝。其性为暄，其德为和，其用为动。”和乃是肝气之德。《素问·痿论篇》[3]曰：“肝气热，则胆泄口苦筋膜干。”《灵枢·本神》[4]曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”从上述可见肝气无论有任何不中正之举，均可出现复杂的临床症状，故调畅气机是肝主敷和的一个重要功能。《素问·调经论篇》[3]曰：“人之所有者，血与气耳。”而情志以血为本，以气为用，血赖气行，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，故气血乃神魂之物质基础。《血证论》[5]言：“至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”因此临床治疗疾病时，重在调和气血，而贵在“肝木敷和”。

“肝木敷和”，可助脾散津，敷布津液[6]。《素问·经脉别论篇》[3]曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。”《素问·宝命全形论篇》[3]中说：“土得木而达。”脾胃为仓廪之本，脾主升清，胃主降浊，脾胃斡旋中土，肝胆枢纽协助脾胃升降，木气冲和调达，可使脾气散精正常进行，若升降失司，脾失健运，水湿内停，清阳不布，气滞湿困，致肝胆疏泄不利，生湿化热，土壅木郁，木郁极易进一步加重水寒及土湿状态。而津液的输布和代谢虽然为肺、脾、肝、肾、三焦密切协调，配合完成，然肺主通调水道，脾胃运化水湿，肾主水，起着蒸化调控作用，三焦为“决渎之官”，起到津液输布的通道作用。这一切的正常运转，离不开肝之敷和，气机调畅的枢纽作用。肝气调达亦能促进津液的输布环流，循环全身。再者肝之经脉绕阴器，协助肾司开合，使津液排泄有度。若诸脏失于肝气之敷和，则更易生痰饮、水肿、臌胀、瘀血等诸多病证。

2 “肝木敷和”视角下带状疱疹病因病机的阐释及治疗

2.1 初期肝经湿热，气血瘀滞

带状疱疹急性期多因情志因素、饮食因素、内伤劳倦使肝木失敷和，肝气郁滞进而化火，助脾肾散津功能失调，气血冲和功能失司，气血水循环紊乱，导致肝经湿热及气血瘀滞的临床症状出现。

《素问·皮部论篇》[3]云：“皮者脉之部也，邪客于皮则腠理开，开则邪客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于脏腑。”故皮肤病变是反映脏腑生理功能失调的窗口。《灵枢·经脉》[4]曰：“胆足少阳之脉……以下胸中，贯膈络肝属胆，循胁里……从缺盆下腋，循胸过季胁”“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋。”带状疱疹发病部位多为胁肋部成簇红斑、水疱，呈条索状分布，为肝胆经“经脉所过，主治所及”，其发生和发展与肝的生理功能异常密切相关。因此清肝胆湿、泻火热是初期主要的临证方向。

初期或急性期症状可见散在的红色斑疹，继而长大变成簇状、条带状疱疹。疱疹内容物由清稀变为混浊，疼痛感随之递增，或可见局部红肿，甚则发热。疱疹逐渐增多，出现瘙痒及刺痛，以带脉区域为主，多沿条带状分布[7]。全身症状则伴有口苦、咽干，小便黄赤，大便干结或黏滞。舌质红，苔黄腻或干，舌下静脉曲张，脉象多弦数或弦滑。治法：清肝泻火除湿，活血益气通络为主。艾教授常用龙胆泻肝汤加减：栀子10 g、柴胡5 g、龙胆草5 g、黄芩15 g、制乳香5 g、制没药5 g、生地黄20 g、白芍20 g、甘草6 g。若痛感显著，可加路路通、延胡索、三七粉、土鳖虫等，增强活血祛瘀、通络止痛效果；若疱疹明显、苔腻、大便干结，加决明子、天花粉清肝泻火通便，加重黄芩及栀子用量以清肝泻火；若有热扰神明，夜眠不安，可加茯神、合欢花、酸枣仁安神清热；若有口苦、咽干等症状，可加薄荷、百合、知母以清肝泻火；若恶寒、发热、肢体疼痛，可加荆芥穗、防风祛风解表；若湿热下注，小便黄赤，可加通草、滑石粉等利水通淋；舌苔黄腻，口感黏腻，加生薏苡仁利湿清热。

