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面肌痉挛是一种常见的神经系统疾病。主要表现为一侧或双侧面部肌肉阵发性、不自主的抽搐，具有反复性，通常从眼轮匝肌开始，逐步累及其他肌肉，在情绪激动或紧张时加重，严重时可出现睁眼困难、口角歪斜及耳内抽动样杂音[1]。其病因涉及多个方面，如气血亏虚、肝肾不足、外邪侵袭、风寒阻滞、情志内伤等[2]。目前西医治疗多为口服抗癫痫、肌肉松弛剂、肉毒毒素注射、面神经微血管减压术、面神经分支切断术等，但口服药不良反应多，肉毒毒素注射和手术治疗存在诸多并发症[3]。如微血管减压虽被视为有望彻底治愈面肌痉挛的重要方法，但术后无效、复发，以及面部感觉减弱、听力减退等并发症仍是困扰医师和患者的难题[1]。出于以上考虑，保守治疗成为诸多患者的第一选择。在各种保守治疗方案中，针灸联合中药的效果突出，且无不良反应[4]。殷克敬教授在临床上善于辨证论治，采取针药联合，常寥寥数针，能效如桴鼓、立起沉疴，患者无不啧啧称奇，再以中药善后，取效显著。主穴：翳风、太溪、太冲、合谷、天冲、蠡沟、阳陵泉。底方：生黄芪、知母、天麻、葛根、川芎、全蝎、威灵仙、川牛膝、白芍、甘草、生地黄、当归。同时根据患者情况临症加减。

殷克敬教授系国家级名老中医，国家中医药师承导师，并担任全国第二、五批老中医药专家学术经验继承工作导师。殷教授常言“针灸而不药，药而不针灸，皆非良医”，故在治疗面肌痉挛时，针药联合，以针灸治急症缓解患者目前所苦，几乎能做到针至而有效，再以中药善后调理常取效显著。

1 中医病因病机

《金匮翼》曰：“挛皆属肝，经云：肝主身之筋膜故也……经云：脉弗荣则筋急，屈伸不利。仲景云：血虚则筋急是也。”[5]《医宗金鉴》曰：“风牵僻之证，睑皮痒赤，时时口眼相牵而动……外泄其邪，后服排风散，内疏其风。”[6]可知该病的病位主要在筋，责之于肝肾，与内、外风相关。总的病机为正气不足，不固护于外，外邪入里，阻滞络脉，日久暗耗营阴，致肝不得阴养，筋不得津柔。肝木无水则枯，木枯则风动，筋无以为柔则发为筋惕肉瞤。关于面经痉挛，当代主流医家认为肝肾阴虚、肝风上扰是该病主要病因，气血亏虚、情志因素、外邪侵袭等是其发病主要影响因素。殷教授在辨证论治时，则往前找病因，往后防生变，也正是中医治病求本的思想。殷教授结合临床对该病治疗，勤求古训，博采众方，在对前人经验总结基础上阐述自己的观点，认为正气不足当为该病第一要义。《黄帝内经》云：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。”[7]表明正气充盛，阴阳调和，则营卫周流，腠理固密，脏腑功能协调有序，则外邪难以侵袭。除养血调肝、祛风通络以止痉外，还需补助正气，安守其位，正气足，则体不受邪。再者面肌痉挛常积病日久，久病则入络，病邪从浅表的经脉逐渐深入络脉，导致络脉气血运行不畅，出现瘀阻、痰凝、失荣等病理变化，因此络脉不通、不荣是该病中后期的共性。

2 治疗方法

2.1 针灸配穴及针刺手法释义

2.1.1 毫针恢刺缓其急，经络别通选配穴恢刺属于十二刺法之一，源于《黄帝内经》，《灵枢·官针》云：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”[8]即在拘急的筋肉旁先持毫针直刺、深刺将针送至深层组织，得气后实施多向提插、捻转运针，从而扩大经气的扩散面积，增强循经感传的效果更好地疏利气机以缓解筋急。恢刺法作为治疗“筋痹”的经典刺法，在缓解肌肉痉挛、促进患者正常运动模式的建立上有独特优势[9]。众多医家秉持治疗急性期的面肌痉挛时应采用少刺激理念，故在行恢刺手法时宜轻柔忌重滞，运针宜徐缓忌疾速，刺入宜浅在忌过深[10]。“急则治其标，缓则治其本”，对面肌痉挛急性发作期，以毫针局部恢刺，常取效显著，能做到针至而有效。

