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精索静脉曲张（varicocele，VC）指男性精索内蔓状静脉丛异常伸长、扩张及迂曲，致精子质量下降，甚至不育。由此引发的不育称为VC性不育[1]。流行病学调查显示，男性VC发病率为10%～15%，是男性不育症的重要原因[2]。主流观点认为VC造成生精细胞凋亡、睾丸缺氧、激素分泌降低等是VC致不育的机制，目前尚无特效药物，现代医学主张手术治疗，但研究表明，对精液质量正常的患者，VC修复术效果不显[3-4]。

中医学并无VC不育的明确病名，可归类于“筋瘤”“筋疝”等范畴。“筋瘤”见于《素问》，《儒门事亲》提及“筋疝”，并提出“疝本肝经益通勿塞论……少年得之，不计男子妇人皆无子”[5]。历代医家认为“血络瘀阻”是基本病机，治疗多从肾论治，强调补虚之法治之。但临床上多数患者并无明显虚象，单纯补法有失偏颇，李曰庆教授认为血瘀与肾虚是发病的共同重要环节，应治以补肾益精活血[6]；郭军教授认为肾虚、血瘀、湿热互为因果，治以补肾疏肝，利湿活血[7]；张耀圣教授强调脾为后天之本，应健运脾胃，补益后天[8]。广西名中医宾彬教授从事中医男科临床、科研及教学工作30余载，认为VC性不育病机主要是“脾肾两虚、湿热瘀毒”，多次强调治疗应以通为用、以通为顺、以通为要[9-10]。笔者结合跟诊学习认为“肝郁”是该病重要因素，疏肝解郁“通”的手段。本文基于“虚、瘀、郁”理论探讨病因病机，构建理法方药体系，为临床辨证论治提供新思路。

1 “虚、瘀、郁”为VC性不育的病机关键

1.1 脾肾虚损是VC性不育的根本原因

中医学认为肾精是“能有子”的根本与前提，《素问·上古天真论》曰：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更，二八肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子。”可见肾乃先天之本，肾气固则精气足，精气足是受孕有子的基础。《医学衷中参西录·医论》载：“精者，人之元气也，为生命之源，生殖之基。故肾精充足，则身体强健，生殖功能正常，易于生子；若肾精亏损，则身体虚弱，生殖功能障碍，难以生子。”强调精为人之元气、生命之源和生殖之基，肾精不足对生子有决定性影响。肾脏于四季之中呼应于冬季，在冬季，万物具有封藏之性，且肾主水，水可容万物，纳五脏六腑之精于此，肾为封藏之本，精之所处。影响肾脏生精与藏精的因素存在于各方面，如饮食、情志、情欲、劳倦等，具体要视患者体质而言。肾精之有无，在孕育生命过程中是重中之重。若无，则施以生精之法；若虽有而弱，则以补益之法。脾主运化，胃主受纳，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱则气血生化无源，不能充养肾精，从而间接影响生育。《血证论》载：“人之既生，以后天生先天，全赖中宫输精及肾，而后肾得补益。”水谷精微充沛，五脏精满，肾精得以补益，精室得以滋养，生殖之精充盈，精气溢泻而能有子。脾胃为气机升降之枢纽，《四圣心源》载：“阴阳互根，气水循环，究其转运之枢，全在中气。”若脾胃不足，则阴阳失调，气机升降失常，升举力量下降，推动人体下部血液上升作用减弱，下部血液回流缓慢，血液郁滞，出现血瘀，一方面易致“筋瘤”，另一方面易造成精血无法运至精室，都可造成不育[11]。

