DOI:10.20047/j.issn1673-7210.25080133
中图分类号:R249
贺梦婷1, 陈霄2, 李娟1, 宋虎杰2
| 【作者机构】 | 1陕西中医药大学第一临床医学院; 2西安中医脑病医院脑病九科 |
| 【分 类 号】 | R249 |
| 【基 金】 | 国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目 中国民族医药学会科研项目(2020ZY116-410601) 陕西省高水平中医药重点学科建设项目(SXZYYZDXK-2024008) 陕西省中医药管理局重点研究室建设项目(陕中医药发[2018]32号) |
慢性意识障碍是由各种原因导致严重脑损伤后出现的异常意识状态,发病时间超过1 个月,又称持续植物状态,患者表现为大脑皮质功能丧失,仅保留脑干功能,存在睡眠觉醒周期,但对自我和环境的感知能力有所欠缺[1-2]。目前国际上该病的发病率逐年增高,但治疗方法处于停滞状态,西医治疗方法有限,近年来并未出现新的治疗手段,已有的治疗方法给患者家庭及社会医疗带来沉重的经济负担[3]。
在传统中医学理论体系中,虽未明确涉及慢性意识障碍,但根据其症状及体征,可与中医神昏、昏蒙、昏聩、尸厥、木僵等中医疾病的表现相近。《诸病源候论》[4]言:“尸厥者……其状如死,犹微有息而不恒,脉尚动而形无知也。”其症状可见状如死亡、微弱不规则的呼吸、有脉但无意识,与慢性意识障碍有诸多相似。“神昏”在中医学中表现为“昏聩不知人”,即意识丧失,不省人事。慢性意识障碍可视为“神昏”的延续性表现。
陈霄,西安中医脑病医院脑病慢性意识障碍促醒中心主任,研究生导师,国家临床重点专科负责人,陕西省中医药管理局植物人中医诊疗研究室主任,长期从事中医脑病的临床及教研工作,深入钻研国医大师张学文教授等临床经验,对脑病中医诊疗有丰富的临床实践经验。近年来,陈霄致力于研究慢性意识障碍的中医诊疗,对慢性意识障碍的中医促醒有一定的心得体会,现将其经验介绍如下。
慢性意识障碍与“尸厥”症状相似,均可见神志症状,现代普遍认为,头为神志聚集之地。“头者,精明之府”,意为精神神明汇聚之处,与现代认为头是神志意识之处互相映衬;《灵枢·海论》[5]首次提出“脑为髓之海”“髓海不足,则脑转耳鸣,胫酸眩冒,目无所见,懈怠安卧”,表明脑髓与人的精神有关,髓海不足可导致人体倦怠乏力,久而久之影响人的意识清醒。《素问·缪刺论》[6]曰:“邪客于手足少阴、太阴、足阳明之络……五络俱竭,令人身脉皆动,而形无知也。其状若尸,或曰尸厥”“尸厥者,阴气逆也。此由阳脉卒下坠,阴脉卒上升,阴阳离居,荣卫不通,真气厥乱,客邪乘之。”可知尸厥与外邪侵袭经脉有关,邪气入络,使经络闭塞,气血不能上行,以致脑髓失养。《史记·扁鹊仓公列传》曰:“太子病血气不时,交错而不得泄,暴发于外,则为中害。精神不能止邪气,邪气蓄积而不得泄,是以阳缓而阴急,故暴厥而死。”人体正气不足以制衡体内邪气,气血逆乱致邪气内闭,蓄积而不能疏泄,阴胜于阳,发于体表,损伤脏腑经脉。
意识障碍的发生与神经炎症、脑血流灌注不足、神经细胞损伤及神经网络连接破坏等密切相关。神经炎症是脑损伤后继发性损伤的关键因素,是植物人发病的重要机制之一。小胶质细胞作为中枢神经系统的固有免疫细胞,在颅脑损伤后迅速被激活,M1型小胶质细胞释放大量促炎性细胞因子,加剧神经元凋亡、血-脑屏障破坏和神经炎症反应;M2 型小胶质细胞则分泌白细胞介素-10 等抗炎性细胞因子,具有促进组织修复、减轻炎症的作用[7]。研究显示,慢性意识障碍患者脑脊液中肿瘤坏死因子-α 与核因子κB 表达显著上调,提示神经炎症的持续存在是意识恢复的重要障碍[8]。因此,在植物人的促醒过程中,疾病变化和持续神经炎症有必然联系,持续的神经炎症可不断损伤神经元和神经胶质细胞,影响意识恢复。