2.2 后期气血失和，瘀血阻络

《临证指南医案》[8]云：“久病必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”指出多数疾病后期均可出现血络不通情况，初期治疗稍有不慎皆能导致后期疼痛的发生，带状疱疹后期表现出明显的血络不通，肝胆湿热急性期已过，后期多表现为肝血瘀滞，局部疼痛明显。《外科证治全生集》[9]曰：“诸痛皆由气血瘀滞不通而致。”“不通则痛”出自《素问·举痛论篇》[3]，而“不荣则痛”则出自《素问·痹论篇》[3]，所谓不通则痛，不荣则痛，不通则有气滞血瘀所致的不通及气虚血瘀导致的不通，不荣则多指气血亏虚甚或气血郁滞导致的局部不荣，多为肝失敷和所致的肝血瘀滞，气血失和所致。

后期带状疱疹局部皮疹消退，可见暗红色或紫红的色素沉着区域，呈片状分布，边界大多清晰。皮肤干燥伴有瘙痒或刺痛感，可随情绪、气候、饮食等因素波动，情绪波动时症状可能加重。久病体虚者可见腰膝酸软，头昏耳鸣，疲乏无力。舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，舌体瘦薄，舌下静脉怒张，脉象多见细涩或弦细[10]。治法：益气活血，通络止痛。艾教授常用桃红四物汤加减：桃仁10 g、红花5 g、当归15 g、川芎5 g、丹参30 g、鸡血藤30 g、路路通15 g、蜈蚣1条、黄芪30 g、全蝎（冲服）3 g、地龙10 g、甘草6 g。余毒未清者，加土茯苓、忍冬藤清热解毒；疼痛剧烈伴心烦者，可加珍珠母、代赭石镇心安神止痛；眠差者，加首乌藤安神通络止痛。此外，活血化瘀通络之品，性多辛燥，久用易伤及气阴，故后期多配伍山药顾护胃气，白芍、女贞子、旱莲草、枸杞子滋养肝阴，柔养肝血，邪祛而不伤正。发于胸胁部者，可加柴胡疏肝解郁，白芍敛肝柔肝止痛。久病或老年体虚者，可加北沙参、太子参、山药健脾益气，固护胃气。

在现代众多医家对带状疱疹的治疗中，不乏从肝论治者，但多有失偏颇。陈雷教授诊治带状疱疹后遗神经痛时选用方剂的一贯煎，功专滋阴疏肝，主治肝脏阴血亏虚，且兼有肝郁证，生地黄滋阴养血，北沙参、麦冬、当归、枸杞子滋阴养血柔肝，佐以少量疏泄肝气的川楝子，但该治法仅针对肝阴亏虚者[11]。李凤仙以活血化瘀、通络止痛为原则，分期治疗带状疱疹，应用桃红四物汤合金铃子散内服，临床效果满意[12]。杨恩品从肝论治带状疱疹，并自拟疏肝愈痛汤内服疗，临床效果良好[13]。孙占学教授认为带状疱疹早期治疗当以清热解毒止痛为法；后神经痛期以解毒护络、化瘀通络、养血活络、疏经通络为治疗原则，止痛贯穿带状疱疹治疗的始终。清热药在带状疱疹后神经痛期不宜重用，以防苦寒败及脾胃之阳，与艾教授顾护脾胃异曲同工[14]。张炳厚教授治疗带状疱疹及后遗神经痛用药独到，疹前期以清热凉血为要，出疹期以利湿通络为先，后遗神经痛以活血止痛为重，亦不外着重围绕肝胆经进行诊治[15]。国医大师禤国维在带状疱疹临床实践中形成平调阴阳、标本兼顾的治疗思想，在气滞血瘀的病理基础上灵活加减药物，方随证变，药随病异[16]。提示艾教授从肝论治思想的特殊性与临床价值。

