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肺结节病是一种以非干酪样肉芽肿形成为特征的多系统疾病，90%以上可累及肺部，全球发病率呈显著地域差异，且少部分患者可进展为肺纤维化，导致预后不良。目前西医治疗手段有限，主要为口服糖皮质激素治疗，但复发率极高，不良反应较多。因此越来越多的患者开始采用纯中药治疗，可使肺部结节及淋巴结缩小，还能起改善患者症状的作用。肺结节病中医病机常归因于正气不足、痰瘀内阻以致结节形成，因其属于少见病种，目前临床中系统成熟的中医治疗经验较少，笔者在10 余年呼吸科临证经验中，采用益气扶正、活血化瘀祛痰思路的中药治疗肺结节病，在临床实践中取得良好效果。

1 肺结节病的病因病机

肺结节病最早于1877年由Hutchinson描述为“冻疮样狼疮”，其病理特征为非干酪样肉芽肿，但当时尚未明确其多系统受累特性[1]。中国对肺结节病的系统性研究起步较晚，2015年《实用医院临床杂志》有文章综述其诊疗进展，指出影像技术（如高分辨率CT）和免疫病理学的结合可显著提升诊断准确性[2]。肺结节病的核心发病机制是免疫系统异常激活导致的非干酪样肉芽肿形成。CD4+Th1 细胞过度活化驱动巨噬细胞聚集，释放肿瘤坏死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、白细胞介素（interleukin，IL）-12 等促炎性细胞因子，形成以多核巨细胞为核心的肉芽肿结构[3]。近年来，IL-23/Th17 信号通路异常激活与疾病慢性化密切相关，Th17 细胞分泌IL-17A 促进中性粒细胞浸润，加剧局部炎症[4]。遗传因素方面，全基因组关联分析发现BTNL2 和ANXA11 基因多态性与疾病易感性相关，可通过影响抗原呈递或细胞凋亡调控免疫应答[5]。研究显示，BTNL2 基因多态性与环境暴露如硅尘、分枝杆菌抗原的交互作用，为精准诊疗提供分子层面的依据[6]。

近年来，随着中西医结合理念逐步获得公认，2019 年《中国肺结节病诊断和治疗专家共识》[7]首次纳入中医药治疗推荐，提出“正虚痰瘀毒结”的病机理论，强调辨证与辨病结合。中医认为肺结节病属“肺积”“痰核”范畴，病机以“正气亏虚为本，痰瘀毒互结为标”。外感风邪、雾霾毒邪侵袭肺络，引动伏痰，久病入络则瘀血内生，痰瘀胶结化热生毒，终致肺络痹阻。临床分型以气阴两虚证（症见干咳、盗汗）和痰瘀阻络证（胸痛、舌紫暗）为主，病位在肺，与肝失疏泄、脾失健运相关。路志正教授提出“调畅气机、化痰散结”的治则，强调通过轻灵宣肺（如桔梗、杏仁）疏通肺气，结合健脾祛湿（如茯苓、白术）切断痰湿生成之源，同时配伍清热解毒药（如夏枯草、猫爪草）以化解痰瘀毒结[8]。

2 肺结节病诊疗现状

肺结节病的诊断依据2020年美国胸科学会/欧洲呼吸学会共识，需满足以下核心标准：①临床与影像学特征符合，如双侧肺门淋巴结肿大、弥漫性肺微结节；②组织活检证实非干酪样肉芽肿，且排除结核、真菌感染等模拟物；③血清生物标志物，如可溶性IL-2受体＞1 000 U/ml 支持疾病活动性[9]。对难以获取病理的病例，结合高分辨率CT 特征与临床随访可提高诊断准确性。高分辨率CT 是肺结节病的一线影像学工具。近年来，PET-CT 通过定量SUVmax 值评估全身炎症活动度，对多系统受累病例的诊断价值显著，其灵敏度和特异度分别达90%和85%。一项meta 分析显示，FDG-PET/CT 在识别隐匿性病灶及评估治疗反应方面优于传统CT（OR=2.3，95%CI：1.8～3.0）[10]。