各种原因导致的认知通路严重损伤,目前被认为是植物状态和最小意识状态的主要病理基础。觉醒程度的高低,极大程度上依赖于脑干上行网状激活系统的精细调控,以及丘脑与大脑皮质间错综复杂的纤维连接网络。意识内容主要是由丘脑-皮质网络及皮质-皮质网络相互交织、共同构成的一个复杂系统[9]。Long 等[10]研究提出,这些关键区域依赖于上行网状激活系统的连接,与默认模式网络和执行控制网络间建立密切联系。Fingelkurts 等[11]研究显示,最小意识状态患者的意识内容损害程度相对较轻,其能保留对自身和外部刺激的部分感知能力。这些发现为深入理解植物状态和最小意识状态患者的认知状态提供宝贵线索。
陈霄认为慢性意识障碍发病的病因为头部创伤后损伤脑络,气血瘀滞,同时耗伤肾精,致“髓海瘀阻且失养”。精气亏损兼气血运行无力,或外伤、痰浊致脑络瘀阻,肾虚水液代谢失常,聚湿生痰,痰蒙清窍,气虚推动无力,血行瘀滞,脑络痹阻,形成本虚标实证。虽肾精尚存,但“髓海”通路受阻,脑髓仍不得充养。此即“不荣”与“不通”并存,如《血证论》[12]言:“瘀血踞住,髓海不清,则昏不知人。”进而发病。
1.2.1 肾精不足,脑髓失养 陈霄认为,肾中精血不足是慢性意识障碍发病的根本原因。随着现代社会的发展,生活习惯的改变影响人体脏腑的正常运行,长期熬夜或过度劳累,可扰乱人体正常的阴阳平衡,致阳气外泄、阴精不能收敛,进一步损耗肾精,使肾精亏虚。肾精通过督脉入脑络,形成脑髓,若肾精亏虚则无法濡养脑髓,脑髓空虚进而发为意识障碍。
1.2.2 肝血不足,清窍失濡 肝主藏血,调节全身气血运行。肝血充足时,上荣头目,脑窍得养,思维意识方能清晰。当肝肾亏虚,肝血不足,不能上濡脑窍,可致脑窍空虚,神明失用,出现意识障碍[13]。同时肝主疏泄,调节气机运行,肝血不足可致气机失调,气行不畅则血运瘀滞,进一步影响脑部气血供应,加重慢性意识障碍。肝肾亏虚可导致筋脉失于滋养,患者常出现肢体软弱无力、运动障碍等症状。机体长久处于不协调的状态,也可反过来加重意识障碍。
1.2.3 痰瘀郁脑,脑神闭阻 《本草纲目·木部·第三十四卷·辛夷》曰:“脑为元神之府。”强调脑髓是意识、思维的物质基础[14]。脑髓充足,则能保证意识、思维的正常运转。陈霄认为,中焦气机运行与是否意识清醒关系密切。一方面,现代人的饮食习惯偏嗜肥甘厚腻、辛辣刺激性食物使湿热蕴结中焦,阻碍气机运行,久而致瘀;瘀血停滞,又可影响津液代谢而生痰,两者相互滋生,形成“痰瘀互结”的病理状态,阻碍气血精微上荣于脑髓,使脑神失养;痰浊、瘀血属于“浊邪”,清阳不升、浊邪上蒙,脑神失用,导致意识障碍。另一方面,外伤后导致脑脉受损,血液溢出脉外,离经之血则为淤,久卧伤气,不能行血,以使气虚血瘀,而瘀阻清窍,气机失其调畅,元神无所依附,故神识昏聩[15]。
现代医学在慢性意识障碍患者治疗领域仍存在显著空白,尚未发现有效方法。近半世纪以来,神经科专家尝试以下方法如高压氧舱治疗、药物治疗、电刺激疗法等。持续性植物状态患者的死亡由并发症导致,因此提供优质的监护、治疗及并发症的有效防治措施需重视,以下是现代医学的主流治疗理念。
调髓醒神法是针药并用的综合性治疗方案,在辨证基础上,予补肾填精、充养脑髓,或养肝补血、濡养清窍,或化痰祛瘀、开窍醒神,促进机体脑髓的生成与恢复;同时根据辨证加补益气血、活血宁心安神等药物以减少血栓形成,降低血液浓度,保护血管,从而降低脑血管病的发生率。针刺是该方法的核心部分,主穴由水沟、内关、神庭、百会、四神聪、神道、太溪、神门、本神穴等组成,根据患者具体症状可辨证添加辅穴。
