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麻黄类经方是指在《伤寒论》及《金匮要略》中以麻黄为主要药物的一类方剂，共计33首。近几十年来，麻杏苡甘汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻黄附子汤、桂枝芍药知母汤等方剂广泛应用于皮肤病、肾病、呼吸系统疾病、类风湿关节炎等多种免疫相关性疾病，而风湿之邪是该类疾病的共同病因。《素问·痹论》提出五脏痹与五体痹的概念及两者关系。仝小林院士在该基础上提出脏腑风湿理论，对风湿类疾病的辨证论治具有深远意义。

余仁欢教授为国家中医管理局肾病重点专科学科带头人，国家中医管理局名老中医经验指导专家。师从首都国医名师聂莉芳教授，为著名老中医方药中、时振声教授临床经验传承人，长期传习张仲景水气病气化理论和李东垣阴火学说，运用其经典名方治疗肾病临床效果颇佳[1]。余教授认为风、寒、湿三邪侵袭人体皮、脉、筋、肉、骨，可形成五体痹，病久迁延可发展成五脏痹，五体痹与五脏痹常合而为患，致疾病迁延难愈。在风湿类疾病的治疗中，麻黄具有独特功效，《本经疏证·麻黄》[2]云：“麻黄气味轻清，能彻上彻下，彻内彻外，故在里则使精血津液流通，在表则使骨节肌肉毛窍不闭，在上则咳逆头痛皆除，在下则癥坚积聚悉破也。”可见麻黄既可发汗解表、疏通腠理、祛除外邪，又可解肌和营、温通经脉，还可透达伏邪、祛瘀通痹。余教授认为麻黄类经方在多种风湿类疾病中的应用是中医“异病同治”体现，而麻黄与石膏、杏仁、薏苡仁、赤小豆、白芍、连翘、细辛、桂枝等不同性味药物的配伍，在祛风除湿的同时，兼以清热、解毒、散寒、通痹、和营之效，又体现中医“异病同治，同中有异”的特点。本文以风湿致病理论为基础，对部分麻黄类经方进行解析，为该类方剂的临床应用提供参考。

1 风湿致病的特性

风为阳邪，居外感六淫之首，为临床常见且影响广泛的邪气之一。《素问·风论》：“风气藏于皮肤之间，内不得通，外不得泄；风者，善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷，其寒也则衰食饮，其热也则消肌肉，故使人怢慄而不能食，名曰寒热。”风为百病之长，常兼寒、热、湿等诸邪为患。湿为阴邪，湿性黏滞，胶着难解，易阻遏和损伤阳气。风湿之邪为阴阳复合之邪，既可外感，又可内生，具有数变与黏滞的双重特点，因此临床表现复杂多变，缠绵难愈。又因风湿之邪常蛰伏于脏腑、经络、五体，每因外感、饮食、劳倦等诱因而复发，成为临床最常见的伏邪。同时，风湿之邪常与痰瘀、热毒相互兼化为患，导致疾病复杂多变；风湿为患日久，影响脏腑气血的化生，以致脏腑虚损，形成虚实夹杂的病机特点。这是风湿类疾病反复发作、缠绵难愈的主要原因。

2 脏腑风湿与五体风湿的表里一体

脏腑风湿理论是仝小林院士在“伏邪”理论的基础上，结合“五脏痹”“痹证”理论，提出的新学说，即指人体感受风寒湿邪，或通过五体内传，或通过官窍而直中，使风寒湿邪留而不祛，伏于脏腑而成痼疾[3]。五体在《灵枢·根结》言：“黄帝曰：逆顺五体者，言人骨节之大小，肉之坚脆，皮之厚薄，血之清浊，气之滑涩，脉之长短，血之多少，经络之数。”五体层次结构是《黄帝内经》人体结构理论躯体部分的主体框架，内合五脏，外应五行[4]。强调五体的整体性，重视脏腑（精气神、血津液）、经络与五体间功能网络的协调性和一体性[5]。

