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代谢性疾病是指糖脂类、蛋白质、嘌呤、微量元素等物质与能量在新陈代谢过程中出现障碍，包括肥胖、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、代谢综合征等疾病[1]。根据流行病学调查显示，中国成人糖尿病及肥胖患病形势严峻，代谢性疾病已成为严重影响人民健康和社会发展的重大慢性疾病[2]。代谢性疾病常聚集发生，最终可导致心、肾等靶器官损伤，目前西医治疗方案常采取对症降糖、调脂或手术治疗[3]。中医对代谢性疾病较早便有系统认识，根据其临床表现，将其归结为“脾瘅”“消渴”等范畴，其病机总属气机升降失常。升阳益胃汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，该方立意旨在通过升提脾胃之阳气，恢复中焦斡旋之功，使气机升降有序，全方辛散、酸收相配伍，可见“升降浮沉”之要义，故在临证中常重视脾胃之功能。笔者从事临床、科研工作10余年，临证运用升阳益胃汤取得较好的临床效果，现将升阳益胃汤在代谢性疾病的治疗思路总结如下，以飧同道。

1 “升降浮沉”理论概述

“升降浮沉”是中药药性理论的重要内容，气机升降运动是维持人体生命活动的基础，贯穿人体整个生命过程。历代医家对“升降浮沉”理论不断应用发展，其内涵日趋完善，现将其渊源流变与理论内涵阐释如下。

1.1 “升降浮沉”理论溯源

“升降浮沉”理论萌芽于秦汉，早在《素问·六微旨要大论》中就有记载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危……是以升降出入，无器不有。”言明任何事物都有升降出入之机，首见“升降浮沉”论之雏形。《素问·至真要大论》篇中又曰：“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泄为阴。”提出用阴阳概括五味的属性。东汉时期张仲景以“升降浮沉”理论概括八法，将其灵活运用以指导临床实践。到金元时期，张元素承此要旨根据药物的四气、五味特性，构建药性气味厚薄“升降浮沉”之理论，形成“风升生”“热浮长”“湿化成”“燥降收”“寒沉藏”[4]。李东垣在张元素的基础上，进一步用五行理论将“升降浮沉”与四时相配，形成独特的脏气法时“升降浮沉”补泻理论，指出“升降浮沉”药性不仅用于病理状态，而且用于养生防病，认为药有“升降浮沉”化，生长收藏成，以配四时。故“升降浮沉”理论在金元时期兴盛发展。后明代李时珍在《本草纲目》中指出药物的“升降浮沉”与其性味和质地有关，还受其炮制与配伍的影响。清代汪昂在《本草备要》中进一步论述辛甘淡属阳，酸苦咸属阴，对药物的划分更明确。近现代以来，众多医家在不断完善发展“升降浮沉”理论的研究，但其内涵仍需更科学、系统的研究表证。

1.2 “升降浮沉”理论内涵阐释

“升降浮沉”是指药物进入人体，对人体气机运动多产生一定方向的作用趋势，其主要来自张元素构建的“气味厚薄升降浮沉”的理论体系，主要是通过分析药物的四气和五味的特性，以分析药物的作用趋势[5]。而其理论之建构又与药类法象密切相关，通过分析药物的形状、颜色、质地产地，把药物的基本性能、功效应用、阴阳寒热、入药部位及药材的生熟与“四气”“五味”相联系，分析药物气味的薄厚，探究“升降浮沉”以判断药物的功能[6]。如味之薄者，如防风、羌活、柴胡、升麻等，属阴中之阳，具有通透之性，属于“风升生”类的药物，该类药物五味多属辛、苦、甘、咸四味，四气多属微寒、温、热的性质，故其功效多具有发散外邪、疏肝理气、升发脾胃之清阳等功能；又如味之厚者，如大黄、黄柏等，属于阴中之阴，味厚则泻，具有收藏之性，属于寒沉藏类的药物，该类药物为酸、苦、咸之味，气为寒性，具有通泄里实清泻里热、通利水气等作用[7]。中药“升降浮沉”之性能，成为临床遣方用药的重要依据，辨病辨证后，基于此，建构“升降相反”“升降相生”“以升为主”“以降为主”的证治思路，因势利导，使其直达病所，祛邪外出，恢复脏腑正常的生理功能。