针对肾精不足,不能濡养脑髓导致的意识障碍,陈霄予左归丸或右归丸加减为主,配以补中益气汤调节脾胃气机,以后天养先天的理念补益脾胃,益肾填精。熟地黄归肝、肾经,具有养血滋阴、补精益髓的功效,能大补肝肾真阴、填精益髓,为补肾填精的要药,是滋补肾阴的核心[16]。山茱萸补益肝肾、涩精固脱;山药补脾益胃、滋肾固精,两者辅助熟地黄,从肝肾、脾胃等多方面滋养肾精,固摄精气。补中益气汤中重用黄芪,大补脾胃之气,使脾胃健运,气血生化有源[17]。陈霄认为,肾脏为先天之本,先天之精与后天之精相互充养,共同构成人体生命活动的物质基础,因此在选药时以补肾药为主,辅以补益脾胃,使之相互配合,充盈脑髓。针刺选穴中太溪是肾经的原穴,肾藏精,主髓,而脑为髓海。当出现意识障碍时,与肾精不足、髓海空虚有关。刺激太溪可滋补肾精,充养髓海,特异性激活与学习记忆相关的脑区,如额顶颞叶、岛叶等部位[18]。根据患者精气亏损的症状增加肾精及脾经穴位,如涌泉、然谷、地机等,达到补肾益髓、以后天补先天的目的。
肝血虚引发的慢性意识障碍,陈霄常用四君子汤合通窍活血汤加减。肝气郁结可横逆犯脾,导致脾胃运化失常,故用人参、白术、茯苓增强脾胃运化功能,使水谷精微能更好地被吸收转化为气血,为肝血的生成提供物质基础,从根源上改善肝血不足的状况[19]。肝血不足则血液运行不畅,易生瘀血,赤芍通过活血化瘀,改善脑部血液循环,使气血能顺利地到达清窍,为清窍提供滋养。川芎为血中之气药,行血中之气滞,祛瘀血而不伤正,增强活血化瘀的作用,使气血运行更加通畅,配合桃仁、红花活血化瘀,麝香开窍醒神[15]。二方合用,既健脾益气补后天之源,又活血通窍养清窍,对肝血不足、清窍失濡证有标本兼治之效。针刺治疗上,本神属于足少阳胆经,邻近脑府,是神志所居之处。刺激本神可调节头部气血运行,疏通经络,醒脑开窍,从而有助于恢复意识。其作用机制在于通过激发经气,调和气血,使清阳上升,脑窍得养,神志得清。同时根据辨证增加肝经穴位以达到补气生血、行气通络、濡养脑髓的目的。
陈霄认为慢性意识障碍核心病机为痰浊与瘀血互结,闭阻脑窍,神明失用。二陈汤合通窍活血汤加减通过“化痰-祛瘀-开窍”三环节协同作用,解除脑窍闭阻,恢复脑神功能,二陈汤以“治痰先治气,气顺痰自消”为核心,通过调节气机、祛除痰浊,消除脑窍闭阻的病理因素[20]。赤芍、川芎、桃仁、红花四药协同扩张脑络血管,清除瘀血阻滞,恢复脑部气血运行,使清阳得以濡养脑神[21]。老葱、生姜引经通阳,使药效直达病位,加速瘀血消散。两方配伍作用,既符合“脑为元神之府,赖气血津液濡养”的理论,又与现代医学“改善脑微循环、保护神经细胞”的治疗理念相契合,是中医治疗慢性意识障碍的经典思路。同时配合针刺治疗,刺激神门能调节自主神经系统功能,改善大脑皮质的兴奋和抑制过程,对意识状态有一定的调节作用。针刺神门后显著改善脑部各区域功能,增强脑部功能连接,调节脑皮层和基底节功能紊乱[22]。还可根据患者痰瘀症状增加合谷、丰隆、血海等穴位,达到化痰行气、活血化瘀的目的。