风湿致病病机复杂，病位广泛，病种类型多样，既可表现为五体风湿（五体痹），又可表现为脏腑风湿（五脏痹），还可出现脏腑风湿与五体风湿的并病和合病。风湿之邪侵犯人体，多从皮毛或口鼻而入，若外邪留滞于皮肤，传变肌肉、关节、筋脉，可出现红斑、水疱、皮疹、骨节肿痛、肢体麻木疼痛等病症，常见疾病有湿疮（湿疹）、四弯风（特应性皮炎）、白疕（银屑病）、骨痹（类风湿关节炎）、脉痹（结节性多动脉炎）等[6]。然而，余教授临床实践中发现，脏腑风湿和五体风湿密不可分，常出现并病，如系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等多系统疾病，或慢性肾炎合并特应性皮炎，类风湿关节炎合并IgA肾病等合病情况。《金匮要略·水气病脉症并治》描述风水和皮肤病合病的病机：“脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则瘾疹，身体为痒，痒为泄风，久则痂癞；气强则为水，难以俛仰，风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。”张仲景的这段论述为异病同治提供病理基础。此外，关于特应性皮炎与慢性肾脏病因果关联的两样本双向孟德尔随机化分析发现，特应性皮炎的遗传易感性与慢性肾脏病的风险增高有关，特应性皮炎患病率增高可导致慢性肾脏病风险升高[7]。在反向孟德尔随机化分析中，慢性肾脏病患病率升高也可导致特应性皮炎疾病风险增高[8]。综上所述，脏腑风湿与五体风湿构成风湿类疾病表里相关的整体观。

3 基于风湿致病理论的麻黄类经方在风湿类疾病中的临床应用

3.1 风湿致病的基本治法

风湿致病的基础病因为风寒湿邪袭表，热、毒、痰、瘀是其继发性病因。脏腑风湿是在脏腑气血虚弱的基础上，外邪内传入侵，导致脏腑气血痹阻，甚至产生痰瘀等病理产物，进而形成一系列病证。相较脏腑风湿，五体风湿属于“表”的范畴。《素问·阴阳应象大论》曰：“其在皮者，汗而发之。”强调五体风湿宜从表解之，以发汗祛邪为主。《金匮要略·痉湿暍脉症并治》曰：“风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。”这一条文指出五体风湿当发表微汗、祛风除湿。而对脏腑风湿，其病因更复杂，不仅包括风寒湿邪外侵，而且涉及脏腑气血亏虚和痰瘀水湿的积聚。其病位深入内里，病机多为外邪内侵、气血痹阻，甚则痰浊瘀血交结。余教授认为该类疾病的治疗当标本兼顾，在扶正基础上，以祛风除湿，引邪外出。同时，由于风湿致病常兼寒、热、毒、水、痰、瘀等多种病理变化，治疗上故常合散寒、清热、解毒、利水、化痰、逐瘀诸法。

3.2 麻黄类经方的临床运用经验

麻黄类经方共计30余首，主要功效涵盖祛风散寒、利水除湿、宣通表里，并兼具清热解毒、化瘀散结的作用，因此在五体风湿及脏腑风湿的临床治疗中应用广泛。《伤寒杂病论》中所载风湿相关病证，包括“风湿病”“水气病”“中风历节病”“痰饮病”等，历代医家多据原方并加减化裁，以适应当代临床需求。其中，麻黄汤、桂枝麻黄各半汤、麻杏苡甘汤多用于外感热病的治疗；越婢汤、麻黄连翘赤小豆汤、麻杏苡甘汤、麻黄附子汤则常用于水气病及多种肾系疾病的治疗；麻杏苡甘汤除应用于风湿痹证外，在湿疹等皮肤疾病及肾风等肾系疾病的效果显著。麻黄为麻黄类方剂的核心药物，具有发表散寒、祛风除湿、宣通肺气、利水消肿、入里剔邪、破积散结等多重功效。《神农本草经》载其：“主中风、伤寒头痛，温疟。发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症瘕积聚。”明确指出麻黄不仅可外解表邪，而且能深入脏腑祛除湿毒，为治疗脏腑风湿和五体风湿提供坚实的理论及药理基础。在临床应用中，麻黄类经方的功效除源自于麻黄自身的独特作用外，还通过药物配伍实现功效取向的调整和强化。如麻黄配桂枝可增强发汗解表与免疫调节之效，配石膏则增强清热抗炎作用；配连翘则强化清热解毒与抗炎功效；配薏苡仁有助于祛风湿并发挥免疫调节作用；配附子、干姜则温阳散寒，尤适合阴寒体质者。麻黄借由与不同性味药物的协同配伍，不仅可增强疗效，而且能减少不良反应，从而对五脏风湿及五体风湿等复杂病症实现更精准有效的治疗。以下结合具体方剂，探讨其在脏腑风湿和五体风湿为主的风湿类疾病中的临床应用。