2 升阳益胃汤机制分析

升阳益胃汤是李东垣按照脏气法时论制订应“秋”的一则治疗“肺之脾胃虚”的经方，《脾胃论》言：“惟脾无正行，于四季之末各旺一十八日以生四脏。四季者，辰戌丑未是也。”若内伤脾胃，余四脏皆受影响，故通过分析升阳益胃汤组方思路与作用机制可更灵活指导于临床实践。

2.1 脾胃为升降之枢纽

脾胃位居中焦，为全身气机升降之枢纽，其功能正常对其他脏腑的调节至关重要。《素问·经脉别论》篇载：“食气入胃，散精于肝……合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。”言明脾胃对人体精气在人体内输布的重要作用[8]。脾胃位居中央，属土，故脾胃为后天之本，又有《景岳全书·杂症谟》言：“脾胃有病，自宜治脾，然脾为土脏，灌溉四旁，是以五脏中皆有脾气……故善治脾胃者，能调五脏，即所以治脾也。”故脾胃可旺四时、溉四旁、生四脏，是人体气机升降之枢纽。脾主升清，胃主降浊，脾胃健运，升则上输心肺，降则下归肝肾，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”的正常升降运动[9]。故李东垣认为人身气化效法天地自然气化，人体清浊之气皆从脾胃出，四脏之用皆乃中气之变化，饮食入胃，枢轴运转，脾气升散清阳，乃人身春夏之令，升已而降，浊阴下行乃人身秋冬之令。因此可通过调整脾的气机运行，以达到调整心、肝、肺、肾四脏的气化功能，即通过升清气，降浊气以恢复人身四时有序的变化规律，从而达到治疗疾病的目的。

2.2 升降相因，浮沉互济

升阳益胃汤之构方旨在通过药物的“升降浮沉”作用趋势恢复气机的正常生理活动，使脏腑功能恢复平衡。《脾胃论》中记载其：主治肺之脾胃病，其证为怠惰嗜卧，四肢不收。体重节痛，口苦舌干，食无味，大便不调，小便频数，不嗜食，食不消，兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和等[10]。因脾胃虚弱，湿热留恋，肺失所养，方中黄芪健脾益气升阳，配伍人参、甘草、白术增强健脾调气之力，配伍白芍，既可恢复元气，又可敛血和营，半夏燥湿和胃降逆，陈皮健脾燥湿行气，半夏与陈皮共用，化湿行气之力增强，黄连性寒泻中焦湿热，味苦可燥湿，茯苓、泽泻从下焦利水渗湿，共除中焦壅滞之邪，达斡旋中焦气机之效。防风、羌活、独活、柴胡皆为风药，属于味薄轻清之品，防风为风药之中之润药，入足太阳膀胱经兼入脾胃及肝经，可散风除湿，助阳引经，而与苍术同用可升清阳，健脾运，风燥升阳药，既可鼓舞脾胃阳气，使清阳不致下陷，清阳升则阴火得以潜降，又可消除困脾之湿，祛外来之邪。该方之中，黄芪、人参、白术、炙甘草、陈皮、半夏为“湿化成”类药，泽泻、茯苓、白芍属于“燥降收”类药，防风、羌活、独活、柴胡属于“风升生”类药，黄连属于“寒沉藏”类药。升清与降浊并举，补益与疏泄同施，温燥与寒凉相佐，发散与收敛相制。升已而降，降已而升，升降衡常，气血可和。

