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多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是育龄期女性高发疾病，流行病学调查显示，中国发病率约为5.6%，且呈逐年上升趋势[1]。PCOS对女性生殖系统的影响主要表现为生殖内分泌轴功能紊乱引发的月经异常（月经稀发或子宫不规则出血）、无排卵性不孕（约占排卵障碍性不孕的70%）、妊娠期并发症（自然流产率达30%～50%）及远期并发症如子宫内膜癌风险增高等[2-3]。PCOS发病机制涉及下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常，常伴有胰岛素抵抗及高雄激素血症，最终导致卵泡发育停滞和优势卵泡选择障碍。

吴克明教授系四川省名中医，为国医大师刘敏如教授及四川省名老中医曾敬光教授学术传承人，坚持妇科临床与教学一线工作40余年，临床主张“能中不西、衷中参西、中西整合、提高疗效”的诊疗理念，创造性地提出妇女病理生理特点为“精血易亏、肝气易郁”。其认为PCOS不孕发病与肝、脾、肾三脏关系密切，病机以肾虚血瘀为主，兼以肝郁气滞、脾虚痰湿，脂膜壅阻胞脉、胞络，使冲任二脉不能相资致不孕。吴教授擅用中西医结合方法治疗该病，临床效果显著，笔者将临床跟师诊疗PCOS不孕的体会总结如下。

1 PCOS不孕的中医学认识

古代中医文献中并无“PCOS”这一病名。古代医家对该病病因病机的认识虽各有见解，但总体上认为其致病的关键在于“肾精亏虚”“肝郁气滞”“脾虚痰湿”“瘀血阻滞”等[4]。国医大师刘敏如认为PCOS以“不孕、月经不调、肥胖、多毛、痤疮、多毛”诸症并见，故称为“胞中脂膜壅塞诸证”[5]。吴教授认为该病以脏腑失调为本，责之于肾、肝、脾三脏，脏腑功能失调，产生痰浊、瘀血等病理产物反作用于机体，导致“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴功能紊乱而发病。

2 中医病因病机

2.1 肾虚血瘀为发病核心病机

吴教授认为肾精是生殖的基础，肾为先天之本、天癸之源，主藏精气，是人体生长、发育与生殖的根本。精气为气血生化之源，肾精化生为肾气，主宰天癸的至与竭；天癸藏之于肾，受后天水谷精微的滋养，成熟分泌至后与冲任二脉相资，作用于胞宫，胞宫聚脏腑之血，依时由满而溢，未孕则为月经来潮，已孕则孕育胚胎。若肾精亏虚，卵泡的生长发育缺乏物质基础导致难以形成优势卵泡；精不化血，血液生化乏源，血虚致瘀，胞宫脉络瘀滞导致排卵障碍。肾虚与血瘀相互影响，从而导致月经后期，甚至闭经，久则不孕。故PCOS所致排卵障碍性不孕的核心病机是肾虚血瘀，治疗原则应补行兼施，补肾活血为其根本治疗大法。

2.2 肝郁气滞，脾虚痰湿为发病影响因素

女子以肝为先天，《景岳全书》云：“女人以血为主，血旺则经调，而子嗣身体之盛衰，无不肇端于此。故治妇人之病，当以经血为先。”肝藏血，主疏泄，精神抑郁，或暴怒伤肝，情志不畅，肝气郁结，疏泄不及，气滞则血瘀，瘀阻冲任，闭阻胞脉，经血不能下达，而致闭经或不孕。脾气虚则脾失健运，脾为生痰之源，痰浊内生，痰湿阻滞冲任胞宫而致月经稀少或经闭不行，难以摄精成孕。

