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胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是胃内容物反流入食管，引发反酸、烧心等反流相关症状及潜在食管外症状的疾病，现代医学认为，GERD由年龄、性别、吸烟、肥胖、饮酒等多重因素相互作用所致[1]。该病是消化科门诊的常见病种，处方前5位均为其治疗用药，反复的反流刺激可导致食管糜烂，甚至癌变，严重威胁健康[2]。老年人是罹患该病的高危群体，随年龄增长，食管动力、廓清能力及黏膜屏障功能下降，加之老年人多有基础疾病，更易受其困扰[3-5]。《老年人胃食管反流病中国专家共识》[6]明确指出，症状非典型化、食管损伤较重、并发症发生率较高等是老年GERD的特征。目前西医治疗首选抑酸剂，但停药后易复发，严重影响患者生活质量，故积极探索中医药治疗对提高临床效果意义重大[7]。

中医学将该病归属于“吞酸”“食管瘅”等范畴，胃失和降、胃气上逆是基本病机[8]。临床从肝、从热、从实论治多见，从肾、从寒、从虚论治少见。老年人的发病基础在于肾阳式微、温摄无权，以致水谷失于腐熟，胃失摄降，发为吐酸。治疗不可仅偏执于清热之法，一味攻伐邪气，尤应温阳培元，促使胃腑恢复收摄之能，重归降逆之道。本文以温摄法为总则，剖析老年GERD病因病机及治疗方法，以期为中医药进一步治疗提供新思路。

1 温摄法理论解析

基于脾胃升降理论，笔者团队提出“温摄法”，即以温达摄。《中医大辞典》[9]中定义温法：八法之一，又称温阳法。温法首见于《素问·至真要大论》：“寒者热之”“劳者温之”“损者温之。”摄有收敛、固摄之意，此处指通过温阳法使胃气保持收摄下降的状态，防止出现过度上逆或肆意升散，维持胃体正常平和的运动及功能。温摄法汲取传统经典中阳气主导地位的理念，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”形象地阐述阳气对人体生命活动的重要性。当阳气不足时，无法发挥其正常功能，人体便陷入病态。温摄法重新激发阳气的活力，使其恢复温煦之能，助气机摄降有常。

在脏腑阳气之中，以先天之肾阳的地位最重要。《难经·论脏腑·三十六难》曰：“肾两者，非皆肾也，其左者为肾，右者为命门。”《石室秘录》[10]云：“命门者，先天之火也。”心、肝、胆、胃、脾、肺、大肠、小肠、肾、三焦、膀胱均借命门之火温养。肾阳主导全身阳气，是人体温煦功能的根本。因此，温摄法的应用主要针对肾阳，温以摄气，使人体阴阳平衡得守，胃气收摄得司。

2 老年GERD肾阳式微，温摄无权病机探讨

《素问·上古天真论》言：“七七任脉虚，太冲脉衰少……八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”随着年龄增长，肾精自然衰减，尤以老年天癸枯竭时为甚。肾精为生命之本，“精能化气”，肾精亏耗必致肾气生化不足而日渐衰退。肾阳乃肾气中偏于温煦、推动作用的部分，故唯有肾精充盈，方能化生充足肾气，肾阳才得以正常发挥作用。因此，肾精亏耗、肾气渐衰，终致老年肾阳式微。肾中阳气衰微则温煦失职，难以收摄胃气，致其失降上逆。

中医学认为，老年GERD病位在食管，胃失和降、胃气上逆是基本病机，气机失调贯穿疾病始终[11]。阳虚为发病基础，尤其是肾阳虚弱，与脾、肝、肺、心的功能失调密切相关。笔者试从肾阳式微、温摄无权分析其病因病机。

2.1 水乏火暖，难托中土

肾为先天之本，脾胃为后天之本，两者关系密切。《外经微言·脾土》[12]云：“命门盛衰，即脾土盛衰。命门生绝，即脾土生绝也。”命门之火是脾土生机的根源，脾土的健运及升降依赖于肾阳的主导及推动。《张聿青医案》[13]云：“脾胃之腐化，尤赖肾中这一点真阳蒸变，炉薪不熄，釜爨方成。”肾阳之火是脾胃腐熟水谷的前提，唯有肾阳充盈，胃得温养而火力强健，一旦肾阳亏虚，疾病趁势而起。《景岳全书·吞酸》曰：“然食在釜中，使能化而不能酸者，此以火力强而速化无留也，若起置器中，必久而后酸，此停积而酸，非因热而酸也。”老年人肾阳已亏，命门火衰，虚寒内生，无法温煦中州脾胃阳气，中焦腐熟水谷之功失助，运化停积郁而成酸。

