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脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）指在脑卒中发生后出现以心境低落、兴趣减退为主要表现的情感障碍，常伴有精神运动性激越、无价值感、睡眠障碍、体质量波动,甚至自责绝望、产生自杀观念等行为，是脑卒中最常见的神经精神合并症。目前，PSD患病率为20%～60%，且超过1/3的脑卒中患者可受到PSD影响[1]。多数患者在脑卒中后几周至4个月开始出现抑郁症状，可持续2周以上。PSD的发病机制复杂，涉及单胺、谷氨酸能系统和肠-脑轴、人类白细胞抗原功能障碍等，并与神经炎症密切相关[2]。西医治疗PSD以抗抑郁药为主，虽有助于促进患者康复，但药物不良反应及病情易反复可增加患者的身心负担[3]。

PSD可归于中医学“中风”“郁证”范畴。中医药具有多靶向、不良反应少、安全性高等优势，逐渐成为治疗PSD的主要治疗手段之一。脑卒中后人体正气受损，胸中大气运转失常，可致五脏气机郁滞，升降失常而郁，如《景岳全书·郁证》载：“凡五气之郁，则诸病皆有，此因病而郁也。”故开郁行气法在PSD中应用广泛。姜良铎教授系首都国医名师，主任医师，博士生导师，国家中医药管理局重点学科呼吸热病学科带头人。姜教授基于临床实践经验，结合《金匮要略》中经典思想，主张基于“大气一转，其气乃散”理论分期论治PSD且临床效果显著。笔者有幸跟诊，收获颇多，现将姜教授治疗PSD的临床经验总结如下。

1 “大气一转，其气乃散”理论内涵

“大气一转，其气乃散”出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散。”认为阴阳二气畅行无阻，则胸中大气运转有力，人气振奋，纵然有水寒凝滞之邪，也可逐渐消散。“大气”一词首见于《黄帝内经》，如“大气入于脏腑者，不病而卒死矣”“其大气之搏而不行者，积于胸中”，奠定“大气”为病邪或正气的基本认识。后世医家多将其归为人体正气，尤以宗气为主，如《类经·针刺类》[4]载：“宗气，大气也。”《灵枢·邪客》曾记载，胸中宗气为水谷精气与自然清气相合而成，具“贯心脉、司呼吸”之能，是维持心肺功能的原动力。综上所述，大气包括调控水液代谢之心肺宗气、运化水谷精微之脾胃中气、固摄精微物质之肾脏元气等。此外，《灵枢·五味论》云：“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循咽喉，故呼则出，吸则入。”张锡纯谓其：“撑持全身，为诸气之纲领……司呼吸之枢机。”均强调其积于胸中、统领诸气、维系呼吸与血脉运行的功能。“一转”指气的旋转斡旋之力，《医门法律》[5]云：“五脏六腑，大经小络，昼夜循环不息，必赖胸中大气，斡旋其间。”大气斡旋，可推动气血环行流动，实现“气行则血行，气化则水消”，痰饮瘀血皆可被净化。

姜教授认为“气”是人体生命活动之动力，气机升降和人体气化完成的场所发生在三焦膜性管道中。上焦膜性管道将肺吸入自然界清气与水谷之气相合，积于胸中成为宗气，是体内宗气化生的基础[6]。大气与阴阳调和则气机畅通，大气得以周流于全身；若阴阳失和，大气运转受阻则易致津液停滞、水湿内聚，从而滋生PSD等诸多疾病。

2 大气衰惫，气郁痰瘀，神机失用为PSD之核心病机

《素问·六微旨大论》载：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”气机阻滞，“大气”运转受阻，无以推动气血正常布散，致痰、瘀、郁等病邪内生积聚，神机被遏则易致情志抑郁。姜教授基于“大气一转，其气乃散”将PSD分为急性期、恢复期、后遗症期，并概括核心病机为“大气衰惫，气郁痰瘀，神机失用”，认为急性期（脑卒中后1个月），以大气骤衰为本，痰瘀闭窍为标；恢复期（脑卒中后1～6个月）为大气不振，肝郁脾虚；后遗症期（脑卒中后6个月以上）则大气亏竭，髓海失荣[7]。