3 诊疗经验总结

3.1 中西整合，调经助孕

吴教授认为，对有生育需求的PCOS患者，其诊疗目标为调经助孕。临床上初诊患者需完善相关检查以明确诊断，先辨病，次辨证，再议法，后议药。针对患者检查和检验结果、症状的不同，遵循改善临床症状、个体化综合治疗的原则，对PCOS排卵障碍性不孕多采用口服药物来曲唑促排[6]。来曲唑是第三代非甾体芳香化酶抑制剂，因其高选择性和低雌激素反馈抑制特性，现已成为一线促排药物[7]。其促进卵泡发育机制：通过抑制芳香化酶阻断卵巢内睾酮向雌二醇和雄烯二酮向雌酮的转化，降低血清雌激素水平，解除雌激素对垂体-下丘脑轴的负反馈，促进垂体促卵泡激素分泌；雄激素在卵泡中的积累可刺激胰岛素样生长因子1，以及其他内分泌、旁分泌因子等与促卵泡激素产生协同作用，促进卵泡发育并成熟[8]。

中医治疗补肾活血为主，兼以疏肝、健脾，方选新加苁蓉菟丝子汤为基础方加减，“苁蓉菟丝丸”出自《济阴纲目·卷三》，具有助阴生子之功效。已故川派名老中医卓雨农先生在该方基础上加减新创“加减苁蓉菟丝子丸”，载于其所著《中医妇科治疗学》一书，方由熟地黄、肉苁蓉、菟丝子、覆盆子、当归、枸杞子、艾叶、桑寄生等组成，广泛用于治疗肾气亏虚所致月经后期、月经稀少、崩漏、不孕症等妇科疾病。研究显示，加减苁蓉菟丝子丸具有改善卵巢周围血液循环、改善子宫卵巢血流供应、调节下丘脑-垂体-卵巢轴的作用，可纠正内分泌紊乱，诸药合用补肾益精，调理冲任[9]。吴教授结合多年临床与科研经验，对该方进行药物加减并更改剂型，创制“新加苁蓉菟丝子汤”治疗卵巢储备功能减退、早发性卵巢功能不全、PCOS、不孕症等卵泡发育障碍所致疾病[10-11]。同时辅以杞菊地黄丸、定坤丹、通脉大生片3种中成药两两相配，共奏补肾益精、养血活血之功效，促进卵巢功能恢复，调整月经周期，促进排卵。

3.2 生活干预，改善代谢

吴教授认为除药物治疗外，PCOS不孕患者生活方式的干预同样重要。①作息干预：PCOS患者出现睡眠障碍频率更高，睡眠障碍可对PCOS患者的饮食和生活习惯产生影响，从而加重PCOS临床表现及内分泌水平紊乱[12]。因此，生活作息规律，保证充足睡眠，对调节激素水平、改善情绪和身心健康是必要的。②饮食干预：PCOS患者可采取低碳水化合物饮食，即减少碳水化合物摄入，少吃高脂食物，增加蛋白质摄入量，有助于调节血糖水平，改善胰岛素抵抗。③运动干预：建议每周 ≥150 min中等强度或 ≥75 min高强度运动如跑步、游泳或骑自行车等，有助于控制体质量，提高代谢水平，增强胰岛素敏感。④心理干预：部分PCOS患者因外在表象如肥胖、痤疮、多毛等产生情绪波动，而有生育要求的PCOS患者更易出现焦虑和抑郁情绪，关注患者心理状态，及时进行心理干预措施如心理咨询、减压疗法等，有助于提高生活质量。