脾主升清，赖脾阳之温运，输布水谷精微；胃主降浊，胃阳可助其通降，协同传导食糜糟粕。两者共司中焦气机升降。肾阳虚弱，则脾阳失肾阳之温而升清乏力，水谷精微不升反滞；胃阳失肾阳之煦而腐熟无权，胃失和降，食积胃脘不降反逆，两者互为因果，致中焦升降逆乱，邪气随逆气上泛。《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。”肾阳亏虚，则封藏失职，蒸腾气化无权，关门开阖不利，当开不开，无力温化，阴津凝敛成形，变生阴邪盘踞，阻塞胃络，导致中焦气机痞塞逆乱。《诸病源候论·痰饮诸病候》云：“痰水结聚，停于胸膈之间，时令人吞酸气逆。”痰饮浊邪易在逆乱的气机裹挟下，随上泛之势冲击食管，最终引发反流，故见晨起吐酸、呕吐清水、腹中冷痛、手足不温、便溏乏力等症。

2.2 木无火煦，疏泄不及

肝与肾关系密切，素有“肝肾同源”之说[14]。《景岳全书·传忠录·命门余义》言命门：“五脏之阴气，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”由此可见，肝木之阳气必依赖于命门之火的激发，而肝木的升发、调达、舒畅之性有赖于肝之阳气的主导[15]。肾阳充足，温养肝脉，则肝木疏泄得当。肝脾互济，中焦气机调达，水谷运化有序，周身得以滋养，如《血证论·脏腑病机论》[16]云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”若命门火衰，木无火煦则肝升发无力，疏泄不及，则水谷不消，胃腑摄纳通降之职失司，浊气填塞致酸水频作，此时则发为肝、脾、肾三脏同病。

临床常伴发食管外情绪方面的表现。《柳洲医话》曰：“七情之病，必由肝起。”肝阳衰惫，失于调达，气机运行不畅，常表现为焦虑、优柔寡断、精神疲惫、抑郁、善悲易恐等。《症因脉治·内伤吐酸水》[17]载：“呕吐酸水之因，恼怒忧郁，伤肝胆之气……停积于胃，遂成酸水浸淫之患矣。”情志与气机失调，可进一步加剧胃腑摄降失常，致反流症状加重，易形成“抑郁-胃酸过多-反流加剧-抑郁加重”的恶性循环。meta分析显示，焦虑、抑郁受试者GERD的风险增高，GERD患者更易焦虑、抑郁，其发生率是普通群体的2倍，可见焦虑、抑郁与GERD可能存在双向关系[18]。

2.3 金失火助，水冷金寒

老年GERD食管症状不典型，但食管外症状，尤其是肺脏系统如哮喘、慢性咳嗽等较中青年患者多见[19]。依据中医五行学说理论体系，肺属金，肾属水，金水相生，精气相承，共同维护人体气机升降出入与水液代谢的稳定。

《素问·五脏生成论》曰：“诸气者，皆属于肺。”肺主全身气机升降出入，其宣发肃降、主治节等生理功能皆赖“肺之阳气”，即“肺阳”的推动和激发，而肺阳功能正常与否，与肾阳的充盛密切相关[20]。《石室秘录》[10]云：“肺得命门而治节，无不借助命门之火而温养之。”肾阳充足，则肺气得以温养，宣降有序。《灵枢·营气》言：“谷入于胃，乃传之肺，流溢于中，布散于外。”肺凭宣肃布以散脾胃精微，故肺肃降为胃摄降之基。若肾阳一亏，温煦失职，肺失宣降，子病及母，则胃土失摄，上逆反流。酸水可上溢至上呼吸道，部分患者表现为慢性咳嗽、胸闷，躺卧时加重，长此以往易诱发反流性哮喘。研究显示，临床上支气管哮喘与GERD常相互并存，相互影响，形成恶性循环[21]。

肾阳循经向上温煦于肺，推动全身津液的运行及输布。赵献可云：“世人皆说金生水，而余独曰水生金。盖肺气夜卧则归藏于肾水之中，肾中火炎则金为火刑而不能归，无火则水冷金寒亦不能归。或壮水之主，或益火之源，金自水中生矣。”[22]命门火衰，肺气虚寒，加之肾不固摄，水液失于蒸化，气不化津，泛而为痰，又因气郁情志不舒，随气上逆，互结于食管，久聚成核，故伴咽喉异物感、声音嘶哑等。

2.4 君火不济，阴气上僭

《医法圆通·心病不安》[23]云：“真火与君火本同一气，真火旺则君火始能旺，真火衰则君火亦即衰。”心阳源于肾阳，心阳依赖肾阳温养。《医学衷中参西录·治阳虚方》[24]言：“君火发于心中，为阳中之火，其热下济，大能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰，脾胃消化之力顿减。”胃为阳土，如大地阳刚而承载万物，其阳气源于心火下济，普照大地，纳运之能亦赖心阳的温煦，《素问·五脏生成论》云：“心之合脉也，其主胃也。”