1.2 瘀血阻络是VC不育的关键病机

从中医来看，VC临床表现为筋脉内瘀血阻滞而表现出筋脉迂回扩张。清代医家王清任在《医林改错》中精辟指出：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也。”明确解释瘀血回流受阻，留滞宗筋，久而瘀阻络脉导致气血运行不畅[12]。血瘀可导致肾子得不到充分的气血濡养，从而引发肾精亏虚；瘀血阻碍气血运行，还可兼夹寒、热、湿等邪气而为害：寒凝血瘀则血脉挛缩，加重阻滞；湿热瘀结则熏蒸精室，影响生精环境；瘀久化热还可耗伤阴精，形成虚实夹杂证。这些病理变化不仅导致病情缠绵难愈或进一步加重，而且使临床治疗面临既要逐瘀通络、又需兼顾兼夹邪气与补虚扶正的多重挑战。这是该病治疗的一大难点。

1.3 肝郁气滞是VC不育的诱发因素

肝为罢极之本，主疏泄，喜调达，调节人体气机。《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“司疏泄者，肝也。”肝属木主疏泄，其气畅则三焦通利，气血周流，如《类经》言：“木本性直，起气温升，喜调达而恶抑郁。”肝气舒畅，则人体气机通顺。现代男科名家郭军教授认为瘀血既是VC的病理产物，又是VC的致病因素，郁闷的情绪可影响肝脏生理活动，情志不畅则气机不顺，进而导致气血无法顺利进行完成脏腑间的流转，下达阴器时的停滞则易引起“筋瘤”，气血即不通形成新的瘀血，精血运送与生成皆难，不育也因此而起[13]。

1.4 “虚、瘀、郁”三者交互关系

“虚、瘀、郁”三者在中医学中常被用于阐释复杂的病理机制，笔者认为，在VC性不育中，其交互关系尤为关键。三者互为因果、互相影响，形成“虚损为本、瘀阻为标、郁结为枢”的复杂病机网络。虚损为本，虚损是病理的根源，在该病，主要指人体正气不足，尤其是肾精亏虚或脾虚气陷。肾精亏虚可导致精血生化无源，血行无力，进而形成血滞成瘀；脾虚气陷则使升提功能减弱，易导致精索静脉回流受阻，局部淤血形成。此外，脾虚生湿，湿邪壅遏气机，进一步引发肝郁气滞。瘀阻为标，瘀血阻络可阻碍精微物质的输布，导致肾子失养，加重肾精亏虚。瘀血与气滞相互交织，形成恶性循环。瘀血阻滞气机，气滞又加重血瘀，使病情复杂化[14]。郁结为枢，指郁结是病机的枢纽，连接虚与瘀。肝郁气滞表现为肝失疏泄，影响脾的健运功能，导致气机下陷[15]。肝气郁结还可使血行迟滞，形成血瘀；血瘀反过来又可阻碍气机，使郁结难以化解。在临床中，患者常以虚损为起点，生殖之精生化无源，在瘀阻与郁结的共同作用下，睾丸微环境逐渐恶化，情志不畅加速病情发展。因此，治疗应以“补虚固本、化瘀通络、调郁复常”为原则，实现标本兼治，恢复机体的正常功能。

2 VC不育的分型与治则

2.1 补益脾肾，祛瘀通精

《灵枢》云：“足少阴之筋……并太阴之筋而上，循阴股，结于阴器。”睾丸作为重要的生殖器官，肾之经络通畅则肾子气血运行正常，由此可见肾之经络与男性生殖之睾的紧密联系，肾脏虚弱致气血运行失常，瘀血内阻，精室失养，形成VC，且无法藏精、生精。肾虚中尤以阳虚为甚，诊断要点为阴囊青筋暴露如蚓状，阴囊坠胀隐痛，甚或冷痛。伴腰膝酸软，性欲减退，畏寒肢冷，精神萎靡，面色苍白，夜尿频多，阳痿不举，舌淡，苔薄白而润，脉沉细或沉迟无力[2]。精液分析多见精子数量少、活力低及畸形率增高。《素问·宝命全形论》云：“人以天地之气生，四时之法成。”气是构成人体最基本的物质，五脏气机各有升降，其中脾主升，脾气以上升为顺，脾气升清，则带动全身气机上升，脾气健运在全身气机升降中起重要作用[16]。《素问·经脉别论》言：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”若因不良生活习性损伤脾胃，使精索静脉不得后天之精濡养。脾气虚衰致气机升降失常，推动无力，无法引精归脉，且血行迟滞，瘀阻精络。在临床上，这一证型的诊断要点主要为阴囊青筋暴露如蚓状，阴囊坠胀疼痛，面色淡白或萎黄，气短懒言，神疲乏力，头晕目眩，心悸失眠，自汗，纳差便溏，舌淡白，苔白，脉细弱[2]。该类患者临床上除主症求嗣艰难、VC外，还有消化功能的失调等。