3.2.1 越婢加术汤越婢加术汤的适应证为里水，有面黄、脉沉者。麻黄发表利水祛湿，生石膏清热利水，白术健脾益气除湿，常用于脾气素虚，复感风湿热之邪，风水热相搏之水肿病及其他风湿类疾病。《千金方》认为越婢加术汤可“治肉极”。日本汉方医以增生性疾病作为“肉极”的定义，如下肢静脉曲张、瘢痕疙瘩、淋巴管病变所致肿块、疖肿初期、赘肉、息肉、翳膜、溃疡、水疱、脂肪瘤等，麻黄被认为其取效的关键[9-11]。越婢加术汤的临床辨证要点水肿、肢体及关节肿胀、口渴而大便溏、舌质淡红苔黄白腻。对水肿明显者，可合五皮饮以增强利水之功；身体肥胖、肢体困重者可加苍术、茯苓、薏苡仁、半夏等加强健脾祛湿化痰之效。

3.2.2 麻黄连翘赤小豆汤麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》：“伤寒，瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。”该方原本用于湿热黄疸，后多用于风湿兼热毒浸淫、身发疮痍者，并拓展用于皮肤病、水肿等治疗，如《类聚方广义》记载该方应用指征为“疥癣内陷，一身瘙痒”。现代医家将该方广泛运用于荨麻疹、湿疹、过敏性紫癜等皮肤病，乃至肾炎、哮喘等免疫炎性疾病的治疗，均有良好效果[12-15]。麻黄连翘赤小豆汤由麻黄、连翘、赤小豆、杏仁、生梓白（今用桑白皮）、生姜、大枣、炙甘草组成，方以麻黄、杏仁、生姜辛散表邪，兼有宣降肺而利水湿；连翘、桑白皮、赤小豆辛凉而苦，清热利湿、化瘀解毒，甘草、大枣益脾和胃，培土而御水湿之蒸。现今广泛用于治疗各类肾小球肾炎、湿疹、荨麻疹等免疫炎性疾病，而皮肤红肿结节、痤疮、咽喉肿痛、水肿、舌红苔黄腻为其辨证要点。如结节红肿明显，热毒较重者，可合四妙勇安汤，加强活血通脉解毒之功。舌质紫暗，血瘀明显者可合当归芍药散或桃红四物汤等。伴乏力、水肿、蛋白尿患者可合用防己黄芪汤等。

3.2.3 麻杏苡甘汤麻杏苡甘汤出自《金匮要略》：“病者一身尽痛，日晡所剧者，名风湿，此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻杏苡甘汤也。”麻杏苡甘汤由麻黄汤去桂枝加薏苡仁而来，方中麻黄宣肺发汗，祛风散寒，薏苡仁祛风除湿解毒，二药合用，一表一里，强化祛风除湿之功；杏仁降肺气，与麻黄配伍，一宣一降，利肺气而微发其汗，以清利皮毛之邪；薏苡仁、炙甘草壮筋悦脾而祛风渗湿，以恢复胜湿之权。四药合用通过微微发汗，宣通腠理，使在肌肤之风湿热邪从汗而解，调和营卫，使气血通畅。该方虽为风湿病而设，但由于其祛风除湿的独特机制，在荨麻疹、特应性皮炎、银屑病等免疫炎症性皮肤病运用广泛，尤其对肾病伴皮肤病的效果甚佳[16-17]。其临床辨证要点皮疹破溃渗出、关节肿胀、苔白腻。伴皮肤瘙痒明显者，可加白鲜皮、地肤子等。伴有乏力、便溏者可合参苓白术散；伴心悸、失眠者可合用桂枝加龙骨牡蛎汤；伴畏寒肢冷者，可合用麻黄附子汤或附子理中汤等。