3 艾教授带状疱疹临证经验特色

3.1 查隐观显，防其变端

艾教授认为隐即疾病处在只有症状，无皮肤损害的疾病阶段。如隐匿型带状疱疹初期，有特殊疼痛的症状，无皮肤损害出现，及时按照带状疱疹治疗，可取得较好的效果。显即带状疱疹既有特殊疼痛的症状，又有皮肤损害出现的阶段要及时治疗，并早用活血化瘀药，可迅速缓解病情。而变即在疾病处于显的阶段，考虑到带状疱疹可能出现的后遗疼痛，早期加用活血化瘀药预防后遗疼痛的发生，这一思想可寓预防于治疗之中，又可在治疗中防其变。

3.2 头尾并重，早用活血，加用藤虫，顾护脾胃

艾教授认为头即发现和控制病情要及时，清肝养肝柔肝，可极大缩短治疗时间，同时减轻痛苦；收尾阶段重点针对后遗疼痛，疼痛原因多为久病入于络，气滞血瘀，因此艾教授提出“带状疱疹活血药用不嫌早”的观点，多用养肝血，活血之药。早期应用活血化瘀药，可减轻疼痛时间和疼痛程度。而针对通络止痛药的选择，艾教授为通络止痛药中有两类对该病的治疗颇有意义：①藤类药。藤类性清轻，通络力强，善走行，清肝热，活肝血者多，如忍冬藤解毒通络止痛，鸡血藤养血通络止痛，首乌藤滋阴养血安神、通络止痛等。②虫类药。带状疱疹后期久病入络，增加虫类药如水蛭、蜈蚣、地龙等血肉有情之品，入肝经，活血者亦多，水蛭功善活血破瘀通经，蜈蚣搜剔络邪、通络止痛。再有丹参一味，入心、肝经，善活血通经止痛，兼可清心除烦，对带状疱疹后遗神经痛功效显著。再结合临床患者的特点，在辨证基础上加虫类药和藤类药，可获良效。而这类药物，行气破血力强，应用之时还可临证配伍养血、温通、扶正之品，增强效果，而在疾病全程的治疗过程中，艾教授注重脾胃之气的顾护，适时调整寒凉药物的应用及中焦脾胃寒湿之邪的处理，既能治病防变，又能兼顾患者体质与痼疾的治疗。

3.3 内外同调，协同增效

艾教授治疗带状疱疹初期红肿痒痛、水泡明显患者，喜用二味拔毒散外用涂擦患处，止痛效果明显，擦搽药物时当避开有皮损处或水疱破溃处，以免导致或加重疼痛。二味拔毒散出自《医宗金鉴》[17]，由明雄黄、白矾等分组成，共研细末后用水调、油调均可，但浓度要大，以浓茶水为妙，约硬币厚度为宜。清热燥湿、解毒止痛、消肿敛疮，消炎止痛效佳。若涂药后局部皮肤有明显灼烧感或瘙痒，或局部出现皮疹等情况，应立即停药，清水洗净观察，孕妇、儿童及对二味拔毒散明显过敏者禁用，面部皮损亦禁用[18]。而二味拔毒散用于外敷带状疱疹是文琢之教授的创新应用，效果明显[19]。

4 验案举隅

患者，女，67岁，退休，2025年3月7日主因“左胸胁部出现红斑丘疱疹伴瘙痒7 d”初诊于成都中医药大学附属医院（四川省中医院）皮肤病科门诊。患者患处7 d前无明显原因出现红色斑疹数个，伴瘙痒，随后起成群小水疱，瘙痒加剧。外院确诊带状疱疹，予西药抗病毒、止痛及营养神经治疗，外用清热消炎止痒药膏后，症状缓解不明显，现症见：患者左胸胁部有5处2.5 cm×2.0 cm的红斑，沿左胸胁部疱疹群集。伴瘙痒、疼痛，夜间尤甚，舌质红，舌苔薄黄腻，脉弦数。西医诊断：带状疱疹。中医诊断：蛇串疮（肝经湿热证）；治法：清肝泻火除湿，益气活血通络。方选龙胆泻肝汤加减：龙胆草5 g、柴胡10 g、白芍20 g、茵陈10 g、黄芩15 g、南沙参30 g、栀子15 g、制乳香10 g、制没药10 g、山药30 g、甘草6 g。3剂，水煎服，每日1剂，每次150 ml，分3次饭后0.5 h温服。外治：二味拔毒散浓茶水调涂患处。