治疗方面，糖皮质激素是肺结节病的一线治疗药物，但长期使用易引发骨质疏松症和代谢综合征[11]。对激素不耐受或复发病例，甲氨蝶呤等二线药物存在诱发感染等风险，局部吸入糖皮质激素也是正在尝试的一种治法[1,12-15]。此外，激素治疗不影响结节病的病程，但长期使用带来不良反应的利弊需临床医师密切关注[13,16-17]。

3 “益气活血祛痰法”治疗肺结节病的思路

3.1 中医治则治法

肺结节病在中医属“肺积”“痰核”范畴，病机以“正气亏虚为本，痰瘀毒互结为标”。外感风邪、雾霾毒邪侵袭肺络，引动伏痰，久病入络则瘀血内生，痰瘀交结化热生毒，终致肺络痹阻[8]。临床分型主要有：①气阴两虚证。症见干咳少痰、气短盗汗、舌红少苔，治以益气养阴，如黄芪、麦冬等。②痰瘀阻络证。症见胸痛固定、咳痰黏稠、舌紫暗有瘀斑，治以化痰通络，如丹参、三七等[18]。此外，体质偏颇如气虚质、痰湿质是发病的重要内因，需结合体质辨识制订个体化治疗方案[19]。

治法方面，除路志正教授提出的“调畅气机、化痰散结”法外，姜良铎教授还从“三焦膜系理论”的角度提出以温补法为主，益上焦肺气，补下焦肾元，运用“通、化、调”三法疏利三焦，通过益肺健脾补肾恢复脏腑功能的方法治疗肺结节病[8，20]。魏品康擅“从痰论治”疑难病，故治疗肺结节病多以化痰、清热、解郁为法[21]。有学者结合清代医家叶天士“久病入络”理论，以虫类药为要药，可使络阻易通，结邪易祛，以达到治疗结节病的目的[22]。

此外，中西医结合可在改善临床症状及减轻西医治疗不良反应等方面发挥优势，在常规激素基础上联合中药治疗，减少药物用量，并改善患者临床症状，减轻不良反应，维持机体免疫平衡。回顾性分析80 例肺结节病患者，发现联合使用内消瘰疬丸与单独西医常规治疗比较，患者临床症状的改善时间更短，同时安全性更高[23]。基础研究显示，中药可通过多靶点、多通路作用于机体细胞免疫，通过抑制炎症细胞因子进而阻止肺结节病的进展[24]。现代药理研究显示，黄芪、麦冬等益气养阴中药可调节Th17/Treg 平衡，抑制肉芽肿形成，丹参、三七则通过抑制TNF-α 信号通路减轻纤维化[24]。应用中医疗养法可达到缓解肺结节病预后的作用，廖尖兵等[25]建议通过舒情志，畅气机，调和气血阴阳、培补正气的生活方式改变以化结节。

3.2 “益气活血祛痰法”的理论基础

肺结节病主要由免疫系统异常引起，按中医理论即可解释为正气不足所致，扶正是治疗的首要任务，因此上文中提到的中医常见辨证分型均是以正气亏虚为根本。同时在临床中观察到，肺结节病的发病群体以中年人为主，该类群体发病多由于饮食不节、嗜食肥甘厚味，痰湿重者尤多，因此化痰利湿为治疗的第二要点。肺结节病发病时间较长，且不易明确诊断，同时病情进展缓慢、病程日久，久则气血及津液输布不畅，化生血瘀导致脏腑瘀滞、经络不畅，故活血通络为第三要义。从病因病机及临床常见治疗思路上分析，益气养阴、活血通络及祛痰利湿可作为肺结节病中医治疗的基础思路，即为“益气活血祛痰法”的理论基础。清代医家王清任认为“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”理论，说明病程日久气虚血瘀的必然性。近年来，特别是群体普遍感染新型冠状病毒后，均出现气虚为主的临床表现，加之气候日益变暖，使人体内热及湿气偏重，同时中年人因运动较少又导致血瘀、经络不通，显示近两年肺结节病患者骤然增多。若少见病变得常见，亟须临床医师警醒，给中医展示功效的舞台，把少见病用最少的代价控制住、治疗好，也是最大程度践行“健康中国”的战略思想。