心阳温煦无力，中焦虚寒内生，可导致胃腑通降失司。《素问·平人气象论》言：“胃之大络，名曰虚里……出于左乳下。”可见胃和心在经脉上络属贯通，心脉为病则胃不和。胃以降为和，其气下行之职，需心君之火循经脉下煦以助其势。心阳亏虚，则胃腑阳气通降之能失却动力源泉。中焦虚寒日久，寒凝气滞，其性收引，拘急胃络，气机壅滞加重上逆。

老年患者常伴有胸闷、胸痛等不典型表现，为GERD引起的非心源性胸痛，与胃酸反流损伤、食管高敏感及食管-心脏反射通路异常相关[25]。《医门法律·附痹证诸方》[26]云：“盖胸中如太空，其阳气所过，如离照当空，旷然无外。设地气一上，则窒塞有加。故知胸痹者，阳不主事，阴气在上之候也。”实因肾阳虚衰，君火衰微，不能镇纳群阴，寒、痰、湿、瘀等浊阴之物蒙蔽胸阳，不得宣通，则见胸闷、胸痛。

3 基于温摄法辨证论治老年GERD

老年GERD的中医论治中，肾阳式微是重要发病原因，治当首重温肾固本、助胃摄纳。肾阳乃脏腑阳气之根本，其亏虚则诸脏阳气易损，而见不同兼证。在此治法的基础上，临证据其兼证，灵活辅以温摄他脏阳气之法，旨在整体调燮，标本同治。

3.1 温阳固本，培元助摄

张景岳《类经附翼·求正录·真阴论》云：“治病必当求本，盖五脏之本，本在命门。”因此，临证时在和降胃气的基础上，佐以辛热合以甘味，如舟楫之助，辛热补命门之火，甘味引火补土，甘热合用，补脾肾阳气，又可助肾蒸化水湿，使胃气摄降有常，酸水无以上犯。肉桂、附子、补骨脂、巴戟天等辛热药为常用之选，以恢复肾阳温煦蒸化之力。《景岳全书·本草正》言肉桂：“味重，故能温补命门……惟其味甘，故最补脾土。”药理学研究显示，肉桂的有效成分能促进胃肠蠕动，减少反流发生[27]。临证有医家选用苏子降气汤，方中以半夏、厚朴、紫苏、前胡等降气药为君药，佐以肉桂，其中肉桂多取3～10 g，温肾纳气，使气归丹田，并配以大枣、炙甘草等甘药，引肾火温暖中土，以火生土，共奏助胃体恢复摄敛下降之态，平抑酸泛[28]。附子是温补脾肾的要药，《古今名医方论》[29]云：“脾家得附子，则火能生土，而水有所归矣；肾中得附子，则坎阳鼓动，而水有所摄矣。”临证时附子多用炮附片或黑顺片，常取5 g，逐步加量，治疗腰膝酸软、四肢发凉等下焦虚寒的症状。补骨脂味辛苦温，《神农本草经疏》[30]称其：“能暖水脏，阴中生阳，壮火益土之要药也。”巴戟天因其“甘温，补其火，而又不烁其水而为妙也”多用于临床。若阳虚日久，阳损及阴，可适当配伍生地黄、麦冬、石斛等滋阴之品，以防温燥太过，劫伤肾阴，“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”。

3.2 降摄护根，温脾理中

肾阳温煦，脾土乃运，两者相互资济，故临证施治，在温补肾阳的基础上加健脾助运，如此则中州气机调达，胃腑和降有权，吞酸嗳气诸症自除。

胃失和降、胃气上逆是该病的基本病机，脾肾阳虚则胃失和降，恢复中焦升降、胃脾肾同调是重要治法，如《此事难知》[31]言：“大凡治杂病，先调其气，次疗诸疾。”临床多用旋覆花、代赭石、枳壳、半夏、厚朴等，屡获良效。旋覆花、代赭石最常用，取自经方“旋覆代赭汤”，两者配伍，寒温并用，降胃收摄之力甚佳。此外，应绝酸水生成之源。因脾阳失运致酸水，故培补脾胃阳气为扭转病症、恢复脾运的根本治疗原则。临床遣药常秉李东垣之旨，取黄芪、干姜、人参、桂枝、炙甘草等，辛甘合和，能化阳，利阳气之滋长，充养胃气、升举脾阳。在此基础上又可佐以建中理脾之药，如白术、茯苓等，以促恢复胃脾摄降枢机。