2.1 急性期：大气骤衰，痰瘀闭窍致郁

《素问·调经论》言：“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”姜教授认为脑卒中发病时，气血逆乱、肝阳暴涨损伤脑络，元气无法正常布散，脏腑功能随之失调，可致大气骤衰。气机推动无力，津停为痰，血凝为瘀，痰瘀相互胶结，闭阻脑窍而致元神失司。《丹溪心法·六郁》[8]云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”指出痰瘀可致气血失和而致郁。《临证指南医案》载：“痰瘀互结，阻滞脉络，神明被扰，郁病乃作。”故PSD急性期以大气骤衰为本，痰瘀闭窍为标，两者形成恶性循环，虚实夹杂，以肢体瘫软，表情淡漠、嗜睡，喉中痰鸣，舌紫暗，苔厚腻，脉沉滑为主要表现。现代医学研究显示，脑卒中后痰瘀闭窍所致PSD与单胺类神经递质传导通路障碍导致脑情感环路受影响密切相关[9]。脑卒中后体内细胞相关因子水平异常升高，可通过影响去甲肾上腺素和多巴胺等神经递质代谢引起与情绪相关大脑区域中边缘系统如杏仁核的功能障碍，导致PSD发生和发展[10-11]。

2.2 恢复期：大气不振，肝郁脾虚致郁

《临证指南医案》云：“悒郁动肝致病，久则延及脾胃，中伤不纳，不知味。”姜教授认为恢复期病机源于脑卒中本虚标实之变，复加情志怫郁，致脏腑功能失调。脑卒中后脑窍受损，气血逆乱渐平，但余邪未清，滞于经络，阻碍气机运行而致大气不振。肝主疏泄，赖大气充养以调畅情志，大气不振则肝气失于鼓舞，易生忧思恼怒，加重肝气郁结之势。五行中肝木克脾土，肝病则易累及脾胃，加之大气虚弱累及中州，致脾失健运，脾虚无力制约肝木，肝失疏泄，气机不畅，亦可加重肝郁之态。《杂病源流犀烛·诸郁源流》[12]论：“诸郁，脏气病也。其原本于思虑过深，更兼脏气弱，故六郁之病生焉。”常伴有情绪低落、善太息，纳呆便溏，舌淡红，苔白，脉弦细等症状。《灵枢·本输》曰：“大肠小肠皆属于胃。”肠道菌群与中医脾胃均具有消化吸收代谢营养物质、维持系统平衡的生理功能，故肠道菌群可属于中医脾胃范畴[13]。肠道菌群失调时，可通过调控脑-肠轴，干扰神经递质合成代谢而引发抑郁。研究显示，脾虚状态脑卒中后外周免疫系统被激活，诱发炎症反应，炎症因子通过多种途径进入中枢神经系统，促进PSD的发生和发展[14]。

2.3 后遗症期：大气亏竭，髓海失荣致郁

《医学衷中参西录》载：“大气一虚，呼吸即觉不利，而且肢体酸懒，精神昏愦。”姜教授认为大气为诸气之纲领，脑卒中久延，正气耗竭，则胸中大气亏乏至极。《素问·逆调论篇》言：“肾不生，则髓不能满。”肾与脑生理病理密切相关，经络相通，共同作用于神志。平人肾精充盈，化髓有源，神明得以充养则神机运转自如，而脑卒中后大气无力升举精微，肾精亦因久病耗伤，肾精不充，髓无以化，神明失养则神机失用不灵。此外，《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳。”《难经·二十二难》[15]载：“气主煦之，血主濡之。”气血生化无源，更增髓海不充，故后遗症期脏气愈弱，郁证难愈，出现意志消沉、反应迟钝、腰膝酸软、健忘失寐等症。研究显示，中医学“肾虚”是由神经内分泌功能失调引起的代谢性疾病，中医肾气不足证或肾阳亏虚证易致下丘脑-垂体-肾上腺轴紊乱，肾上腺皮质功能减退而致机体出现PSD等精神性疾病[16-17]。

3 从“大气一转，其气乃散”分期论治PSD的临证思路

基于上述病机特点，姜教授提出“运转大气，涤痰化瘀，解郁安神”的治疗原则，临证主张分期论治。急性期治以补气开闭、涤痰化瘀，常用补阳还五汤合涤痰汤加减；恢复期以运转大气、培土达木为法，升陷汤复大气枢转之职，逍遥散调肝脾之气机，佐花类药轻灵解郁；后遗症期治宜填精充髓、大气归根，地黄饮子滋肾精以生大气，甘麦大枣汤调心神。在此基础上随证加减，临床效果甚佳。