3.3 临床应用

目前西医的糖皮质激素治疗方案仍存在很多弊端。临床多数患者治疗半年后出现复发，长期需要激素维持治疗的患者约30%，该类需要长时间应用糖皮质激素的群体，不可避免地出现如骨质疏松症、类固醇性糖尿病等不良反应[3]。因此西医治疗的易复发、不良反应较多等缺点，使患者对糖皮质激素的使用越来越抵触，也让更多患者把目光转移到中西医结合及纯中医治疗上。

肺结节病除最后形成肺纤维化的情况存在一定死亡风险外，其余病程相对发展缓慢，致命性不高，临床症状相对不显著。采用无不良反应且同样效果很好的中药治疗，成为相对而言的更优选项。因此笔者以“益气活血祛痰法”为理论基础，临床应用对症中药的治疗逐步在临床中取得显著效果。若患者已开始糖皮质激素治疗，可同时服用辨证中药，在激素逐渐安全减量时保证疾病不反复；若患者未开始西医治疗，且胸部CT 无肺纤维化表现，可尝试纯中药治疗的方式。从笔者多年临床经验总结来看，纯中药辨证治疗建议口服至少6个月，期间每隔2～4周根据中医四诊及患者的症状调整处方，根据随访复查情况调整总体方案。

4 验案举隅

4.1 病例1

患者，男，34岁，2024年10月29日主因“发现肺结节病1周”就诊于中国中医科学院广安门医院呼吸科。患者1 周前于当地医院进行超声支气管镜淋巴结活检，确诊为肺结节病，医院予口服强的松治疗，但患者拒绝，来院寻求中医治疗。就诊时主诉偶有气短，间断可闻及自身喘鸣音，咯白黏痰，眠差易醒，纳可，大便黏腻。2024年9月20日胸部CT提示纵隔及肺门多发淋巴结肿大，较大者34 mm×25 mm。舌暗红，苔白腻，脉滑。辨证属气虚痰湿兼血瘀证，治以益气健脾、化痰利湿为法。具体方药：生黄芪15 g、太子参10 g、炒白术15 g、陈皮10 g、法半夏9 g、浙贝母15 g、夏枯草15 g、泽兰15 g、黄芩10 g、天花粉15 g、苍术15 g、黄柏10 g、醋鳖甲10 g、醋龟甲10 g、玄参15 g、合欢皮15 g、炒薏苡仁15 g、白果5 g、芦根15 g、莪术15 g。门诊免煎颗粒28 剂（处方为折算颗粒前饮片用量），早晚各一次冲服。

复诊（2024年11月28日）：患者诉喘鸣音消失，大便黏腻好转，偶有头晕乏力。上方去醋龟甲、天花粉、合欢皮、白果、芦根，加生牡蛎30 g、石菖蒲10 g、猫爪草15 g、土茯苓15 g、羌活6 g，门诊免煎颗粒28 剂，早晚各一次冲服。2024 年12 月23 日于当地医院复查CT 提示纵隔及肺门多发小淋巴结，较前明显变小。患者继服中药3 个月后停药，并于2025 年6 月再次复查胸部CT，提示纵隔4R 区可见淋巴结肿大影，大小为18 mm×12 mm，肺门区未见淋巴结肿大。

按语：患者为中年男性，主诉气短，且大便黏腻，考虑气虚兼脾虚证为主，加之伴血瘀表现。方中生黄芪为君药以益气。臣药为太子参、炒白术、陈皮、法半夏、苍术、黄柏、炒薏苡仁、芦根、天花粉等，即四君子汤合二陈汤、四妙散加减以健脾祛痰利湿。佐药泽兰、莪术活血通络；夏枯草、醋鳖甲、醋龟甲软坚散结；浙贝母清热化痰、散结消痈，针对痰热互结；黄芩清热燥湿，兼清肺热；玄参滋阴降火、解毒散结，助软坚之力；合欢皮解郁安神，改善睡眠；白果敛肺定喘，缓解气短、喘鸣。诸药合用，共奏益气健脾、化痰利湿、活血散结之效。复诊时，患者脾虚痰湿症状好转，故去芦根、天花粉等，加生牡蛎、猫爪草加强软坚散结之功。