4 验案举隅

患者，女，27岁，2024年8月6日主因“月经周期反复推后、发现多囊8年，未避孕未孕1余年，停经37 d”初诊于成都中医药大学附属医院。患者因夫妻双方工作原因选择进行体外受精，2024年3月移植失败，现存冻卵2个，冻胚6个。月经史：末次月经2024年6月30日，6 d净，量中，色暗红，余无异常。婚育史：已婚，怀孕次数0，分娩次数0，未避孕。既往史：患者8年前因月经周期推后于外院诊断为“PCOS”，予口服达英-35、优思悦治疗。刻下：情绪可，平素怕冷，纳眠可，二便调，舌正红，苔薄白微腻，脉细弦。体格检查：身高166 cm，体质量55 kg，体质量指数20.0 kg/m2。四川大学华西第二医院2022年12月22日检查：抗米勒管激素＞18.00 ng/ml。2023年3月31日检查性激素：卵泡刺激素8.3 U/L，黄体生成素11.8 U/L，孕酮0.37 ng/ml，雌二醇35.3 pg/ml，睾酮0.40 ng/ml；甲状腺功能：促甲状腺激素4.10 mU/L，甲状腺素139.30 nmol/L，游离甲状腺素15.82 pmol/L，三碘甲状腺原氨酸1.91 nmol/L，游离三碘甲状腺原氨酸5.54 pmol/L，甲状腺球蛋白抗体220.9 U/ml，甲状腺过氧化物酶抗体＞1 300 U/ml；胰岛素释放试验：空腹胰岛素10.62 µU/ml，餐后1 h胰岛素123.21 µU/ml，餐后2 h胰岛素67.55 µU/ml，餐后3 h胰岛素6.75 µU/ml，胰岛素抵抗指数2.32。成都中医药大学附属医院2024年8月6日检查阴道彩超：子宫内膜厚0.2 cm（单层），双侧卵巢各探及十数个小卵泡（1个切面 ≥12个），左侧最大0.7 cm×0.5 cm，右侧最大0.8 cm× 0.6 cm。西医诊断：①PCOS（轻度高胰岛素血症）；②女性原发不孕症；③停经-未排卵（卵泡发育不良）；④桥本甲状腺炎。中医诊断：不孕（肾虚血瘀证）。处理：①来曲唑口服2.5 mg，2次/d。②杞菊地黄丸+通脉大生片/定坤丹（两两相配，杞菊地黄丸为主，通脉和定坤每日换服）。③中药-新加苁蓉菟丝汤加减：肉苁蓉15 g、盐大菟丝子20 g、盐覆盆子15 g、当归10 g、淫羊藿15 g、制黄精15 g、鸡血藤20 g、乌药15 g、泽兰15 g、山药15 g、熟地黄10 g、盐沙苑子15 g、山萸肉15 g，8剂，水煎服，每2日1剂，每日3次，每次150 ml。④二甲双胍、叶酸继服。⑤备孕指导：患者当日开始同时服用来曲唑+中药+中成药；服药第5天自购排卵试纸+B超监测排卵，择机同房试孕。

二诊（2024年9月11日）：患者发现血人绒毛膜促性腺激素升高1 d。2024年9月10日四川省眉山市中医院检查孕三项：雌二醇2 065 pmol/L，孕酮78.7 nmol/L，β-人绒毛膜促性腺激素79.31 mU/ml；传染病4项阴性；促甲状腺激素4.66 mU/L↑。西医诊断：①早早孕？②PCOS（轻度高胰岛素血症）；③桥本甲状腺炎（亚临床甲状腺功能减退症）。处理：①地屈孕酮10 mg，2次/d；②黄体酮软胶囊0.1 g、维生素E软胶囊0.1 g、左甲状腺素钠片50 µg、叶酸0.4 mg，1次/d。

三诊（2024年9月20日）：患者雌二醇1 012 pg/ml，孕酮24.6 ng/ml，β-人绒毛膜促性腺激素6 946 mU/ ml；甲状腺功能：促甲状腺激素4.06 mU/L，甲状腺过氧化物酶抗体123 U/ml↑，甲状腺球蛋白抗体252 U/ml↑。西医诊断及处理同前。

四诊（2024年9月27日）：患者雌二醇1 129 pg/ml，孕酮21.30 ng/ml，β-人绒毛膜促性腺激素31 086 mU/ml；阴道彩色多普勒超声：宫内探及2.4 cm× 0.7 cm孕囊，内见卵黄囊及点状胚芽和原始心管搏动。西医诊断：①宫内早孕单活胎（孕酮偏低）；②PCOS（轻度高胰岛素血症）；③桥本甲状腺炎（甲状腺功能正常）。处理：①黄体酮软胶囊0.1 g，2次/d；②左甲状腺素钠片37.5 µg，1次/d；余同前。