3.1 急性期：补气开闭，涤痰化瘀以解郁

PSD易因脑卒中急性期致大气骤虚，痰瘀胶结阻于脑窍而发。姜教授指出当兼顾补虚与祛邪，通过补气助大气运转，涤痰化瘀通脑窍，故治疗用补阳还五汤合涤痰汤以解气机郁滞、安神明。该方重用黄芪30～80 g振复大气为君药，峻补一身之大气，使气足则能推动血行、运化津液，助痰瘀消散，《医学衷中参西录》言黄芪“能补气，兼能升气，善治胸中大气下陷”，为“补气”之核心。石菖蒲、远志豁痰浊而开闭塞，引大气上达脑络，助元神复司；药理学研究发现石菖蒲、远志具有减轻神经元损伤，抗抑郁等作用[18-19]。地龙、桃仁祛脑络中瘀滞，使脑络通而神明渐复。姜教授在治疗中常同用枳壳30 g、枳实30 g，以疏通三焦之气机，消除痰瘀，加乳香6 g、没药6 g、延胡索10 g活血止痛；喉中痰鸣者，加浙贝母10 g、瓜蒌30 g、前胡10 g；便秘者，加熟大黄30 g、芒硝6 g、石斛15 g。全方共奏补气以充大气、涤痰化瘀以开脑窍之功，使气足痰消瘀散，脑窍通利，神明得养，郁证自缓。临床研究显示，加味补阳还五汤可通过增强海马神经元活力和改善突触可塑性，恢复突触数量，下调炎症因子表达，从而改善PSD[20]。涤痰汤合四关穴针刺联合西药能缓解PSD患者神经功能缺损症状[21]。

3.2 恢复期：运转大气，培土达木以解郁

脑卒中后气血耗伤、气机阻滞，肝木失养易横逆，脾土虚弱难载气，故姜教授以调畅全身气机为要，多用升陷汤合逍遥散加减，通过健脾培土以充养气血，肝木调达而改善PSD诸症。方中黄芪补肺健脾，为驱风运毒之药也；《本草纲目》云：“升阳于至阴之下。”升麻能引黄芪补气之力上达，助大气从下陷之态回升，令全身气机有“升”之动力。《本草通玄》[22]云：“白术，补脾胃之药，更无出其右者。”白术能增强脾之运化，充养气血，茯苓助其运化水湿，令脾土健旺而能“载气”“养木”，脾土充则肝木得气血濡养而不郁，即“培土”以“达木”之理。柴胡、合欢皮、绿萼梅破肝郁，升少阳清气，使大气运转，郁结乃散。姜教授善用白芍30 g、赤芍30 g，养血不滞瘀，为运转大气之必备良药；情志抑郁者，加灵芝30 g、酸枣仁30 g、五味子15 g；纳呆便溏者，予厚朴30 g、白扁豆9 g、砂仁6 g。华慈杰等[23]研究显示，升陷汤联合神经节苷脂具有改善脑血流灌注、减轻炎症反应及调节神经功能的作用。逍遥散可通过抑制单胺氧化酶，调控PI3K/Akt信号通路蛋白表达等发挥治疗PSD的作用[24]。

3.3 后遗症期：填精充髓，大气归根以解郁

脑卒中后遗症期多因耗伤精血、大气失根，致神机失养而郁滞难消，姜教授常治以填补肾精、充养脑髓固其本，引大气归于肾根复其常，予地黄饮子合甘麦大枣汤加减治疗。临床实践显示，补肾类方药能显著改善PSD患者抑郁状态[25]。《本草纲目》曰熟地黄能“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足”。方中熟地黄、山萸肉共奏填精充髓之功，使精足则髓海充，大气方有归藏之所。精属阴，气属阳，肾中阴阳互根，纯补阴精恐滋腻碍气，需借阳气温化以促精生、助气归。巴戟天、肉苁蓉温肾助阳以“助根”，温润不燥，少火生气，温煦大气，既助肾阳以蒸腾阴精，使精化为气而充盛，又使大气下沉归于肾根，避免大气浮越难敛。全蝎、地龙、土鳖虫三药配伍为破瘀逐邪之佳品，姜教授常用此三药治疗沉疴顽疾；若腰膝酸软者，配伍独活15 g、羌活15 g、桑寄生15 g；健忘失眠者，加远志30 g、莲子心5 g；乏力者，予人参10 g、北沙参30 g。研究显示，地黄饮子可通过提高单胺类神经递质水平改善PSD抑郁症状，恢复神经功能缺损[26]。甘麦大枣汤中关键成分能通过减轻组织炎症反应，减缓氧化应激，从而治疗PSD[27]。