3 升阳益胃汤在代谢性疾病中的应用

代谢性疾病多与体虚劳倦、食饮不节、情志不畅有关。虽临床表现各异，但多因嗜食肥甘、寒凉或长期劳倦过度而伤及脾胃，如《脾胃论》言：“内伤脾胃，百病由生。”外加情志失调，肝气乘脾，则脾之运化、胃之腐熟功能失常，导致水谷精微输布异常，滞留为害。水液代谢异常，聚湿生痰，致清阳不升，浊阴不降，体内代谢失常，聚湿生痰。“湿、痰、浊”既是病理产物，又是加重代谢紊乱、促进疾病进展的关键因素。脾气不足则无以荣养四肢百骸，脾胃受损，肝气郁结，则脾胃升清降浊功能失常，体内气血津液等营养物质消化、吸收、传输、排泄等过程亦可紊乱，而营养物质蓄积于内，日久可生湿成痰，痰湿充于肌表则可导致肥胖；此外，脾之升清功能失常，则气虚下陷，湿阻生热，热邪耗伤胃阴，胃阴亏虚则多食易饥，损伤肾阴则多饮、多尿、消瘦。若脾不升清，胃不降浊，气机紊乱，则气血津液壅塞动缓，蓄积体内，形成痰湿、瘀血，阻于脉道，血行迟滞，则导致高脂血症[11]。升阳益胃汤方中黄芪、人参、白术、甘草补气健脾，直接针对“脾胃虚弱、清阳不升”增强机体的代谢运化能力；柴胡、防风、羌活、独活可解决“清阳不升”的关键病机，恢复脾胃气机的升降枢纽功能，改善能量利用障碍；半夏、陈皮、茯苓、泽泻可直接清除“湿浊内蕴”之病理产物，改善内环境的稳态。如此升阳-补中-降浊三法并举，以恢复中焦升降枢纽之功能。

3.1 肥胖篇

患者，男，35岁，2024年3月13日主因“形体肥胖2年余”初诊于山西省中医院内分泌科门诊。患者于2年前因情志不畅，食饮不节，体质量增加，于当地医院间断口服中药效果不佳，既往高脂血症，刻下症见：形体肥胖，口干、口黏，口有异味，怠惰嗜卧，肢体困重，乏力，头晕、头闷，纳呆，眠差，偶有腹胀、恶心，小便调，大便溏。舌红苔黄有齿痕，脉滑。中医诊断：脾瘅（气虚湿热证）。治以健脾益气，清热祛湿，予升阳益胃汤加减。处方：黄芪15 g、太子参15 g、茯苓20 g、白芍10 g、白术15 g、柴胡12 g、清半夏10 g、陈皮15 g、泽泻15 g、羌活12 g、麸炒苍术15 g、黄连9 g，10剂，水煎服，每日1剂，嘱患者忌食辛辣油腻。

二诊（2024年3月22日）：患者乏力、身体困重好转，大便渐成形，头晕、头闷较前减轻，仍有纳呆，口黏，舌红苔微黄，脉细。继予升阳益胃汤加减治疗，于上方基础上去太子参、减黄连为6 g，加神曲、炒麦芽各15 g，续服15剂，上述症状均有改善。2个月后随诊，患者自诉体重减轻7.5 kg，形体肥胖明显改善。

按语：该案患者属“脾瘅”范畴，历代医家将肥胖的病因归结为饮食不节、情志失调、先天禀赋等，以脾虚、肾虚为本，痰湿、血瘀为标。临证中若单从病理产物分析，有失偏颇，如《脾胃论·脾胃盛衰论》言：“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余，当从六气不足，升降浮沉法，随证用药治之。”故治疗时当从整体气机以调之[12]。患者平素食饮不节，致脾阳被损，证属气虚湿热，脾胃气机升降失常，脾气虚则水谷精微无以运化，致清阳不升、浊阴不降，故见大便溏稀、头晕、头闷；津液不得上乘，故见口干、黏腻。该病予升阳益胃汤调其中焦气机，升发阳气，恢复其中焦斡旋之功。故用黄芪、党参为君药，补气健脾，筑全方升阳之基，白术健脾益气，茯苓、泽泻健脾祛湿，使湿浊之邪从下得祛，清半夏、陈皮燥湿行气和胃，同为臣药，助黄芪健运脾土。柴胡、羌活两味风药辛散升浮，助清阳上升，炒苍术健脾和胃，黄连清热燥湿，可制约湿邪化热，白芍敛血和营，可防风药化燥伤阴，同为佐使之药。全方升清、降浊有序，可助气机恢复。二诊时，患者乏力困重、大便溏稀好转，仍有纳呆，苔黄，故在前方基础上去太子参，减黄连用量，加神曲、炒麦芽和中降浊。诸药合用，脾复健运，湿气得化，诸证自除。