经络别通法基于《黄帝内经》“开、阖、枢”理论，是一种将三阳、三阴之“开、阖、枢”一一对应的辨经取穴方法[11]。该理论中“开”（太阳/太阴）是人体脏腑经络气血运行、敷布、转输、效应等功能的总和，共同构成人体“开机”；“阖”（阳明/厥阴）是指人体气血精微的吸纳、贮蓄与利用的整个气化过程，两者协同作为“阖机”；“枢”（少阳/少阴）主调控与输转，负责阴阳气血的协调输转，两者组成人体“枢机”。“开、阖、枢”深刻阐释人体内外阴阳协调互用的动态平衡关系。每组对应经脉在生理上协同作用，病理上相互影响，一方的失常牵动另一方，因此治疗时可相互调治。这是除表里经、同名经相通联系外的又一种特殊“三阴三阳经脉别类相通”联系，不仅为经络诊察提供新视角，而且指导临床取穴精少而效佳，可调治多病。通过诊察选穴调控经络气血，实现脏腑功能互补，从而使紊乱脏腑功能重归有序[12]。因该病与风邪有关，受累于面部肌群，故取翳风，其属手少阳三焦经穴，此穴能畅三焦气机，具有活血祛风止痉的作用，根据经络别通理论，手少阳与足少阴别络相通，两者分别为“开、阖、枢”中的阳枢和阴枢，故取太溪，以滋肾水而涵肝木，肾水足则肝阴充，痉挛自止。太冲为足厥阴肝木的输穴、原穴，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”《素问·阴阳应象大论》曰：“风盛则动。”针刺此穴可镇肝息风以解痉、疏肝解郁以调情志[13]。《素问·九针十二原第一》曰：“五脏有六腑，六腑有十二原，十二原出于四关，四关主治五脏。”太冲配合谷，即为“四关”，合谷又是手阳明大肠经的原穴，四总穴歌之“面口合谷收”，提示头面部疾病的合谷穴效果显著。《玉龙歌》云：“头面纵有诸样疾，一针合谷效同神。”[14]《针灸甲乙经》曰：“痉互引善惊，太冲主之。”太冲属肝经，合谷属大肠经，两者合刺可为面部生化、输载气血。由此可见，四关穴在面肌痉挛的治疗中意义非凡[15]。两穴配伍，兼具祛外风、息内风之功，长于理气通络止痉，体现阴阳经相配、上下相合、气血同治、阴阳共调的配穴精髓。太冲与合谷的关系不仅于四关，太冲隶属足厥阴，合谷隶属手阳明，从经络别通理论来看，两条经络相互别通，组成人体阖机的一部分，一旦一方失常，则可相互转变、相互影响，有病理因果关系，故临床上两经配穴以复其常调其变。

2.1.2 久病入络络病显，虚实详辨方为先久病入络是中医络病理论的核心概念，源自《黄帝内经》，承袭《黄帝内经》的学术思想，东汉张仲景对络脉理论在内伤杂病中的应用进行发展，并首创活血化瘀、虫蚁搜剔等治法[16]。明清时期的中医大家叶天士，总结前人的经验认为邪气侵袭人体的传变规律为“初病气结在经，久病血伤入络”，遂明确提出久病入络理论[17]。络脉由经脉“支横而别出”，经脉是经络系统的主干道，络脉则是逐层细分的细窄通路[18]。两者皆是气血运行的通路，是温煦、濡养、渗灌、交换的场所。结合组织器官空间层次的深浅认为，络脉是遍布人体周身内外，沟通脏腑、连接四肢百骸，联系体表阳络、肌肉经脉、脏腑阴络的三维立体网络系统。络脉结构和生理功能可决定络病具有相应的病机特点，即易滞易瘀、易入难出和易积成形。络病的病机核心为“不通”和“不荣”，即或虚或实，或虚实相间[19]。