临床上，上述两证结合即脾肾两虚证常多见，宾彬教授认为脾肾虚是不育症患者痰湿质、湿热质等体质形成的重要因素。病机总属本虚标实，虚实互见，辨证论治之时，须抓住脾肾两虚为本，瘀浊为标，治疗上应以补脾益肾为主，兼顾祛邪，畅通精道[17]。

2.2 疏肝调郁，理气通络

《素问·灵兰秘典论》曰：“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝为刚脏，主疏泄气机，协调全身气血运行，若肝失疏泄，则气机郁滞，气血不畅，可致局部络脉瘀阻，发为筋瘤。《素问·痿论》：“肝主身之筋膜。”肝经循行于阴器，肝郁气结则肝经所过之处如精索气血壅滞，亦易发“筋瘤”如VC。临床中该类型患者大多表现为情志不畅、平素易郁闷，胁肋部隐痛且随情绪波动而发，脉弦细涩[18]。《素问·至真要大论》云：“疏其血气，令其调达，而致平和。”该类证型VC性不育，诊断要点为阴囊青筋粗大，盘曲呈蚯蚓状，阴囊坠胀疼痛，甚或刺痛，时易牵引会阴、少腹、腰骶部，茎中刺痛。伴抑郁烦躁，喜太息，面色紫暗，肌肤甲错，舌黯或有瘀斑、瘀点，脉弦涩或细涩[2]。宾彬教授认为，VC不育与肝郁关系极大，肝郁则易痰凝、易血瘀、易郁而化热，临床上以疏肝理气通络为主要治疗法则，方药可用“柴橘汤”或“柴橘强精煎”加减化裁[19]。

3 用药经验

3.1 脾肾并补，气血同调

现代医学研究显示，VC导致睾丸微循环障碍与氧化应激损伤，与中医“肾精失养，气血瘀滞”病机高度契合，补肾填精配合活血通络中药可显著提升精子DNA完整率[20]。实验研究显示，菟丝子多糖可下调睾丸组织低氧诱导因子-1α表达，改善局部缺氧状态；枸杞多糖通过Nrf2/ARE信号通路减轻氧化损伤[21]。子类药物能补肾填精，直达不育症病所，发挥其填精益髓的最大效用[22]。脾为后天之本，肾虚易损及脾，宾彬教授认为临床治疗VC不育应着眼病机，脾肾两虚为其本，补肾的同时勿忘健脾固本，常用自拟方强精煎：枸杞子、续断、党参、当归、黄芪、六神曲、夏枯草、败酱草、益母草、生牡蛎、水蛭、皂角刺、炒王不留行、大血藤[23]。共奏补肾益脾、气血同调、化浊通瘀之效。

3.2 理气散郁，化瘀通脉

情志因素影响不育症患者，患者既患该疾，又易郁郁不畅，循环往复则更不利于治疗，《神农本草经》言：“柴胡，主心腹肠胃中结气，推陈致新。”柴胡为疏肝第一要药，可调畅肝气，解除郁滞，橘核入肝经，行气散结止痛，专治睾丸肿痛、疝气。对肝郁气滞而致瘀的VC不育，宾彬教授常用自拟验方柴橘强精煎化裁治疗，该方由柴胡、橘核、丹参、菟丝子、枸杞子、五味子、益母草、紫河、鹿角霜、黄芪、当归、续断、党参、牡蛎、神曲组成，在补肾活血的基础上，以疏肝活血为核心，柴胡为君药，辅以橘核、荔枝核为臣药，针对肝经气血瘀滞病机，尤其适用于VC的早、中期[24]。