患者,男,66 岁,2023 年5 月3 日主因“外伤后意识不清1 个月余”就诊于西安中医脑病医院。患者1 个月前自家高田间作业时,不慎从2 m 高处摔下,重创头部,当时可见右侧头皮擦伤,当时意识清楚,四肢活动无异常,后家属拨打120 急救电话送至当地医院,途中呕吐2 次,呕吐物为暗红色胃内容物,四肢活动可,无大小便失禁,无四肢抽搐,进行头颅CT 显示:重度闭合性颅脑损伤,创伤性脑出血,创伤性蛛网膜下腔出血,遂转入西安交通大学第一附属医院,途中逐渐出现意识模糊,遂于当天入重症监护室保守治疗,期间因肺部感染、发热,进行气管切开,予脱水降颅压、营养神经、营养对症支持治疗,生命体征平稳转入普通病房,后患者可自行睁眼,不能配合指令。患者自发病以来无四肢抽搐、角弓反张、口吐白沫,四肢僵直等,现为求进一步中西医结合治疗就诊入院,中医诊断:颅脑类病;西医诊断:创伤性脑损伤。入院症见:意识不清,精神差,四肢散软,饮食可,睡眠可,留置胃管,留置尿管,大便未解。舌质红,苔白腻,脉滑。既往史:高血压病病史6 年,最高血压180/120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),血压控制差。2 型糖尿病病史10 余年。体格检查:血压106/66 mmHg。双肺呼吸音粗,可闻及广泛干湿性啰音,律齐,心率117 次/min,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹部未见明显异常。最小意识状态,右利手,高级神经功能检查不能配合。双侧瞳孔直径约3 m,双侧瞳孔对光反射灵敏。双侧角膜反射存在。伸舌居中,口角不歪,右上肢肌张力正常,余三肢肌张力低,四肢肌力检查不能配合,双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射(+),双侧霍夫曼氏征未引出,双侧掌颌反射(+),左侧巴宾斯基征(+-),右侧巴宾斯基征(-),未引出持续性踝阵挛。颈软无抵抗。植物状态评分5 分,昏迷恢复量表修订版评分9分,全面无反应性量表评分13分。中医诊断:颅脑类病(痰瘀阻络证)。西医诊断:①闭合性颅脑损伤重型,多发性大脑挫裂伤,创伤性颅内血肿,创伤性蛛网膜下腔出血,颅骨骨折;②肺部感染;③气管切开;④高血压病3 级(很高危);⑤2型糖尿病;⑥轻度贫血;⑦低氧血症;⑧窦性心动过速。治疗:针灸给予调髓醒神。主穴:水沟、内关、神庭、百会、四神聪、神道、太溪、神门、本神。配穴:肩髃、曲池、外关、合谷、足三里、血海、委中、阴陵泉等。主穴均以采用强刺激。针刺顺序:以神庭开始,后向上依次本神、百会、四神聪、水沟、内关、太溪、神门、神道穴位顺序针刺。方药给予涤痰汤合桃红四物汤加减。2 周后患者意识清,左侧肢体活动较前好转,左上肢可抬举至胸部,可抓握,左下肢可抬离床面,咳痰减少,大小便正常。植物状态评分10 分,昏迷恢复量表修订版评分15 分,全面无反应性量表评分14分,继续使用原方。1 个月后患者意识清醒,精神可,咳痰减少,可独自坐立,四肢活动明显好转,大小便正常。舌红,苔白,脉弦。方选血府逐瘀汤合葶苈大枣泻肺汤加减。植物状态评分15 分,昏迷恢复量表修订版评分17 分,全面无反应性量表评分14 分。2个月后患者意识清醒,情绪好转,对答清楚,能积极配合相关康复训练,可独自坐立,四肢力量可,腰部力量稍差,可自行用嘴进食。大小便正常。植物状态评分20 分,昏迷恢复量表修订版评分23 分,全面无反应性量表评分16分。
按语:该患者仅为代表性病例,病案为老年男性患者,诊断为闭合性颅脑损伤重型。因外力撞击致脑络受损,气血逆乱,瘀血内停,阻滞脑窍,清阳不升,浊阴不降,脑髓失养,神机失用,故出现意识障碍、头痛、呕吐等症。患者形体壮实,平素急躁易怒,既往高血压病病史6 年,间断口服药物,血压控制不佳,本次住院血压偏低,2 型糖尿病病史10 年,曾口服二甲双胍片。此次外伤使肝阳暴亢,气血上逆,与脑内瘀血相互胶结,加重病情;颅脑损伤后,机体正气受损,卫外不固,易招致外邪侵袭,引发肺部感染等并发症,痰浊内生,痰瘀互结,进一步蒙蔽清窍,加剧意识障碍程度。