久病必当入络，络脉不通、不荣是该病中后期的共性，所谓不通是由于外邪侵袭、风寒阻滞、情志内伤等以致气机阻滞络见口角流涎、面肌僵硬；所谓不荣则是由于感邪日久，气血亏虚、肝肾不足等导致络虚失荣，气血不能渗灌、温煦、濡养，不荣者为虚，面部肌肉抽动发作缓慢且频率低，范围较小，抽搐时不伴有明显的胀痛但常有面部烘热感。针刺治疗前当详辨虚实，再施以针刺手法，以“虚则补之，实则泻之，不虚不实平补平泻之”为总则进行提插捻转补泻，殷教授对面肌痉挛患者少用灸法。因面肌痉挛的形成与气阴亏虚（尤以营血虚为甚）密切相关，加之感受外邪而发病。灸者，温热也，在局部久用之有伤阴液耗阴血之弊。虽然针对寒邪留经的面经痉挛可温通经络祛寒邪而使病情好转，但在祛寒的同时可使阴液耗损更大，为今后留下隐患。该病病位在筋，为肝之所主，故取足厥阴之络穴蠡沟，蠡沟穴首见于《灵枢》，《灵枢·经脉》云：“足厥阴之别，名曰蠡沟。”[20]蠡，水族之阴类也，沟凹渠之阴象也。蠡沟位于胫骨与腨肠肌间，有渠道之意，与足少阳胆之络相应，两穴犹如母子常合用，具有疏肝理气的作用，又因肝胆互为表里则配以足少阳之天冲，共奏疏肝理气、搜邪通络。《灵枢·经筋》云：“颊筋有寒，则急引颊移口。”表明外邪致病病位在筋，故取八会穴之筋会阳陵泉以疏筋利节。配穴：依据抽搐部位辨证选穴，眼睑部主症加丝竹空、瞳子髎、攒竹、鱼腰、四白、太阳；面颊部主症加颧髎、巨髎、下关；口角部主症加地仓、颊车、迎香[21]。依据证型配穴：肾阳不足加肾俞、命门、关元；肝肾阴虚加三阴交、肾俞；肝阳上亢加太溪、侠溪；气血不足加脾俞、气海、足三里、三阴交、血海。

2.2 中药配伍释义

正气不足是时下人感染疾病的首要原因，生黄芪成为殷教授处方的常客，用以补气而益卫固表，因黄芪无知母不生，固两者常搭配使用，再者黄芪温燥，而知母具有滋阴降火的作用，能相互制约以达到平衡，大量临床应用表面药对的应用常能实现“1＋1＞2”的效果。葛根味甘、辛，性平，入足阳明胃经。据黄元御所论，其效果有以下3个：①解经气之壅滞；②清胃腑之燥热；③平抑冲逆以定喘息。具有舒通经络、解肌退热、生津止渴等作用[22]。天麻味辛，性温，入厥阴肝经，用于肝风内动、惊痫抽搐等证，为治肝风内动常用之药。现代药理研究显示，天麻素具有明确的降压效果[23]。两药合用共奏疏经通络、息风止痉、改善血液循环、缓解肌肉痉挛等功效。川芎味辛、甘，性温无毒，上行头目，下行血海。具有活血行气以通络、祛风而止痉的作用，为治疗头面部疾病常用药，但也是血中之风药，其性升散，耗散之性会伤阴，故对本属阴血两虚之面肌痉挛应把握药量并配伍使用。久病入络，络以通为用，而虫类乃血肉有情之品，最善搜风通络。故取全蝎，其味甘、辛，性平，有毒，入厥阴肝经。善治中风口眼㖞斜，常与僵蚕、地龙、白附子配伍同用。叶天士曾指出：“久发频发之恙，必伤及络。”[24]威灵仙味辛，性温，具有祛风胜湿、温经通络的作用，因其性善走，则能宣疏五脏、通行十二经络；川牛膝则能祛风利湿、通经活血、利关节。与前虫类药合用使搜风通络的效果更显著。芍药甘草汤以白芍酸敛配炙甘草甘滋，遵《伤寒论》之制。酸甘合化乃滋阴要法，故能养血荣筋，舒解拘挛，临床广泛应用以治疗筋脉失濡、腿脚挛急等病。现代药理显示，芍药与甘草配伍具有解痉、镇痛及镇静作用[25]。目前该方应用已突破《伤寒论》原治脚挛急的范畴，经临床验证，其对面部肌肉抽搐的效果尤为突出。生地黄味甘、寒。主折跌绝筋，具有清热凉血之功，可防风邪化热之险；当归，味甘、辛，性温无毒，功用活血补血，调经止痛，能通、补营血之虚滞。二药合前川芎、白芍乃四物汤，当归合前之黄芪为补血汤，两方专治血证，因该病与内、风邪作祟相关，取“治风先治血，血行风自灭之理”，诸药合用以养血调肝，使风自止，掣乃息。