3.2 甲状腺功能减退症篇

患者，女，43岁，2024年6月5日主因“乏力气短、眼睑肿胀1个月余”初诊于山西省中医院内分泌科门诊。患者于1年前因情绪不佳，乏力倦怠于当地医院就诊，促甲状腺激素30.45 mU/L，游离甲状腺素6.74 pmol/L，确诊为“甲状腺功能减退症”，既往有甲状腺功能亢进症病史，患者1个月前无明显诱因出现上眼睑水肿，偶有双下肢肿胀。刻下症见：纳呆眠差，精神差，劳累后加重，偶有恶心、腹胀，小便频数，大便稀，舌淡苔黄微腻，脉沉。中医诊断：虚劳（气虚湿热证）。治以健脾益气，处方予升阳益胃汤加减。处方：黄芪20 g、法半夏9 g、党参15 g、白术15 g、防风10 g、黄连6 g、升麻6 g、柴胡6 g、甘草6 g、麸炒苍术15 g、陈皮15 g，白芍12 g，7剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2024年6月23日）：患者乏力好转，水肿减轻，仍眠差，大便调，舌红苔微黄，脉细。效不更方，守上方去升麻，加首乌藤、还阳参各15 g，灵芝20 g。继服15剂，煎服法同前，3个月后诸症皆减。

按语：该案患者属于中医学“虚劳”“水肿”等范畴，临床表现多为乏力、气短，劳累后加重，畏风畏寒，脉沉无力。西医治疗以补充甲状腺素，但对其他并发症的治疗仍效果不佳，患者早期有代谢亢进，现有乏力、气短、脉沉等症状，可见气血阴阳亏虚，属于虚劳范畴，如张锡纯《医学衷中参西录》载：“治一切虚劳诸证者，诚以脾胃健壮，饮食增多，自能运化精微以培养气血也。”脾胃为后天之本、禀赋之官，位居中央，主水液，日久损伤肾阳，脾肾阳虚则水液代谢障碍，水湿停聚，可见眼睑肿胀，下肢水肿。津液输布障碍，湿邪阻滞中焦气机，可见乏力、腹胀、恶心，舌淡苔黄微腻为湿热之表现。治疗虚劳类病当以从补益脾胃之气为主，故先予升阳益胃汤补脾胃之气，兼清其湿热，黄芪、党参共用为君药，健脾益气，升举阳气。白术、茯苓健脾祛湿，陈皮、法半夏、麸炒苍术行气燥湿健脾，共为臣药，助脾健运。黄连清泻中焦之湿热，柴胡、防风助清阳上升，白芍敛血和营，可防风药化燥伤阴，甘草补中益气，调和诸药，共为佐使之药。二诊时，患者乏力、水肿明显改善，故去升麻防辛散太过，睡眠仍差，故守上方加首乌藤养血安神，还阳参、灵芝补益肺气，提高机体免疫力。效不更方，药症相符，故患者诸症均改善。