综合患者症状、体征及舌脉,辨证属本虚标实证,标实为痰瘀阻络,本虚为脑髓受损、气血亏虚。治以祛痰活血、醒神开窍为原则,故以调髓醒神为核心治则,通过针灸及中药联合治疗,一诊方剂为涤痰汤合桃红四物汤加减,其中君药半夏、胆南星合用,既能清热燥湿化痰,又能开窍醒神;桃仁、红花合用,能活血通经,散瘀止痛,减轻外伤带来的瘀滞。臣药陈皮、枳实、茯苓、当归、川芎,从“理气化痰”“健脾绝痰源”“行气活血”“补血防伤正”4个角度辅助君药,既强化方剂的核心效果,又避免君药如半夏、桃仁偏于攻伐的弊端,让方剂“祛邪而不伤正”。佐药石菖蒲、远志、生姜、大枣,增强燥湿化痰,开窍醒神的功效,保护后天之本,确保脾胃功能正常运化药物,促进气血生成,白芍、熟地黄能制约活血药的“辛燥之性”,避免活血太过耗伤肝阴,制约半夏、胆南星的“温燥之性”,防止化痰太过伤阴。使药甘草调和诸药,味甘性平,缓和方中药物的偏性,避免温燥伤阴、辛散伤气、滋腻碍脾,让全方配伍更和谐,确保药物能正常发挥作用。二诊症状有所好转,结合患者症状及舌脉,继续沿用一诊方剂。三诊患者痰湿减轻,意识逐渐好转,肢体活动较前改善,调整方剂为血府逐瘀汤合葶苈大枣泻肺汤加减。该方中君药为桃仁、红花、葶苈子合用,继续针对患者主证进行治疗,“痰瘀同治”,巩固前期效果。当归、川芎、柴胡助君药活血养血,调畅气机,促进体内邪气的排出;牛膝助君药活血、引邪下行,慢性意识障碍患者多长期卧床,肺脾虚弱,大枣能扶正护肺、缓和葶苈子的峻猛之性,保护肺脾之气。石菖蒲、郁金佐以燥湿化痰,开窍醒神,久病入络,加三棱、莪术破血行气,进一步加强消除血瘀的目的,党参、黄芪针对患者久病卧床所致的气血虚进行补养。使药桔梗作为引经药,能“载药上行”,引导桃仁、红花、葶苈子等直达胸肺及脑窍,增强祛痰、醒神的作用,牛膝引药下行,与桔梗“一上一下”,形成“气血升降通路”,助气机调畅;甘草缓和全方活血、泻肺药的峻烈之性,避免损伤脾胃。根据患者病情进行少许药物调整,核心治疗方案不予改变。患者治疗后取得显著效果,意识转清,肢体活动好转,多次进行康复治疗,出院后电话随访病情基本好转。
相较于目前国内外的治疗方法而言,本文创新性地引入针-药-吹鼻等多维度、五感并重的综合疗法,全方位促进患者的觉醒过程,而非仅依赖于某一种单一方法,这一策略无疑为临床治疗提供新的思路和方向[23-25]。
虽然调髓醒神法在植物人促醒治疗中取得一定成效,但植物人病因复杂多样,包括脑外伤、脑卒中、缺氧等,患者发病部位不尽相同,所表现出来的症状有差异,本文痰瘀互结证患者占据多数,相较于其他证候患者,其预后尚可。这一观察结果不仅为中医证候分型与慢性意识障碍患者预后的相关性提供实证基础,而且启示未来临床实践中应注重中医辨证施治原则,以期为患者带来更精准、有效的治疗方案。
利益冲突声明:本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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Experience analysis on integration of traditional and western medicine in the treatment of chronic disturbance of consciousness
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