3.2.4 麻黄附子汤麻黄附子汤的适应证风湿属阴寒或虚寒水气病者。《金匮要略》曰：“水之为病，其脉沉小，属少阴……水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤。”麻黄附子汤由麻黄、附子、炙甘草组成，麻黄辛温走表、散肌表的风寒湿，附子辛热入里、温阳散里寒，表里同治，以治疗少阴水肿病，如微小病变和膜性肾病临床表现为肾病综合征，也可用于慢性湿疹辨证属寒湿证者[18-19]。麻黄附子细辛汤为治疗伤寒少阴病之阳虚外寒证之主方，该方由麻黄、附子、细辛三味药组成，方中麻黄外解表寒，附子温补肾阳，细辛辛温走窜，既佐附子温经助阳，又佐麻黄解散表寒，与麻黄、附子相伍，通达内外，而达表里两治之功。该方不必拘泥于有无发热、恶寒表证，广泛用于治疗冷风头痛、过敏性鼻炎，多种变应性哮喘、肾病综合征等诸多脏腑风湿和五体风湿[20]。麻黄附子汤和麻黄附子细辛汤方证的辨证要点：畏寒肢冷，倦怠、舌淡苔薄白，脉沉弱。若伴有水肿者，可合真武汤或五苓散等；伴皮疹者，可合麻杏苡甘汤加白鲜皮、地肤子等。

3.3 麻黄类经方的现代药理学研究

麻黄类经方的现代药理学研究已取得较丰富的进展，麻黄类经方不仅可直接改善气道阻力，还能参与炎症调控和免疫平衡[21-26]。麻杏石甘汤可剂量依赖性地改善咳嗽变异性哮喘大鼠哮喘症状，减少气道阻力与炎症细胞浸润，显著下调肺组织单核细胞趋化蛋白-1、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6等炎症介质表达，从而减轻气道高反应性与组织损伤，其作用机制可能与抑制STAT3信号通路活化及瞬时受体电位香草酸亚型1高表达有关[27]。在流感病毒肺炎小鼠模型中，麻杏石甘汤可显著改善流感病毒肺炎小鼠的肺泡结构破坏和炎症细胞浸润，下调肺组织中核苷酸结合寡聚结构域样受体蛋白3的mRNA及蛋白表达，从而减轻肺部炎症反应与损伤[28]。加味小青龙汤可明显改善脂多糖诱导急性肺损伤大鼠模型的肺出血、坏死、水肿及炎症细胞渗出，显著降低肺组织Toll样受体4的mRNA水平，其保护作用呈一定剂量依赖性，提示其减轻内毒素相关急性肺损伤的作用机制可能与抑制Toll样受体4介导的炎症信号通路有关[29]。

