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慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以不可逆持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，其防治一直是医学领域热点话题[1]。在COPD病程中后期，部分患者因反复炎症损伤、免疫复合物过度沉积等因素可继发肺纤维化（pulmonary fibrosis，PF），影像学呈网状、结节状阴影，甚至蜂窝肺，这类COPD-PF重叠综合征逐渐成为COPD的进展趋势和最终结局，兼具气道阻塞与弥散障碍双重病理特点，肺部组织破坏严重，呼吸功能显著下降，临床症状复杂，预后较差[2]。目前临床治疗面临不良反应大、效果有限、无法根治等诸多问题，因此探寻更加安全有效的COPD-PF治疗策略迫在眉睫。

中医学中无COPD-PF病名，根据咳嗽、痰黏、气短喘促、口唇发绀等表现可将其归于“肺胀”“喘证”“肺痿”范畴。该病可表现出复杂的证候群，患者常见痰黏难咯，咽干口燥，皮肤干燥，形体消瘦，又可伴有脘腹胀满、纳呆便溏、舌体胖有齿痕等症状，呈现出“燥”“湿”并存的复杂状态。从病理学角度而言，COPD以气道炎症、肺泡结构破坏为特点，PF则表现为肺泡壁增厚、胶原及免疫复合物沉积、成纤维细胞增生等，两者病理机制迥异，普遍认为这是两种不会并存的疾病，因此COPD-PF在诸多方面都展现出矛盾性[3-4]。“燥湿同病”作为中医理论的重要概念，指由于津液代谢异常而致燥与湿相互演化、错杂为患的病理状态，为理解该病的发病机制提供新理论角度[5]。本文基于“燥湿同病”提出COPD-PF的核心病机为肺燥络瘀、脾虚湿阻、肾失蒸化所致“上燥下湿，燥湿相兼”，并论述以燮调气津敷布为枢纽的三焦分治策略，以丰富其中医辨证论治思路。

1 “燥湿同病”理论内涵

《素问·阴阳应象大论》云：“燥胜则干”“湿胜则濡泻。”指明燥、湿致病特点截然不同。燥性收敛、滞涩，湿性重浊、黏滞，常理上，两者难以相兼。然根植于“阴阳互根”思想，中医学发展出“燥湿同病”的病机观，是指人体气血津液代谢障碍以致燥湿并存，相互转化，互为因果的病理状态。

《素问·六元正纪大论》曰：“燥极而泽。”揭示燥湿互化的特性。清代石寿棠曰：“燥郁则不能行水而又夹湿，湿郁则不能布精而又化燥。”认为水液运行障碍是燥湿互化的重要原因。燥湿转化并非一方彻底更替成为另一方，最常见的结果是在消长过程中呈现相持并存的状态[6]。清代周学海在《读医随笔》中首次提出“燥湿同病”，即“燥中有湿，湿中有燥”。这一理论被现代医家广泛运用，在鱼鳞病、干眼症、干燥综合征等多种不同领域疾病的诊疗中展现指导价值[7-9]。

2 从“燥湿同病”角度探析COPD-PF

COPD-PF在临床表现、病理产物、发病机制3个层面均反映出“燥湿同病”的特征。

2.1 临床表现

COPD-PF患者常见痰黏，痰少或无痰，甚至咳出絮丝状胶结顽痰或涎沫，伴有口燥咽干、皮肤枯燥、形瘦乏力等表现，乃津液耗伤，肺叶、肌肤、孔窍不得濡润滋养而致；同时常兼有胸脘痞闷、食欲不振、大便溏泄等湿阻中焦，运化失司之候。从舌象而言，COPD-PF常见舌苔色白厚腻，但细察之却见苔干少津，或苔下舌面偏干、微黄，提示湿郁津伤、津液不布。无论立足于整个机体或某一局部的外在表现，都可窥其“燥湿同病”的内在本质。

2.2 病理产物

COPD-PF患者痰量增多，痰为阴邪，为“湿”之形，然虽量多但黏稠、胶结、滞涩，又属“燥”之性[10]。从肺脏而论亦体现此理，生理状态下肺组织柔软、湿润，COPD-PF患者肺部见纤维化瘢痕，粗糙、僵硬，是“燥”的物化体现。然而从近年来“肺生血”“肺为血脏”理论及络病理论角度看，肺纤维化的发生与血小板活化、微血管损伤及“痰瘀痹阻，肺络不通”微观模型密切相关，纤维化病灶系“阴邪久着”，似肺之“阴疽”，其性类湿[11-16]。“形湿而性燥”“燥湿同形”“燥湿同存”为COPD-PF之病理产物的鲜明特点。

2.3 发病机制

从发病机制上看，COPD主要表现为以气道黏液高分泌，与中医“痰”的概念相契合，《金匮要略》从“饮”论治：“肺胀……心下有水，小青龙加石膏汤主之。”无论“痰”或“饮”，均有相同的生理病理基础，是水湿停聚的结果，其核心病机可归纳为痰湿壅肺[10]。PF属中医学“肺痿”范畴，《金匮要略》中“重亡津液”所致，叶天士称“津枯叶燥”，可见肺燥津伤是其根本病机。因此，COPD-PF体现病机由湿化燥及并存交织的动态过程，充分体现发病机制层面的燥湿二重属性。

