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特应性皮炎（atopic dermatitis，AD）是一种慢性、复发性、炎症性皮肤病，其发病机制涉及上皮屏障功能障碍、2型炎症反应、关键环境因素、瘙痒-抓挠行为循环及皮肤微生物组异常的多因素相互作用[1]。AD作为过敏进程的始发疾病，与后续过敏性哮喘（allergic asthma，AA）等特应性疾病的发生和发展密切相关[2]。AA是指由过敏原引起和/或触发的一类哮喘[3]。研究显示，约50%的AD儿童后续可出现AA[4]。在轻度AD患儿中哮喘的患病率约为20%，但重度AD儿童哮喘发生率可上升至60%以上，为过敏性疾病从单一病症向共病状态演变的自然进程[5]。

从现代病理学角度看，AA-AD共病以2型炎症反应伴嗜酸性粒细胞浸润为特征，随后记忆性T、B细胞及细胞因子进入呼吸道与消化道，当机体再次接触致敏变应原时可诱导过敏反应[6]。变应原刺激气道上皮细胞分泌胸腺基质淋巴细胞生成素，诱导嗜酸性粒细胞形成胞外陷阱，通过神经免疫信号驱动哮喘进展[7-8]。中医学将AD与AA分别归属于“四弯风”和“哮病”范畴，从AD进展为AA的病机演变主要是“皮毛受邪，内归于肺”[9]。本文提出“脏腑气化失常为本，营卫运行失调为标”的三阶传变观点，认为该渐进性演变过程初期是因肺失宣发，卫气不固，呈现“卫泄于表”之候；继而心失所主，形成“营溢肌腠”之证；终致久病及脾，津停痰凝的三阶病机转化。

1 病机呈现“卫泄-营溢-入络”的三阶传变规律

1.1 卫泄于表：肺失卫外固表之职

《黄帝内经》载：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。”皮毛作为人体第一道屏障，不仅承担抵御外邪和调节津液代谢等职能，而且与肺共同构成人体的卫外系统。肺五行属金，其性坚实，通过宣发卫气维持皮肤调柔、腠理致密的正常状态。禀赋不足或肺气虚弱者，卫阳易失其固摄之权，腠理疏豁时，卫气见开而出，渐成卫泄于表之候。《医宗金鉴》论：“四弯风”“此证生在两腿弯、脚弯，每月一发，形如风癣，属风邪袭入腠理而成。其疮无度，搔破津水，形如湿癣。”指明风邪侵袭腠理为其发作的诱因。临床每见肌肤燥痒，遇风辄作，搔抓不休，爪甲所过，血痕宛然，兼见鼻鼽嚏喷，汗出涔涔，此皆肺失宣发、卫不固表导致的皮毛失养、藩篱不固之象。在人类胚胎期，皮肤与肺均起源于外胚层，由原始相同的干细胞分化而来，故两者相当于“一源两歧”的关系[10]。临床研究显示，约1/3过敏性皮肤病患者伴见肺部症状，以支气管哮喘、上呼吸道感染等多见[11]。Tsui等[12]对352篇文献（其中144篇为动物实验）进行的系统综述证明皮肤暴露可促进AA发生。如不及时干预，这种卫外不固的状态将导致病势渐进，由表入里，病势日深。

1.2 营溢肌腠：心失营阴内守之权

随着病情进展，病位由表入里，由气涉血，呈现心火内炽、营阴外泄的病理特点，可形成皮肤炎症与气道高反应并存的病理状态。这一阶段的病机演变可从以下3个层面进行阐释：①从脏腑关系来看，心作为“五脏六腑之大主”，通过经脉系统调控皮毛肌肉，形成“心部于表”的特殊联系[13]。一项纳入1 591例AD患者的横断面研究发现最常见的非特应性合并症包括焦虑症和抑郁症，进一步印证“心主神明”与AD的发作和进展有内在联系[14]。②从病机演变而言，一方面因肺心同居上焦、经脉相互络属，卫气久泄不固，邪气内侵不仅影响肺气宣降，而且影响上焦气机，使心肺气血输布受阻；另一方面，心火内炽、营阴失守而外溢肌腠，恰如《外台秘要》言：“浸淫疮转广有汁，多起于心。”由此可见情志波动与气机失常互为影响，形成恶性循环。③从临床表现观察，该期患者既有皮损渗液、夜痒加重等营阴外泄之症，又见胸闷喘息加重等之候，尤其是小儿“胎毒内蕴，营阴不固”的特殊体质，更使这一阶段的症状表现尤为典型。纵观病程，卫泄为病之始，营溢为病之进，两者相继。