4 验案举隅

患者，男，30岁，2016年6月7日主因“婚后求嗣未果1年”初诊于广西中医药大学第一附属医院男科门诊。患者自诉近1年来性生活未采取避孕措施配偶未孕，性生活频率正常，曾多次在当地医院进行精液检查提示“精子少，活力低，前列腺液白细胞增多”“支原体、衣原体阴性”，予相应治疗（具体不详）后效果不佳。配偶28岁，平素月经正常。现为寻求中医药诊治来诊。刻下症见：性生活勃起硬度达3级，晨勃、夜间勃起正常，偶有腰背酸软，易情绪低落，善太息，无阴囊疼痛，无尿频、尿急、尿痛，无体倦乏力等不适，纳寐可，二便调。既往“阴囊右侧肿痛”病史。否认“高血压病、冠心病、糖尿病、慢性肝肾疾病”等重大疾病史。否认“腮腺炎后睾丸炎”病史。个人史：否认过量烟酒等不良嗜好。体格检查：神志清，精神可。第二性征发育正常，右侧附睾增大，左侧精索静脉增粗，呈临床1～2度曲张状。尿道口无红肿及异常分泌物。舌质淡红，苔略腻，脉细滑。2016年6月5日当地医院精液质量分析显示：精液量1 ml，pH值7.5，浓度9.96×106/ml，前向运动率17.1%，非前向运动率9.2%。彩色多普勒超声提示右侧附睾增大，右侧睾丸鞘膜积液，左侧精索静脉0.2 cm，乏氏动作后最大内径0.27 cm。西医诊断：①男性不育症；②少弱精子症；③左侧VC；④右侧附睾炎；⑤右侧睾丸鞘膜积液。中医诊断：男性不育症（脾肾两虚证兼湿热瘀阻证）。治疗：①中药以补益脾肾、疏肝理气、活血通精为法，方用柴橘汤化裁：柴胡6 g、橘核12 g、荔枝核12 g、延胡索10 g、白芍10 g、枳壳6 g、青皮6 g、陈皮6 g、蒲公英15 g、泽兰15 g、牡蛎30 g、夏枯草15 g、甘草6 g，15剂，每日1剂，水煎服400 ml，分早、晚饭后2次温服。②金水宝胶囊。③前列通瘀胶囊。④解毒活血栓。嘱患者注意生活调理，劳逸结合，控烟限酒，远离高温，适时行房。禁酒、禁辛辣、燥热饮食，不得擅自服用补益药物等。

二诊（2016年7月11日）：患者诉服药期间无不适，偶感气短乏力。复查前列腺液：卵磷脂小体+，白细胞2+。复查精液：体积2.1 ml，浓度11.1×106/ml，前向运动率6.4%。守方案30 d。治疗后患者精液量明显增加，提示精道通畅，生精有源之征，效不更方。

三诊（2016年8月15日）：患者诉心情较前舒畅。复查精液：体积2.2 ml，浓度8.8×106/ml，前向运动率4.0%，正常形态0.5%。予菟丝子10 g、枸杞子10 g、续断10 g、五味子6 g、黄芪20 g、党参10 g、当归10 g、鹿角霜10 g、益母草30 g、丹参10 g，去蒲公英、泽兰、夏枯草、枳壳、青皮，15剂，每日1剂，水煎服400 ml，分早、晚饭后2次温服。加生精胶囊以增强生精之力。患者服药后湿热瘀阻已除，肝气舒畅，然生精能力未得恢复，以致精液浓度和活力尚无明显改善，故主方易为强精煎加通精之品，加生精胶囊补益脾肾，增强生精之力，通补兼施。

四诊（2016年9月14日）：患者服药期间无不适。复查精液：体积1.7 ml，浓度13.2×106/ml，前向运动率17.9%，正常形态1.0%。用药后，精子活力、浓度、质量皆有所改善，守原方续药15 d。