3 “上燥下湿，燥湿相兼”是COPD-PF的关键病机

燥、湿的形成与转化本质上是津液输布失常，津液的正常布散依赖肺之宣降、脾之运化、肾之蒸腾。三脏失节则津液或泛滥为湿，或枯竭化燥，形成COPD-PF“上燥下湿、燥湿相兼”的病机状态。

3.1 痰阻气滞，肺燥络瘀

《丹溪心法·咳嗽》[17]云：“肺胀而嗽……此痰挟瘀血碍气而病。”COPD患者痰阻气道，邪实壅肺，正气失宣，以致气滞、痰浊、血瘀缠绵胶结，《临证指南医案》言：“郁久化热。”加之过用温燥药物，以致伏火内生，火热反复熏灼肺叶，炼津成痰，蒸血为瘀，以致肺络失濡，化燥成痿[18]。再者，痰瘀浊邪久踞，肺气日损，宣降失常，清气不入，浊气不出，又因卫外不固，反复外感，肺气逐渐虚弱，推津行血无力，如此往复，形成“痰→热→瘀→燥→虚”恶性循环，终致痰瘀胶痼，络积成形，肺体失其清明之性，PF由此产生。

3.2 脾虚湿阻，升降失司

《类经·卷十二》云：“肺金受伤，窃其母气，故脾不能守。”《四圣心源》[19]言：“阳衰土湿，脾阳陷败，不能蒸水化气。”COPD-PF患者肺病迁延，子盗母气，终致脾气受损，中焦失健，寒湿凝聚，清浊相干。脾胃不仅为后天之本、气血津液化生之源，中焦虚弱，升降失司，一则水谷不化，津液生化乏源，此为“竭源之燥”；二则脾不升清，布散无权，津液无法上承滋养肺叶或向外灌溉肌肤，此乃“津阻之燥”；三则肺、脾脏气互通，湿随精微上达于肺，浊邪害清，加重咳喘、痰多等症状，又为肺燥瘀结提供病理基础，此为“浊变之燥”。中焦之湿愈盛，则上焦之燥愈甚，正应“脾胃一虚，肺气乃绝”，呈现出“肺燥伤津→子病及母→脾虚生湿→更损肺津”的循环链条。

3.3 肾气衰惫，蒸化无权

《辨证录·咽喉痛门》[20]云：“夫肺金生肾水者也，肺气清肃，则能下生肾水。”肺肾母子相生，经络相连，阴液互滋，共司呼吸、水液。COPD-PF后期肺脏萎弱不用，失其玲珑之体，难以下纳清气、肃降津液、助运血液于肾，以致肾气衰惫，阴阳俱虚，无法上养肺气，终使金水不得相生。肾为五脏之根，内寓元阴元阳。肾阴为一身阴液之本，真阴耗伤，虚火内生，灼伤肺金，下源枯竭，上燥乃生；肾阳为一身阳气之根，下焦虚寒，蒸化无力，水液泛滥，凌心射肺。肾元衰惫，气化失常，是燥湿错杂之根本，也是全身津液代谢紊乱的终极环节，病情深重难愈。

4 从燮调气津敷布论治COPD-PF

针对COPD-PF湿浊阻滞、津不上承、阴阳失衡以致“上燥下湿、燥湿相兼”，治疗上不能孤立地看待燥与湿，而应紧扣“气津敷布”这一核心环节，以三焦为纲，复气化之常，通过调理脏腑功能使气畅津调，从而达到燥湿平衡之效。

4.1 宣畅肺气，润燥通络

《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛、若雾露之溉……”肺为水之上源，其宣降为津液布散提供原动力。肺燥络瘀，清阳膹郁，治当宣通肺气，化瘀通络，润燥生津，以复肺清宣之性。宜选取辛宣透达之品如麻黄、杏仁、桔梗、紫菀以开达肺郁，缓解呼吸困难、胸闷、气短等症；针对络脉瘀阻，既要遵“络病必通”之法，又要顺“祛瘀而不伤正”之道，勿投三棱、莪术等破血之品，而当取丹参、当归、川芎、桃仁、延胡索等和血通络，祛瘀生新，可佐水蛭、地龙、蜈蚣取其走窜之性，入络搜邪，祛除癥瘕，以通达气血，助肺络畅顺；应用甘寒清润之品如沙参、麦冬、天花粉、川贝母等，既滋润生津又顾护肺阴，亦绝虚火生焰。