综上所述，麻黄类经方的现代药理作用涉及多通路、多靶点，形成从神经-体液调节到分子-细胞免疫反应的多维度协同效应，体现中医配伍理论与现代多靶点药理模式的统一。

4 验案举隅

患者，男，67岁，2023年3月主因“劳累后出现双下肢水肿1个月”初诊于中国中医科学院西苑医院。患者2023年2月双下肢水肿，多于劳累后出现，反复发作，检查尿常规：尿蛋白（3+）、红细胞120/μl，24 h尿蛋白定量3.5 g，血清白蛋白34.1 g/L，总胆固醇6.8 mmol/L，血肌酐80 μmol/L。后进行肾穿刺活检术，肾组织病理确诊为Ⅱ期膜性肾病，予缬沙坦片40 mg口服，1次/d及利尿剂等治疗1周，血压持续约85/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），遂停药。为求中医治疗前来就诊，检查24 h尿蛋白定量升至4.5 g。既往特应性皮炎病史10余年，经多次中西医内外治疗，皮疹仍反复发作。刻下症：倦怠乏力、双下肢凹陷性水肿，四肢多发红色斑片，表面干燥、脱屑，皮肤瘙痒，舌质淡红苔黄腻。西医诊断：Ⅱ期膜性肾病、特应性皮炎。中医诊断：水肿病、湿疮；辨证：脾气亏虚，风湿蕴结。治法：健脾益气、祛湿解毒、疏风和络。治疗予麻杏苡甘汤合防己黄芪汤加减。处方：麻黄10 g、杏仁10 g、生薏仁30 g、生甘草10 g、生黄芪30 g、苍术12 g、白术12 g、白花蛇舌草30 g、防己20 g、苏叶30 g、白蔻仁6 g、茯苓30 g、白鲜皮10 g、蝉衣10 g、蜂房10 g、白僵蚕10 g、龙葵20 g。30剂，水煎服，每日1剂，分早晚温服。另配祛风止痒中药外洗以缓解皮肤瘙痒及红斑、脱屑等症状。治疗1个月后，四肢红斑明显变淡、脱屑消失。续以加减方调治，四肢皮疹稳定，1年后24 h尿蛋白定量降至0.19 g。

按语：该例为余教授治疗肾病合并皮肤病的临床验案，患者病机属脾气亏虚、湿热风邪胶结、内阻肌肤筋脉，致水肿、蛋白尿与皮疹并发。治法以益气健脾、利水渗湿、清热解毒、疏风和络为法，并辅以内外合治。内服方中麻黄、黄芪益气祛风，发汗利水，共为君药；薏苡仁、白术、茯苓、防己、苏叶健脾祛湿，疏风利水，为臣药；苍术、杏仁、白花蛇舌草、白蔻仁、白鲜皮、蝉衣、蜂房、白僵蚕、龙葵祛湿解毒，疏风止痒，为佐药；生甘草益气解毒，调和诸药，为使药。治疗半年余，膜性肾病完全缓解，同时下肢皮疹显著改善，且未见明显不良反应。慢性肾脏病患者在长期病程中并发皮肤顽疾在临床上很常见，该病例为脾虚与风湿热毒交织，麻黄类经方在膜性肾病合并顽固性皮肤疾病治疗中，展现标本兼顾，表里通调的独特效能，也体现中医异病同治的思想，而麻黄的抗炎、抗过敏、免疫调节作用可能是膜性肾病和特应性皮炎异病同治的共同作用机制。

5 小结

风湿是最常见的致病邪气，常与寒、热、毒、痰、瘀为患，病位广泛，危害甚广，可导致众多风湿类病症。脏腑风湿理论认为人体感受风寒湿邪，通过官窍直中或五体内传，使风湿邪留而不祛，表现五体风湿的特点。风湿伏于脏腑，与热毒、痰瘀诸邪互结，迁延为患，而成脏腑风湿痼疾。麻黄既能发表驱邪治疗五体风湿表证，又能深入脏腑剔湿毒，麻黄类经方利用麻黄这一独特功效特点，与清热、利水、散寒、祛湿、化痰、活血等药物配伍使用，在风湿类疾病（现代医学的免疫疾病）中应用广泛，本文以该理论为基础，对张仲景麻黄类经方的特点进行深入分析，有助于深入理解和掌握该类经方，更好地运用于临床。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹中国人民解放军空军军医大学第一附属医院皮肤科； ²中国中医科学院西苑医院肾病科
【分类号】	R289
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82174362）中国中医科学院西苑医院提升中医药临床循证证据级别研究专项项目（XYZX0201-20）。

从风湿致病理论解析麻黄类经方的临床应用

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