1.3 久病入络：脾失通调转输之能

当病情迁延日久进入“入络”阶段，脾脏功能失调成为关键病机。脾为后天之本，主司运化，与心、肺关系密切：①作为心之子脏，通过化生营血以奉心神；②作为肺之母脏，通过“土生金”维系卫外功能；③作为气血生化之源，滋养全身。故心肺久病，必累及脾土，致中焦运化失职，水谷精微不归正化，反聚为痰湿，既困滞于皮肤浮络，使肌肤病损渐厚，又阻塞肺之经络，成为气道重塑重要的始动因素[15]。该阶段病渐笃重，症候迭见，皮肤可见有顽固性苔藓样变、色素沉着；呼吸系统则出现夜间加重的持续性喘息，需长期吸入激素控制。纵观全程，卫气外泄则玄府洞开，犹如城垣失守；营阴外溢则阴血暗耗，恰似府库空虚；津液停滞、痰浊凝聚，则如道路壅塞不通。此三者相互影响，由表入里，终致肺络痹阻，气道不利，共病哮喘，因此该期常有持续性喘息、气促等气道阻塞症状，肺功能检查可见明显的气流受限。

从疾病发展阶段来看，卫泄为单病初起，营溢为病情进展，久病入络为共病状态。三者次第相传，环环相扣，临证施治当循此病机演变规律，辨证论治。

2 治疗以“固卫御风-敛营清心-化痰通络”为法

基于上述的三阶传变理论，AD-AA共病的治疗应采用“分期施治、标本兼顾”的总体原则。具体而言：卫泄期治疗以固卫御风为核心，着重补肺固表，配合祛风止痒；营溢期侧重敛营清心，通过调和营卫、清心泻火以阻断进展；入络期则以化痰通络为要务，强调补脾益气。各期治疗通过内调脏腑气机以治其本，外护肌表屏障以治其标。在治疗策略上，提倡内治与外治相结合，药物疗法与非药物疗法相配合，形成综合干预方案。早期干预尤为关键，在卫泄阶段及时采取有效措施，可有效阻断病势向营溢、入络阶段发展，从而改善疾病预后。

2.1 卫泄期：固卫御风

卫泄期之治，当宗“固卫御风”之法，遵《黄帝内经》“虚者补之”“风者散之”之训。治宜补气固表与祛风散邪并举，如玉屏风散，其中黄芪甘温补气，实卫固表；白术苦甘益气，健脾助卫；防风辛散，祛风走表[16-17]。三药相须，共奏固表祛风之效，正合《医宗金鉴》“补中有散，散中寓补”之妙。若遇气虚甚者，尤以小儿或体弱之人为多，当以四君子汤培土生金，佐以防风、荆芥等祛风之品。随证加减：汗多不固者，加煅牡蛎，取其“涩以收脱”之意；瘙痒剧烈者，佐白鲜皮、地肤子，增祛风止痒之效。外治当配合润肤之剂以护藩篱，此即“皮肤屏障修复”观点与中医“固护卫气”理念的结合[18]。针灸治疗宜浅刺皮损周围及背俞穴，既能止痒为先，打破“痒-抓”恶性循环，又可补益肺气，调畅神机[19]。该期之治，贵在把握病机，固护卫阳，密其腠理，外邪难侵，实为截断过敏进程之关键所在。

2.2 营溢期：敛营清心

营溢期之治当以“敛营清心”为要旨，治疗可使用当归饮子合栀子豉汤加减为主方，其中当归、生地黄滋阴养血，取“精不足者，补之以味”之意；白芍、川芎和营敛阴，荆芥、防风走表祛风；黄芪益气固表升阳，以助方中养血润燥之药达表。栀子苦寒，直折心火，可泻三焦郁火；豆豉轻清，宣发郁热，暗合“火郁发之”之训。二方相合，一敛一清，使营阴得固而心火得泻。随证加减：若心烦甚者，加黄连、竹叶、灯心草，此三味皆入心经；夜痒剧烈者，配钩藤、首乌藤，既息肝风，又养心血，正合“治风先治血，血行风自灭”之论；兼见寐差者，佐酸枣仁、柏子仁，一则养心安神，二则润燥止痒。该期治疗，贵在把握“清心火而不伤阴，敛营阴而不滞邪”之度，故在栀子、黄连等苦寒药中，当佐以甘润之品；在用当归、生地黄等滋补药时，需配以宣通之味。如该方能达到“阴平阳秘”之境，使营阴内守，心火下潜，则瘙痒自止，渗液自消。宜配合外治法如湿敷疗法，指用纱布蘸药汤敷患处，具有抑制渗出、收敛止痒等作用，营溢期适合用黄柏、苦参等清热燥湿之品[20]。对瘙痒剧烈的患者，可通过艾灸百会、内关、三阴交等腧穴，激发局部气血的同时宁心调神[21]。

2.3 入络期：化痰通络

入络期之治，应以“化痰通络”为主要治法，诚如《石室秘录》[22]言：“治肺之法，正治甚难，当转治以脾。脾气有养，则土自生金。”主方当选六君子汤化裁，取党参、白术健脾益气，茯苓、半夏化痰祛湿，陈皮理气醒脾，更佐当归、川芎养血活血，地龙、僵蚕息风通络，共奏健脾化痰、通络止痒之功。随证化裁颇具法度：气虚甚者重用黄芪以益气升阳；痰湿重者加苍术、厚朴以燥湿运脾；瘀甚者酌加丹参、三七以活血化瘀。要把握“通络不忘健脾，攻邪不伤正”之度，使脾运得健则痰湿自化，气血充足则络脉自通。若见苔藓样肥厚皮损，配合火针疗法尤为适宜，今用治顽癣，取其温通之功，助开门户，驱邪外出[23-24]。穴位贴敷尤善治喘[25-26]。现代研究则发现贴敷后皮肤出现反应者疗效更佳[27-28]。