4.2 培补中气，温阳化湿

石寿棠云：“燥湿又因寒热而化。”认为燥湿的转化依靠温度主导[21]。《金匮玉函经二注》[22]言：“况水从乎气，温药能发越阳气，开腠理，通水道也。”指出水湿之化赖以阳气温运。故选用桂枝、半夏、生姜、细辛等温药鼓舞人体阳气，祛已生之痰，蒸腾津液于口，取甘温培土之品如黄芪、白术、党参，一则复中州温煦之性、运化之职，以资津液化生之源，助津液布散之力，又合“治痰先治气”“气行则血行”之义，补气以消痰瘀，畅通津行之路；二则寓生金于培土，使呼吸复常、卫气固密、宗气充旺，护卫机体有权，贯心行血有力，缓解COPD-PF患者自汗乏力、面紫舌黯、杵状指等症[23]。须谨记温化不可太过，补益不可滋腻，谨防伤及正气，或助湿化燥；还可佐枳壳、木香、陈皮通理气机，使补而不滞，恢复中焦升降如常；配柴胡、升麻助清阳之气上行，引津液上达充盈于肺。

4.3 固充元气，调理阴阳

《医宗必读》言：“肾为脏腑之本……而入病之久，无不穷必及肾。”COPD-PF病程迁延难愈，肾元亏虚则气津敷布无力，阴阳失调则燥湿错杂为患，故治当固本培元，以求开阖有度、阴阳相济。畏寒肢冷、痰质偏稀、夜尿频多者，此为肾阳虚衰，火不制水，可选附子、肉桂、淫羊藿、补骨脂等辛热温暖之品以大补命门真火，逐除沉寒痼冷，另配茯苓、泽泻以淡渗利水，通阳化饮，邪正兼顾。潮热盗汗、口燥咽干、腰膝酸软者，此为肾阴亏耗，虚火内灼，宜投熟地黄、山茱萸、山药、女贞子等填精益髓之品以滋阴降火，另佐少量肉桂以引火归原，使阴精得阳气温煦而布散。肾主纳气，元海司呼吸之职，不论肾中阴阳孰亏，若见肾失摄纳，呼吸浅表，喘促难续之证，皆应辅以蛤蚧、紫河车、沉香等沉降之品以纳气平喘，改善呼吸功能。

4.4 临证应用

临床治疗COPD-PF应仔细分析燥湿之偏胜，气津之通滞，阴阳之盈亏，从而灵活遣方用药。若邪踞中上二焦，燥湿并存，见干咳痰少、脘痞纳呆、苔尖少津而中根部厚腻，可根据其燥湿偏重择方：偏燥者可选沙参麦冬汤合香砂六君子汤加减，北沙参、麦冬、玉竹润肺燥，生津液；人参、白术、茯苓健脾气，杜痰生；佐木香、砂仁调气醒脾以助津布散，共奏燥湿通调之功。偏湿者可选杏苏散合二陈平胃散加减，陈皮、苍术、厚朴温脾燥湿；苏叶、杏仁宣肺润络；佐枳壳、桔梗升降相因，助气津敷布如常。若见心下痞满、痰白黏或黄白相兼等寒热错杂、痰气交阻证，可效半夏泻心汤“辛开苦降”之法，酌加旋覆花、海浮石祛痰降逆，或入乌梅、天花粉生津止渴。若久治燥湿而不得痊，考虑病势深入，本元亏虚，应视其阴阳所亏投以金匮肾气丸或麦味地黄丸，使下元得充，气津相贯。

尽管现代医家对COPD-PF病机的阐释不尽相同，然探其治则与用药，大多体现“调津布气、燥湿同治”的治疗思想[24-25]。研究显示，三参保肺颗粒能有效下调COPD-PF大鼠肺组织转化生长因子-β1表达，减少肺胶原沉积，延缓纤维化的进程，该方以北沙参之润配半夏之燥，党参益气载津，丹参活血通络，恰合“燥湿同调”之理[26]。另有补肾益肺化纤方取北沙参、麦冬、地黄滋阴生津以解“上燥”；陈皮、半夏燥湿化浊以除“下湿”，用黄芪、川芎助气活血以助津行，在改善COPD-PF稳定期患者肺功能和生活质量等方面效果优于沙美特罗替卡松粉吸入剂[27]。

5 小结

本文基于“燥湿同病”理论，突破传统燥湿分治的思维局限，以津液输布与气机升降为切入点，揭示COPD-PF“上燥下湿、燥湿相兼”的病机本质，并提出以燮调气津敷布为枢纽的三焦分治原则，通过宣肺、健脾、益肾等多法协同，以达气畅津行、燥湿自和、疾病得愈。以上对COPD-PF的病机和治疗思路探讨，旨在为该病的中医诊疗工作贡献一份力量，期望拓展燥湿理论对临证辨证论治的应用价值。未来研究可进一步聚焦对“气津失调”微观机制的探索，从而推动临床效果不断提升。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹辽宁中医药大学第一临床学院； ²辽宁中医药大学附属医院肺病二科
【分类号】	R256.14
【基金】	国家自然科学基金面上项目（82274440）。

基于“燥湿同病”探讨从气津敷布论治慢性阻塞性肺疾病合并肺纤维化

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