3 验案举隅

患者，女，51岁，2022年5月27日主因“左侧面部肌肉抽搐不能自主3年余，加重3 d”就诊于陕西中医药大学第二附属医院针灸门诊部。患者诉3年前连日熬夜工作，常随情绪波动出现眼皮不自主跳动，由于每日仅发作几次，每次持续数秒钟后自行缓解，对生活无任何影响未予重视。后情况逐渐加重，出现左侧面部肌肉不自主抽动伴耳鸣、听力下降，每天发作数十次多至百数，每次持续数秒至数十秒，休息后改善不显，对生活造成严重影响。曾至当地医院就诊，针灸治疗、口服药物后略有缓解（具体诊治不详）。刻下症：左侧面部肌肉不自主抽搐伴有耳鸣，面部肌肉未见萎缩，精神焦虑，纳差，食后腹胀，自觉小腹发凉，入睡困难，睡后易醒，二便正常，舌体瘦薄，舌质暗苔薄白，舌下络脉瘀紫，脉沉弦细。西医诊断：面肌痉挛。中医诊断：痉证（肝肾阴虚）。治宜养阴调肝、通络止痉。针灸处方：四白（患侧）、太阳（患侧）、神庭、头维（患侧）、天冲、蠡沟、翳风、太溪、太冲、合谷、支沟、阳陵泉。每周一、三、五针灸治疗，每周3次。中药处方：生黄芪12 g、知母9 g、生地黄15 g、白芍60 g、当归9 g、川芎9 g、天麻9 g、葛根15 g、蔓荆子15 g、伸筋草15 g、全蝎5 g、地龙9 g、小茴香9 g、威灵仙9 g、川牛膝9 g、炒山药30 g、白术15 g、夜交藤12 g、郁金9 g、茯神15 g、琥珀9 g、石菖蒲9 g、甘草30 g。14剂。水煎2次取汁200 ml，分早、晚2次温服，每日1剂。

二诊（2022年6月11日）：患者左侧面肌抽搐发作次数较前明显减少，偶有耳鸣，随面肌抽搐发作出现，精神尚可，睡眠好转，诉小腹仍发凉，舌质暗苔薄白，舌下络脉瘀紫，脉沉弦细。前方加高良姜6 g、肉桂6 g。14剂。服用方法、针剂治疗同前。

随诊（2024年2月2日）：时隔近2年，细问之方知此前接受针药治疗后基本痊愈，偶有复发，但不甚严重，片刻后缓解，对生活已无影响。然近日，因生活原因心中苦闷，左侧面部肌肉不自主抽搐伴次数明显增多，口干、口苦，面部有瘙痒感，舌红苔黄厚腻，脉数。拟方生黄芪12 g、知母9 g、生地黄15 g、白芍60 g、当归9 g、川芎9 g、天麻9 g、葛根15 g、蔓荆子15 g、黄连3 g、黄芩9 g、石斛6 g、玉竹9 g、麦冬12 g、伸筋草15 g、全蝎5 g、地龙9 g、威灵仙9 g、川牛膝9 g、郁金9 g、甘草15 g、炒山药30 g、石菖蒲9 g、白蔻仁6 g。7剂。服用方法同前。服用4剂后诸症基本消失，嘱继续服药巩固，随访1年未见复发。