3 验案举隅

患者，男，22岁，2024年9月15日主因“反复全身皮肤瘙痒10余年，加重伴喘息3年”初诊于中国中医科学院西苑医院。患者2岁时始发于面部、四肢屈侧出现红斑丘疹伴瘙痒，皮肤干燥脱屑，遇风瘙痒加重，偶有鼻塞流涕，外院诊断为AD。12岁后病情进展，皮损泛发至躯干，瘙痒剧烈，夜间尤甚，常因搔抓致皮肤渗液结痂，并出现情绪焦虑、睡眠障碍。19岁起病情进一步加重，除顽固性皮损外，出现运动后胸闷、夜间阵发性喘息，支气管舒张实验阳性，确诊支气管哮喘。近1年皮损持续肥厚苔藓化，喘息发作频繁，规律使用布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂（160 μg/4.5 μg）每次1吸，每日2次控制症状。刻下：四肢屈侧及颈部皮肤弥漫性肥厚、苔藓样变，伴抓痕及色素沉着。胸闷气促，夜间明显，喉中时有痰鸣，纳眠差，大便时溏。舌质暗红，边有齿痕，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：AD；支气管哮喘。中医诊断：四弯风、哮病（肺脾两虚证）。治法：化痰通络，益气养血。处方：党参15 g、白术15 g、茯苓15 g、半夏10 g、陈皮10 g、当归12 g、川芎10 g、地龙10 g、僵蚕10 g、炙甘草6 g，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。配合穴位贴敷（药物组成：生白芥子、延胡索、甘遂、细辛、生姜）取肺俞、脾俞、定喘、膻中穴用脱敏胶布固定，每周2次；皮损处进行火针点刺，每周2次。

二诊（2024年9月29日）：患者皮肤瘙痒减轻，夜间喘息发作减少，仍睡眠欠佳，舌暗，边有齿痕，苔白稍腻。上方加首乌藤10 g，续服14剂，外治同前。

三诊（2024年10月13日）：患者皮损变薄，色素沉着减轻，喘息发作较前明显减轻，舌暗，边有齿痕，苔薄白。守方调理2个月后，随访半年病情稳定，布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂已减至每日1吸。

该病案来源于中国中医科学院西苑医院肺病科崔云主任医师专家门诊。崔云为医学博士，主任医师，硕士研究生导师，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作继承人，致力于肺系疾病的中西医结合临床工作。本文选取该病例基于以下考量：①该患者病史较长，病情呈现较清晰的由AD向AA发展直至共病的“卫泄-营溢-入络”三阶段渐进性演变过程，特征典型，契合本文所论述的病机传变规律；②患者病史迁延、病情复杂，在中西医结合治疗框架下，通过中医分期辨证、内外合治，配合规范西药干预，最终治疗收效。

按语：患者自幼禀赋不足，久病不愈，由肺及脾，终致脾虚失运，痰湿内生；久病入络，气血不畅，形成皮肤苔藓样变与气道痉挛并见的复杂病证。治疗上紧扣“化痰通络”的治则，以六君子汤健脾益气、化痰除湿治其本，以党参、白术为君药，益气健脾，扶正固本；茯苓、半夏、陈皮为臣药，健脾化痰，理气除湿；佐以当归、川芎养血活血，地龙、僵蚕搜风通络，使血行风灭、络通喘平；炙甘草调和诸药，兼益中气，为使药。全方君臣有序，佐使相协。外治法则采用穴位贴敷以辅助宣肺平喘，内外挟邪，标本兼顾。二诊时，患者见瘙痒喘息减轻，眠差仍著，故加首乌藤一味佐助当归养血安神，兼助地龙祛风通络。三诊时，守方继进，巩固根本，终使皮损改善、喘息减轻，激素用量得以减少。通过3个月的治疗，标本兼顾，收到改善症状见疗效、稳定病情不复发的效果。

4 小结

本文探讨AD向AA演进共病的病机与治疗策略。病机演变呈现“卫泄-营溢-入络”的三阶动态传变规律，对应肺、心、脾三脏功能失调，确立“固卫御风-敛营清心-化痰通络”的分期治则，并提倡内服中药与外治疗法相结合的综合干预路径，体现分期与内外结合的诊疗思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院西苑医院肺病科
【分类号】	R593.1
【基金】	中国中医科学院西苑医院能力提升项目（XYZX 0101-06）。

从三阶动态传变规律探讨特应性皮炎-过敏性哮喘的共病病机演变和治疗

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