3.3 糖尿病胃轻瘫篇

患者，男，43岁，2024年9月2日主因“恶心、腹胀1个月余”初诊于山西省中医院内分泌科门诊。患者于5年前因体质量减轻于当地医院就诊，测得空腹血糖10.6 mmol/L，糖化血红蛋白9.6%，确诊为“2型糖尿病”，予口服米格列醇及达格列净对症降糖治疗，近2个月来患者反复腹胀、恶心，为求进一步中西医结合治疗遂来就诊。刻下症见：口干、口苦，乏力，餐后腹胀明显，恶心、偶有呕吐，夜尿频，小便伴泡沫，大便溏稀。双下肢麻木疼痛伴有蚁行感。舌红苔黄腻，脉滑。中医诊断：消渴病胃痞（气虚湿热证）。治以健脾益气、平调寒热，处方以升阳益胃汤合半夏泻心汤加减。处方：黄芪15 g、姜半夏9 g、黄芩9 g、黄连6 g、厚朴15 g、白术20 g、陈皮15 g、柴胡12 g、白芍12 g、砂仁10 g，紫苏叶12 g，炒神曲15 g，7剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2024年9月13日）：患者恶心、呕吐、腹胀缓解，察其舌脉：舌红苔薄黄，脉细，继予上方续服14剂，恶心、腹胀皆消，大便溏稀好转，患者诉仍有乏力、双下肢疼痛麻木，于上方基础上去黄连、厚朴、紫苏叶、炒神曲，加金樱子、木瓜、灵芝、太子参各15 g，继服2个月后，诸症皆减。

按语：该案患者属中医“消渴痞满”“腹胀”的范畴，消渴病病机总属阴虚为本，燥热为标，临床辨病时当区分上、中、下三焦。张锡纯言：“消渴其症起于中焦。”脾气不足，气机运行紊乱，升降失序，饮食所形成的精微物质聚集，则易导致高血糖。患者消渴日久，脾胃阴虚内热，灼伤津液，可见口干、口苦、消瘦；脾居中央，脾阳虚衰，无以运化水谷，气机不调，中焦不通，故可见腹胀；又值初秋，湿热之邪留恋下趋，则可见大便溏稀，故治疗时当重协调胃中阴阳，平调胃中寒热。初诊时用升阳益胃汤合半夏泻心汤加减，使中焦得通，气机升降有序。方中黄芪补益中焦，升举清阳之气，姜半夏降逆和胃，两者共为君药。黄芩、黄连清热燥湿共为臣药，与君药相配，使气机升降有序。陈皮、厚朴行气消积，健脾燥湿，白术健脾益气，柴胡升提脾胃之阳气，白芍养血和营，与柴胡同用，一散一收，调和气血，外加砂仁、紫苏叶、炒神曲化湿醒脾，理气和胃，同为佐使之药。二诊时，患者恶心、腹胀已有缓解。三诊时，患者恶心、呕吐、腹胀皆消，故去黄连、厚朴、紫苏叶、炒神曲，仍有乏力、双下肢麻木疼痛等并发症，加金樱子补肾固精改善夜尿频、小便伴泡沫之症，予木瓜通络止痛，灵芝、太子参益气健脾，与黄芪同用既可增其气化之功，又可生津润肺，防气化太过。如此药症相符，诸症皆缓。

4 小结

本文从“升降浮沉”理论角度探讨代谢性疾病的证治思路，并以升阳益胃汤为例从整体气化角度探讨其效果，在代谢性疾病的治疗中，追溯脾胃之责，重视气机升降之功，立足中焦，追本溯源，打破血糖、血脂、尿酸等单一指标的局限。临床中代谢性疾病的核心病机仍属“清阳不升，浊阴不降”，不仅要重视中焦枢纽之健运，而且可与肝之输泄、肺之宣降、肾之气化相关。临证中若能抓住机制，掌握系统、动态性治疗，辨证灵活，可提高临床效果，发挥其新运用。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹山西省中医院内分泌科； ²山西省中医药研究院研究生部
【分类号】	R289.5
【基金】	山西省首批中医药重点研究室项目(zyyyjs2024032)

基于“升降浮沉”理论探析升阳益胃汤治疗代谢性疾病的证治思路

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