五诊（2024年10月11日）：监测孕三项，根据检验结果动态调整孕激素用药，预约胎儿颈部透明层厚度筛查。

六诊（2024年11月1日）：监测孕三项，根据检验结果动态调整孕激素用药，预约胎儿颈部透明层厚度筛查。

七诊（2024年11月19日）：患者宫内妊娠13+周。2024年11月13日四川省眉山市中医院阴道超声胎儿颈部透明层厚度筛查：宫内单活胎12+5周，推算预产期为2025年5月23日；2024年11月19日检查孕三项：雌二醇＞3 000 pg/ml，孕酮35.9 ng/ml，β-人绒毛膜促性腺激素53 079 mU/ml。西医诊断：①宫内早孕单活胎（13+周）；②PCOS（轻度高胰岛素血症）；③桥本甲状腺炎（甲状腺功能正常）。处理：定期产前检查。

电话随访：患者2025年5月1日孕36+周在当地医院成功顺产1名健康男婴，身高50 cm，体质量2 950 g。

按语：患者已婚，27岁，因“未避孕未孕1余年、外院进行辅助生殖失败1次，停经37 d”于成都中医药大学附属医院妇科吴克明教授门诊就诊，了解病史后进行妇科彩色多普勒超声提示：子宫内膜厚0.2 cm（单层），两侧卵巢各探及十数个小卵泡。吴教授据此判断患者因卵泡发育不良，虽停经37 d子宫内膜仍薄，仅见小卵泡，也无排卵迹象，可认为现处于卵泡期早期，故不必用“催经”药物，只需以中药补肾益精、养血活血加来曲唑促进卵泡发育调经助孕：来曲唑2.5 mg，2次/d，5 d；杞菊地黄丸+通脉大生片/定坤丹（两两相配交替口服）+中药汤剂（新加苁蓉菟丝子汤）连服2周，自备二甲双胍和叶酸继服，叮嘱回眉山按照备孕指导监测卵巢出现大卵泡时同房试孕，同房后8～9 d检查孕三项如雌二醇、孕酮、β-人绒毛膜促性腺激素判断是否怀孕。新加苁蓉菟丝子汤方以肉苁蓉、菟丝子、淫羊藿、黄精、沙苑子五味补肾温阳，益精养阴；山萸肉和覆盆子补益肝肾，收敛固涩，熟地黄和当归养血活血，泽兰与乌药合用理血行气，山药和黄精健脾益肾，临床运用随症加减，全方共用可补肾益精，养血活血。现代药理学研究显示，补肾养血活血类中药通过调控子宫卵巢内血流变、改善颗粒细胞线粒体功能、减轻氧化应激损伤、抑制过度自噬和凋亡等机制发挥补养肝肾和理气活血的作用，促进卵泡发育，改善排卵障碍以助孕[13-18]。1个月后患者检查人绒毛膜促性腺激素水平升高后二诊复诊，至2024年9月27日四诊妇科彩色多普勒超声检查为宫内妊娠，其间一直坚持定期监测孕三项并予口服常规保胎药维持黄体功能，六诊时已妊娠10+周，继服常规保胎药，回当地妇产科进行胎儿颈部透明层厚度筛查。七诊时妊娠13+4周，在当地产科建档胎儿颈部透明层厚度筛查提示胎儿发育良好，推算预产期为2025年5月23日，嘱定期产检。早孕期间如无明显不适症状，只需动态监测孕三项，适时妇科彩色多普勒超声排除异位妊娠、了解掌握产妇卵巢黄体功能与胚胎和胎儿宫内生长发育情况，常规西药保胎；若出现胎漏、胎动不安或妊娠恶阻等不适症状，需中医药辨证论治安胎和缓解症状。综上所述，早孕保胎以支持产妇卵巢黄体功能为第一要务，直到妊娠12周以上应产科建档定期产前检查。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	成都中医药大学临床医学院
【分类号】	R271
【基金】	国家自然科学基金面上项目（81873334）四川省自然科学基金项目（2025ZNSFSC1834）。

基于补肾活血法治疗多囊卵巢综合征不孕经验

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