4.2 病例2

患者，女，51 岁，2024 年10 月8 日主因“发现肺结节病2 个月”就诊于中国中医科学院广安门医院呼吸科。患者2个月前于当地医院进行超声支气管镜淋巴结活检，确诊为肺结节病，医院予强的松口服治疗，但患者拒绝，来院寻求中医治疗。确诊时胸部CT 提示纵隔及肺门多发淋巴结肿大，就诊时主诉为活动后喘憋气短，乏力，少量白黏痰，急躁易怒，纳眠可，二便可。舌暗红，苔白，脉弦滑。辨证属气虚痰湿兼血瘀气滞证，治以益气健脾、化痰利湿兼疏肝理气为法。具体方药：生黄芪15 g、法半夏9 g、柴胡12 g、郁金15 g、白芍10 g、陈皮10 g、麦冬10 g、川贝母2 g、夏枯草15 g、泽兰15 g、天葵子15 g、醋鳖甲15 g、牡蛎30 g、龙骨30 g、重楼10 g、蜂房10 g、茯苓15 g、皂角刺6 g、土鳖虫6 g、醋香附15 g、姜黄15 g、当归15 g、苍术15 g、醋乳香6 g、黄柏10 g、玉竹20 g、槐花15 g。门诊免煎颗粒28剂（处方为折算颗粒前饮片用量），早晚各一次冲服。

复诊（2024年11月25日）：患者急躁易怒好转，痰量减少，上方去郁金、醋香附、当归，加莪术15 g 继予中药28 剂。其后复诊随症加减，2024 年12 月复查胸部CT 提示纵隔及肺门多发淋巴结肿大基本消失。患者继服3 个月后停药，并于2025 年5 月随访复查胸部CT，提示基本同前。

按语：患者为中年女性，活动后喘憋、气短、乏力显著，同时急躁易怒，考虑肺脾气虚、痰湿血瘀兼肝郁气滞证为主。故予生黄芪为君药以益气。臣药陈皮、法半夏、茯苓、柴胡、郁金、白芍、苍术、黄柏，二陈汤合小柴胡汤、二妙散为主加减以祛痰湿，疏肝理气。佐药泽兰、土鳖虫活血通络，夏枯草、川贝母、醋鳖甲、醋乳香软坚散结；麦冬、玉竹养阴润肺，兼顾痰湿日久耗阴；天葵子、重楼、蜂房清热解毒，散结消肿，助消散痰核；牡蛎、龙骨平肝潜阳，软坚安神；皂角刺透达结滞，助消肿散结；醋香附疏肝理气，姜黄活血行气，当归养血活血，三者调畅气血；槐花凉血辅助清热。全方共奏益气健脾、化痰利湿、疏肝理气、活血散结之效。复诊时，患者情绪好转，减去疏肝理气的郁金、醋香附，加莪术继续加强活血化瘀作用。

5 讨论

肺结节病作为相对罕见的疾病，多数情况下临床症状不明显，且糖皮质激素治疗相对有效，中医药治疗的优势并未引起重视。但随着疾病群体的逐渐增加，糖皮质激素的局限性、有效性及不良反应问题开始呈现，中西医结合或纯中药治疗的有效性更多地获得广大患者的认可。笔者从多年治疗肺结节病的临床经验出发，结合“正虚痰瘀毒结”的基本病机，又结合新型冠状病毒感染疫情后期群体体质及新发病例特点，总结出“益气活血祛痰法”的中医辨证治疗思路，临床应用中药治疗6 个月后效果显著，为纯中药治疗肺结节病提供最新的特色方法思路。当然作为免疫系统相关疾病，肺结节病有高复发率的问题，任何治疗方法都有其局限性，临床中还需密切随访复查，根据患者临床症状及检查结果及时调整治疗方案。未来肺结节病的中医研究还需聚焦中医证候标准化、中药复方多靶点机制的进一步解析，多开展高质量多中心临床试验设计，为探究中医药治疗肺结节病的权威性和理论机制研讨奠定基础。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] BELPERIO J A，FISHBEIN M C，ABTIN F，et al.Pulmonary sarcoidosis：a comprehensive review：past to present [J].J Autoimmun，2024，149：103107.

[2] 付晶，梁宗安.肺结节病的诊疗新进展[J].实用医院临床杂志，2015，12（1）：161-164.