五诊（2016年10月19日）：患者诉时有尿频。舌淡红，根部略腻苔。复查精液：体积3 ml，浓度17× 106/ml，前向运动率23.6%，正常形态2.1%。精子质量较前明显改善，守原方续药15 d。

六诊（2016年11月14日）：患者诉服药期间无不适。复查精液：体积2.4 ml，浓度29.7×106/ml，前向运动率35.9%，非前向运动率28.2%，正常形态2.5%。舌红，舌苔略腻。经治疗，患者精液浓度、活力显著升高，其精子浓度、活力已到正常参考值水平上，守原方案出入继续治疗。

按语：现代男性不育症患者多为本虚标实证。VC可不同程度地损伤患者的精液质量，结合该患者存在慢性附睾炎、睾丸鞘膜积液等情况，予柴橘汤、金水宝胶囊、前列通瘀胶囊、解毒活血栓，祛邪通瘀为主，调畅气机为辅，使津液运行畅通无阻，减轻、消除患者疼痛不适。柴橘汤是宾彬教授临床治疗生殖系统瘀滞的验方，其中橘核、荔枝核为君药，疏肝行气散结止痛；延胡索、柴胡为臣药，助君药增强理气止痛之功，并活血化瘀，引诸药入肝经；白芍、甘草酸甘化阴，缓急止痛，夏枯草、牡蛎软坚散结，青皮破气，蒲公英、泽兰清热利湿解毒，枳壳、陈皮疏肝行滞，理气调中，燥湿化痰，以上几味共为佐药；甘草清热解毒，为使药，调和诸药。诸药共奏疏肝理气、行气活血、清热利湿之效，使气行瘀祛结散。二诊和三诊期间，患者精液量增加、情绪改善，提示“郁、瘀”渐解，但精子浓度与活力仍未达标，且气短乏力显露出“虚”象本质。此时若一味攻伐则伤正，纯补则恐助瘀，故以健脾补肾为主的“强精煎”合“柴橘汤”加减成“柴橘强精煎”，以增生精之力，并践行“通补兼施”：柴橘汤君臣不变，加佐药菟丝子、枸杞子、续断、鹿角霜补肾填精，黄芪、党参健脾益气，针对脾肾两虚之本；当归、丹参、益母草养血活血，既补其虚，又防补滞，使精血得养而无壅瘀之弊。后期随症加减，始终贯穿“理气解郁以防壅滞，活血祛瘀以通精道，健脾补肾以固根本”之旨，终使精子浓度达标，活力改善。该案治疗重点在于治疗次第的选择，先攻后补，还是先补后攻，攻补兼施需综合考量，既不可一味攻伐伤正，又不可能单用补益生精，以免闭门留寇致瘀滞更甚，不利于精子输出，治疗过程中需根据患者四诊变化和辅查结果，适时调整治疗方案。

5 小结

VC性不育病机复杂，本文以“虚、瘀、郁”三者为纲，探讨VC性不育的病因病机，言明三者交互关系，在临床治疗中需动态权衡三者权重，以瘀、郁为主的早期应活血通络配合疏肝解郁，以虚为本的慢性期应着重补肾填精，佐以健脾益气，需突破单一治法的局限性，如单纯活血可能耗气伤阴，单纯疏肝可能忽略血瘀病机，单纯补益则导致气血壅滞加重，贻误治疗时机。总之，在“虚、瘀、郁”三者形成“虚损-瘀阻-气郁”三角病理模型下，治疗需以“补虚固本、化瘀通络、调郁复常”为原则，实现标本兼治。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹广西中医药大学研究生院； ²广西中医药大学第一附属医院男科； ³广西中医药大学第二附属医院男科
【分类号】	R698
【基金】	国家自然科学基金地区科学基金项目（82160904、82260934、82360930）。

从“虚、瘀、郁”理论探讨精索静脉曲张性不育的病机与证治

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