按语：该患者面肌痉挛前后持续5年，因未重视导致症状逐渐加重，经针药联合治疗后缓解明显，然未坚持治疗导致再次复发。初诊时，病情已久，久则入络，时症见左侧面部肌肉不自主抽搐伴有耳鸣，详辨虚实后，先用毫针对局部行恢刺扩大经气感传范围以更好地疏利气机缓解筋急，针毕后抽搐减轻，在局部浅刺挂针保持持续性刺激。因入睡困难，睡后易醒，舌体瘦薄，舌质暗苔薄白，舌下络脉瘀紫，脉沉弦细等症。辨为肝肾阴虚，以养阴调肝、通络止痉为治疗总则。君药白芍，重用至60 g，取其酸味合以甘草意在酸甘化阴，滋阴养血，柔肝缓急，直指面肌拘挛之主症。臣药生地黄、当归、甘草，生地黄助君药滋阴清热；当归养血活血；甘草与白芍相配，组成“芍药甘草汤”经典药对，增强缓急止痉之效。佐药生黄芪、知母益卫固表而无伤阴之虑；全蝎、地龙、天麻、葛根、伸筋草、威灵仙、川牛膝、虫草并用，深入络脉，搜风通络解痉；蔓荆子、川芎升达清阳，血气达于头面；炒山药、白术培土荣木，资生化源；夜交藤、茯神、琥珀、郁金、石菖蒲安神开窍针对焦虑和失眠。使药甘草，除作为臣药外，还兼有调和诸药之功用。二诊时，患者治疗后效果显著，然小腹仍发凉，舌质暗苔薄白，舌下络脉瘀紫，脉沉弦细。示寒邪未散，守前方之大法，加高良姜6 g、肉桂6 g为佐药，散内寒、助元阳，又有“阳中求阴”以助肝肾之意，亦可防止滋阴药过于腻滞。此后患者痊愈未再来就诊。随诊时，患者因生活压力导致情绪波动，再次诱发面肌痉挛，由情志不舒、口干、口苦、面部瘙痒可知本次病机为肝郁化火携湿热上扰引发旧疾。拟初诊处方加减以清热祛湿、益胃养阴、舒筋通络为总则，辅以养血调肝，益卫固表。入黄芩、黄连，两药苦寒为君药，直折火势并能燥湿，针对“肝火”和“湿热”两大病机；芍药、甘草为臣药保留核心药对“芍药甘草汤”，持续发挥柔肝缓急、解痉止搐的基础作用；入白蔻仁配原方白术化湿、燥湿并行，有石斛、玉竹、麦冬清热生津以解口窍干苦而无津伤之患，又能行气健脾实脾防治于肝疾，与余味共为佐药，方义大同；甘草兼使。新症无寒，寐可则去小茴香、夜交藤、茯神、琥珀。随访1年未见复发。正因方药与病机高度契合，故取效显著。殷教授敏锐地捕捉到从“虚风”到“火风”的转变，以及“湿热”的新要素，治疗大法从“养阴调肝、通络止痉”转为“清肝泻火，化湿通络，辅养血调肝”。这个医案是“证变治亦变”的生动典范。变中有守，尤其是大剂量的白芍配甘草，是缓解肌肉拘挛的核心药对。

4 小结

殷教授对病因病机的认识深刻而动态，指出病因在于人体正气亏虚，使外邪有机可乘，趁虚而入，因此正气不足当为该病第一要义，仅辨对肝肾不足、风邪外邪等确切证型不够，也是治病求本思想的体现；在病机上病程迁延，久病入络，病邪由气分深入血分，由经脉主干潜入络脉细支，变为络病，络脉具有易滞易瘀、易入难出的特点，从而导致病情变得胶着、难愈。这使养血活血、搜风通络成为治疗中后期患者的必然选择，是殷教授重视疾病时间维度的重要体现；在治疗上，殷教授牢牢把握久病入络，络脉之病不通、不荣的特性，详辨而慎施针刺补泻手法，如此快速缓解患者所苦，并依据《黄帝内经》“开、阖、枢”理论开创新型辨经取穴法——经络别通发，精准取穴，穴少而效佳。最后辨证组方以药性之偏纠患者之偏，从而在根本上解决问题并杜绝疾病的发生。因此，针药联合，先以毫针恢刺局部疏利气机以缓解筋急，再以依据经络别通法配穴为主导并抓住久病入络的病机，辅以中药善后，这一针灸治急、中药固本的辨证联合疗法可为临床治疗面肌痉挛提供参考。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	陕西中医药大学针灸推拿学院；陕西中医药大学第二附属医院殷克敬工作室
【分类号】	R246.6
【基金】	国家自然科学基金资助项目（81674088）全国名老中医传承工作室建设项目。

名中医针药联合治疗面肌痉挛经验

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