3.3 暖肝助运，舒气调神

肝肾同源，乙癸互资，临床在温肾培元的基础上，还可暖肝解郁，使木气调达，终致水暖木荣，气机调畅，中土健运，胃气自能和降，酸水不复上逆，神气安和。

肝属木，肝阳不足则木气难行，木不疏土，故应以温补肝阳以促胃气降摄为要。历代医家临床常用吴茱萸组方，《丹溪心法·吞酸》云：“治酸必用吴茱萸……盖其性热，最能暖中下二焦，其味辛苦，最能胜酸涩之味。”其辛温温肾暖肝摄气，辛甘调脾降胃助运，升清阳，降浊阴，使酸无所上逆。《朱良春用药经验集》[32]载：“肝阳肝气为用……肝阳虚可用附子合桂枝、黄芪。”气虚为阳虚之肇始，阳虚系气虚之递进，故应温补肝阳时，当酌配补益肝气之品，以令肝木复其正常疏泄之能，如性温味甘之黄芪，主升清阳，应肝木春生温和之性。同时可配伍理气之品，如柴胡、紫苏梗、佛手、绿梅花等，使肝气调达，共促恢复胃气自然摄降状态，令酸水无由化生。焦虑、抑郁为老年GERD患者食管外症状的危险因素，因此临床多用柴胡疏肝散加减为基础方，柴胡是治疗食管外抑郁状态的常用药，具有多种活性成分，可利用其多途径-多靶点特性发挥抗抑郁作用[18，33]。

3.4 温水生金，肃肺调气

金水相生，肺金为肾水之子，温肺降气，可使气机斡旋，胃和酸降，则诸症自平。常用调理肺气之品，使肺中津气布散有道以行正常肃降之权，促胃气摄降，如王孟英云：“肺金清肃不和，升降之机亦窒。”临证多予紫苏子、紫菀、五味子等，常用量6～10 g。紫苏子与紫菀均可解胃郁，降肺气，《景岳全书·本草正》称紫菀：“辛能入肺，苦能降气，故治咳嗽上气、痰喘。”五味子味酸，气升味降，“以收逆气而安肺”。陈皮、半夏等是调理肺脾之气的良药。GERD肺阳受损者，多表现肺胃同逆，出现咳嗽、咳痰、咽痛等食管外表现。围绕“水生金”理论，结合“益火之源，以消阴翳”的治疗思路，临床常用蛤蚧、补骨脂、胡桃肉等温补肾阳，驱散肾中阴寒，助肺气归藏，从而滋养肺金，使金向水中生。

3.5 暖君下济，通阳宣痹

心居君位主火，肾为相火守位，治疗多温固肾阳与振奋心阳并举，使君相安位，水火既济，阴霾消散，气机调顺，方能引胃气顺降，反酸自止，痹痛自除。

在五行生克关系中，心为火脏，胃为土腑，火能生土，土为火子，心阳充沛则胃土气机顺畅，如《脾胃论·安养心神调治脾胃论》曰：“心无凝滞……胃中元气舒伸。”治疗应着重益火养心，心阳振奋，则寒、痰、湿、瘀等阴邪皆消，犹如“离照当空，阴霾自散”，常配以桂枝之辛合甘草之甘，辛甘化阳而补心气、温心阳，临床常用桂枝加桂汤加减，温心阳，降逆平冲，使中焦温则气下，反酸得除。现代研究显示，桂枝加桂汤可很好地调节患者胃肠运动，并对胃酸分泌进行抑制[34]。临证时，针对GERD相关性胸痛胸阳不振证患者，多采用胸痹的代表方剂枳实薤白桂枝汤进行加减治疗，即《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”具体描述以气体反流为主胸痛的表现及证治，其中君药薤白宣阳通痹、行气散结，能缓解平滑肌痉挛，止痛[35]。瓜蒌豁痰散结、宽胸除痹，能抑酸抗炎、保护胃黏膜[36]。若兼有瘀血者，方中常加郁金、丹参、姜黄、降香等活血之药，使瘀血祛，新血生，气血运行通畅，标本兼治，随证化裁，诸症趋愈。

4 小结

老年GERD患者由于年龄增长导致生理功能衰退，西药治疗效果常不佳。中医辨证论治优势显著，认为该病病位在食管，与肾关系密切，病机为肾阳式微、温摄无权。治疗灵活应用温摄法，顾护肾、脾、肝、肺、心阳气，佐以健脾、疏肝、宣肺、通心，复胃气之顺降，制酸水之上逆，以提高患者生活质量，减轻医疗负担。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学房山医院脾胃科
【分类号】	R259
【基金】	首都卫生发展科研专项项目（首发2024-4-7075）国家自然科学基金青年科学基金项目（82004273）北京中医药“新时代125工程”托举人才项目（京中医药科字〔2025〕2号）。

温摄法论治老年胃食管反流病

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