4 验案举隅

患者，男，60岁，2024年9月27日主因“左侧肢体不利1年，伴情绪抑郁3个月余”初诊于北京中医药大学东直门医院。患者自诉1年前无明显诱因出现左侧肢体无力，吐字不清，舌头麻木，嘴角歪斜，磁共振成像显示“右侧基底节区急性梗死”，诊断为“急性缺血性脑卒中”，进行溶栓治疗后好转，但仍自觉左侧肢体无力，出院后规律服用药物。3个月前患者突发左侧肢体无力加重，走路拖曳，言语不利，于当地医院检查头颅CT显示“右侧基底节出血”，诊断为“脑出血”，进行控制血压、止血等治疗后较前好转。既往高血压病、糖尿病病史。刻下症见：情绪抑郁，胸胁胀痛，痛无定处，自觉左侧肢体麻木无力，左手不灵活，走路拖曳，轻度言语不利，口角歪斜，纳一般，眠差，入睡困难，早醒，大便2～3日1行，质干，体质量较1年前下降12 kg，舌红暗，苔黄腻，有裂纹，脉沉弦滑。西医诊断：脑出血后遗症期，陈旧性脑梗死，抑郁障碍。中医诊断：中风恢复期、郁证（肝郁脾虚证）。治当运转大气，培土达木。处方：生黄芪30 g、升麻6 g、柴胡15 g、白芍30 g、赤芍30 g、生白术15 g、茯苓20 g、郁金15 g、麸炒枳壳30 g、麸炒枳实30 g、地龙15 g、全蝎6 g、土鳖虫9 g、醋延胡索10 g、醋乳香6 g、醋没药6 g、续断片15 g、桑枝30 g、川楝子10 g、天麻15 g、葛根30 g、知母10 g、熟大黄30 g、干石斛15 g、芒硝6 g。共14剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2024年11月8日）：患者情绪较前稳定，胸胁胀痛减轻，左侧肢体无力较前好转，麻木感减轻，纳可，入睡困难改善，言语不利、口舌歪斜仍存在，大便略干，1～2日1行，舌色暗，舌苔薄黄，有裂纹，左手脉沉弦，右手脉弦滑。于初诊方基础加酸枣仁30 g、合欢皮20 g、绿萼梅5 g、淫羊藿30 g、仙茅9 g。共14剂，水煎服，每日1剂。

三诊（2024年11月29日）：患者情绪稳定，左侧肢体麻木感消失，行走好转，左手灵活，言语不利、口舌歪斜改善，纳眠可，大便转畅，1日1行，舌色淡暗，苔薄黄，有裂纹，脉滑略弦。上方治疗有效，但余邪未清，遂继用上方28剂。

半年后电话随访，患者诉诸症好转，恢复良好。

按语：患者老年男性，正气不足，脑卒中后复发出血，正气耗伤较甚，大气不振，无力斡旋，故见半身不遂、言语不利等症；肝失大气充养，又因肢体残疾郁郁寡欢，致肝气郁结；肝病传脾，脾失健运则纳差、体重骤降，脾虚生湿聚痰，与浊瘀交阻于肠道则便干，扰于心神则眠差，舌红暗、苔黄腻、脉沉弦滑皆为郁、瘀、痰、虚夹杂之象。姜教授认为人体之气畅达，诸病可愈，故当以补中的基础上疏利三焦为主。初诊以生黄芪为君药，升麻、柴胡为臣药，升举大气，助气机运转；佐生白术、茯苓健脾培土，绝生湿之源；予白芍、赤芍、醋乳香、醋没药、醋延胡索同用，养血活血不伤正；地龙、全蝎、土鳖虫等虫类药搜风通络力强，能清脑卒中痰瘀余邪；续断片补肝肾、强筋骨，佐桑枝利关节，葛根通经活络；加天麻、川楝子疏肝行气；郁金清心开窍；麸炒枳壳、麸炒枳实同用疏通气机，以畅达三焦；予熟大黄、芒硝、知母、干石斛推陈致新，泄腑通便。全方调畅气机、疏肝健脾，使大气运转，郁滞得散，气血渐充。二诊时，患者大气渐复、肝脾初调，故继用原法，并在前方基础上加酸枣仁、合欢皮、绿萼梅安神解郁，助肝疏泄；淫羊藿、仙茅补肾助阳，取“土得阳而运”“肝得肾而藏”之意以“培土达木”。三诊时，诸症好转，守方28剂，以扫尽余邪、固本培元。

5 小结

PSD是脑卒中后常见并发症，严重影响患者身心健康，降低其生活质量。姜教授从“大气一转，其气乃散”理论出发，紧扣PSD急性期、恢复期、后遗症期三期病机演变特点辨证施治，以补阳还五汤合涤痰汤加减治疗大气骤衰，痰瘀闭窍致郁；以升陷汤合逍遥散加减治疗大气不振，肝郁脾虚致瘀；以地黄饮子合甘麦大枣汤加减治疗大气亏竭，髓海失荣致郁，在此基础上灵活加减药对，实现了病机和治法的动态适配。此论不仅为PSD临床诊疗提供可操作的分期方案，对推动其临床应用和理论发展具有重要参考意义，亦为后续相关研究与实践奠定基础。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹北京中医药大学东直门医院脑病科； ²河北省沧州市中心医院中医科
【分类号】	R277.7
【基金】	中医药传承创新发展示范试点项目（CZSZXYY-2023-01-01）。

从“大气一转，其气乃散”分期论治脑卒中后抑郁经验

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