[3] CHEN C，LUO N，DAI F，et al.Advance in pathogenesis of sarcoidosis：triggers and progression [J].Heliyon，2024，10（5）：e27612.

[4] SONG M，MANANSALA M，PARMAR P J，et al.Sarcoidosis and autoimmunity [J].Curr Opin Pulm Med，2021，27（5）：448-454.

[5] ŚPIOŁEK O，SIWIEC J，SŁOWIKOWSKA A，et al.A comprehensive review of sarcoidosis：from clinical manifestations to management strategies [J].J Educ Health Sport，2024，75：56452.

[6] 屈小艳，赵明栋.肺结节病因及形成机制的研究进展[J].河南大学学报（医学版），2024，43（3）：162-167.

[7] 中华医学会呼吸病学分会间质性肺疾病学组，中国医师协会呼吸医师分会间质性肺疾病工作委员会.中国肺结节病诊断和治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志，2019，42（9）：685-693.

[8] 刘学春，王光涛，路志正.国医大师路志正治疗肺结节病学术经验[J].中华中医药杂志，2023，38（6）：2629-2632.

[9] VALEYRE D，BRAUNER M，BERNAUDIN J F，et al.Differential diagnosis of pulmonary sarcoidosis：a review [J].Front Med，2023，10：1150751.

[10] DONNELLY R，MCDERMOTT M，MCMANUS G，et al.Meta-analysis of [18F] FDG-PET/CT in pulmonary sarcoidosis [J].Eur Radiol，2024，35（4）：2222-2232.

[11] WIJSENBEEK M S，CULVER D A.Treatment of sarcoidosis [J].Clin Chest Med，2015，36（4）：751-767.

[12] CULVER D A，ARYAL S，BARNEY J，et al.Efzofitimod for the treatment of pulmonary sarcoidosis [J].Chest，2023，163（4）：881-890.

[13] GERKE A K.Treatment of granulomatous inflammation in pulmonary sarcoidosis [J].J Clin Med，2024，13（3）：738.

[14] SPAGNOLO P，ROSSI G，TRISOLINI R，et al.Pulmonary sarcoidosis [J].Lancet Respir Med，2018，6（5）：389-402.

[15] WILSHER M L.Friend or foe? Corticosteroids in sarcoidosis [J].Respirology，2022，27（3）：190-191.

[16] 张东星，丁晶晶.肺结节病患者糖皮质激素吸入的预后影响因素分析[J].医学综述，2021，27（8）：1662-1665.

[17] WALKER G，ADAMS R，GUY L，et al.Exposureresponse analyses of efzofitimod in patients with pulmonary sarcoidosis [J].Front Pharmacol，2023，14：1258236.

[18] 王庆盛，许朝霞，高慧，等.肺结节病的中医辨证研究进展[J].世界科学技术-中医药现代化，2021，23（2）：506-509.

[19] 王琳琳，庞立健，王娜娜，等.肺结节中医诊疗思路与方法[J].中华中医药杂志，2022，37（3）：1258-1262.

[20] 许秋雯，张晓梅，金颖，等.基于“三焦膜系理论”治疗肺结节病[J].环球中医药，2022，15（9）：1656-1659.

[21] 赵颖，李勇进.魏品康教授治疗肺结节病验案一则[J].浙江中医药大学学报，2009，33（6）：805.

[22] 马帅，张哲，熊常州，等.虫类药治疗肺结节病探析[J].实用中医药杂志，2023，39（3）：614-617.

[23] 喻剑翔.内消瘰疬丸联合己酮可可碱治疗肺结节病的疗效观察[J].基层医学论坛，2020，24（25）：3663-3664.

[24] 刘颖，马君.肺结节病细胞免疫机制与中医药治疗研究进展[J].河北中医，2024，46（2）：331-336.

[25] 廖尖兵，廖用兵，曲妮妮，等.肺结节病的中医证治探讨[J].中华中医药学刊，2024，42（4）：97-101.

【作者机构】	中国中医科学院广安门医院呼吸科
【分类号】	R256.1
【基金】	国家自然科学基金面上项目(82074262)

基于“益气活血祛痰法”论治肺结节病

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