二诊（2025年3月13日）：患者述痒轻痛甚，局部可见皮损暗红，少许糜烂伴渗液。舌淡红，舌苔薄黄，脉弦细。处方：桃仁10 g、红花10 g、水蛭6 g、当归15 g、柴胡10 g、白芍20 g、栀子15 g、山药30 g、延胡索30 g、甘草6 g。5剂。水煎服，每日1剂，每次150 ml，分3次饭后0.5 h温服。

三诊（2025年3月19日）：患处红斑隐隐，局部见少许脱屑。舌质淡红，舌苔薄黄，脉弦细。二诊方去栀子，加太子参30 g、麦冬10 g、五味子10 g，7剂。水煎服，每日1剂，每次150 ml，分3次饭后0.5 h温服。随访1个月，皮损基本消退，无痛无痒，仅留色素沉着。

按语：该案为蛇串疮初起时或称为急性期至疾病治愈全过程的体现，充分体现艾教授从肝的生理病理角度出发治疗带状疱疹的整个过程，充分体现早用活血药，避免后遗神经痛出现的临床思维，该患者病机为肝郁化火、湿热壅聚、邪毒蕴积导致疱疮浆液饱满，簇状分布；气滞血瘀、经络不通而有明显痛感。故选用龙胆泻肝汤加减。龙胆草、茵陈、黄芩、栀子既泻肝胆实火，又清肝经湿热；柴胡疏肝行气，兼可清热；白芍柔肝缓急止痛；制乳香、制没药活血化瘀止痛；南沙参、山药顾护脾胃，健脾益气固护脾阴，甘草既缓和药性，又解毒止痛。二味拔毒散浓茶水调涂患处，加强清热燥湿、解毒止痛之功。二诊时，桃红四物汤佐以水蛭活血通络，方中桃仁、红花、当归、水蛭活血、养血、通络，延胡索活血散瘀、理气止痛，柴胡配白芍疏肝气，柔肝血，缓急止痛，柴胡配合栀子，清肝热，舒肝气，加山药固护脾胃之气。三诊时，去二诊时栀子，减轻清肝胆热功效，防止过于寒凉耗伤中阳，并结合患者体质，加生脉饮益气养阴，共同奏效。

5 小结

带状疱疹是临床上常见但后期后遗疼痛较难医治的皮肤科疾病，其病因多为肝失敷和后导致的肝气不疏，肝气郁滞进而化火，助脾肾散津功能失调，气血冲和功能失司，气血水循环紊乱，肝经湿热及气滞血瘀所致，后期久病入络，以气血失和、瘀滞导致的疼痛症状为多见，艾教授从肝脏的生理、病理与疱疹相互联系为基础，治疗上多集中在肝的疏泄及调畅气机方面，临证时常“从肝论治”，谨守病机，辨证精准，标本兼顾，内外同调，注重清肝泄热、养血柔肝、调达肝气、疏肝理血等，恢复“肝木敷和”的生理功能，恢复肝脏调畅情志、生血藏血的功能，为带状疱疹的治疗提供更有效的方法。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹香港中文大学(深圳)附属第二医院全科医学科； ²深圳市中医院全科医学科； ³四川省第二中医医院皮肤科； ⁴福建中医药大学附属人民医院疮疡蛇伤脉管外科； ⁵深圳市南山区妇幼保健院中医科； ⁶北京中医药大学深圳医院(龙岗)皮肤科； ⁷成都中医药大学附属医院四川省中医医院皮肤科
【分类号】	R275.9
【基金】	四川省科技计划项目(2024YFFK0089) 鹏城岐黄工程深圳市中医特色技术传承骨干人才培训项目(深中医[2024]136号)

带状疱疹从肝论治学术思想探析

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