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过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）是一种以鼻痒、鼻塞、流涕及喷嚏为典型临床表现的慢性免疫相关疾病[1]。流行病学调查显示，AR在全球范围内影响广泛，近年来患病率逐渐上升，常可合并哮喘等严重并发症，给患者造成极大的身心负担[2-3]。现代医学治疗手段证实有效，但存在停药后易复发及不良反应发生等风险。目前AR的顽固性与高复发性仍是亟须解决的难题。

中医将AR归属于“鼻鼽”范畴，历代医家多以“本虚标实”为病机总纲，从脏腑、寒热等角度认识疾病的发病基础，在控制症状、延缓复发方面具有独特的优势和疗效。姜良铎教授是首都国医名师，躬身临床50余载，提出“从态论治”“三焦膜性管道论”等理论观点，对内科疑难杂病的诊治别有见地。姜教授提出从三焦郁滞角度论治AR，临床效果显著，现总结其辨证论治思路如下。

1 三焦郁滞状态的理论内涵

《难经》[4]言：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。”《素问·六节藏象论》[5]言：“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓廪之本，营之居也……能化糟粕，转味而入出者也……”三焦主持气水运行，主管气机气化。姜教授结合现代医学研究，提出“三焦膜性管道论”，认为三焦是四方相通的膜性管道，是沟通人体内外上下的重要通路[6]。《素问·调经论》[5]载：“五脏之道，皆出于经隧，以行血气……”姜教授认为，人体为一个整体，脏腑间通过三焦相互联系。当人体某一部位产生病变引起气滞、痰凝、血瘀等一系列病理变化，病理产物久稽不除可生内毒。毒聚于三焦，导致膜性管道不通，进而影响气机运行及精微化生，整体呈现为三焦郁滞状态。

通过三焦膜性管道连系的脏腑因三焦经络不通而出现功能失常，脏腑功能失调进一步还可加重三焦管道郁滞[7]。三焦气机不利，中焦脾胃运化失常，气血精微化生不足，清阳不升，上焦心肺气血津液不充而失其所养；脾胃不运，水谷精微输布受阻，同时气血不充，影响肝胆疏泄而，进一步导致气机壅滞，郁而化热；三焦膜性管道不通，痰湿浊毒积聚，浊阴不降，下焦肾及膀胱气化无权、肠腑传导不能而糟粕不出。因此，可出现痰-瘀-火-虚并见，使机体处于寒热虚实错综复杂的病理状态。

基于此，姜教授提出从三焦郁滞状态辨证论治疾病的思路。三焦郁滞不能单纯地考虑为气机不利，更涉及气滞、痰湿、郁热、血瘀等诸多局部病理表现，以及气化失常、脏腑失养等过程。三焦郁滞是对三焦功能失调的补充总结，更是对机体脏腑气血阴阳失衡的高度概括。对AR这类病程较久、病情反复、病机冗杂且常合并其他基础病的难治性慢性疾病，姜教授执简驭繁，主张“不通”是疾病发生的内在基础，三焦郁滞是复杂病情的核心要素，从整体状态辨证论治入手，同时全面兼顾疾病病机。

2 三焦郁滞与AR现代病理机制的相关性

现代医学认为，AR是由免疫球蛋白E介导的免疫炎症性疾病。其核心病理机制涉及免疫调节紊乱和慢性炎症反应。正常情况下，机体免疫系统依靠各种免疫细胞间的动态平衡维持内环境稳态。AR患者存在Th1/Th2细胞免疫失衡，并向Th2免疫反应偏移，分泌大量白细胞介素-4、白细胞介素-13等促炎性细胞因子，诱导免疫球蛋白E合成、分泌，促使肥大细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯等炎症介质。这些炎症介质可使鼻黏膜血管扩张，通透性增加，导致鼻黏膜充血、水肿，白细胞介素-13等细胞因子可加速鼻黏膜中黏蛋白合成，促进鼻腔黏液高分泌，出现流清水样涕等症状[8]。病理产物聚而成毒，可能对应现代免疫学中的病原体及其代谢产物等成分[9]。三焦郁滞状态一旦形成，痰、湿、热、瘀内生，毒邪淤积，与上述过程中炎症介质一类产生并堆积相似。AR患者体内免疫细胞平衡被打破，机体免疫功能下降，炎症介质持续分泌并大量堆积，导致炎症反应慢性化，进一步加重三焦郁滞状态，影响水液代谢，使水液潴留，鼻黏膜水肿加剧，黏液分泌增多。

研究显示，肠道菌群在过敏性疾病中发挥重要作用，AR患者肠道菌群多样性减少，影响免疫细胞发育分化，促使AR的发生[10-11]。通过肠-肺-鼻轴间接影响鼻黏膜Th1/Th2平衡，进一步加重AR的症状[12]。肠道菌群所在微生态环境失衡，与中医“脾虚”相联系[13]。脾居中焦，为三焦气机运转枢纽。当肠道菌群紊乱，中焦脾土运化无力，气机升降失司，免疫细胞失衡，代谢失常，三焦郁滞不通，清浊相干，上扰肺卫、鼻窍而致病。

3 “从态论治”视域下AR的病机辨识

姜教授从状态辨识AR的病机，认为疾病发作前患者已形成三焦郁滞的整体病理状态，引动当前发病状态的外在条件是风邪袭肺，疾病迁延不愈的演变规律为正气渐亏。

3.1 核心病机：三焦郁滞

《医学实在易》[14]言：“三焦病则气滞水停，上为涕唾。”AR虽病位在鼻，然从整体上看，可归咎为三焦郁滞。可同时存在多脏腑共病，寒热虚实相互掺杂。三焦郁滞，气机升降受阻，水谷化生失司，津液凝聚为湿，上犯鼻窍，故流涕、喷嚏；痰瘀胶结，耗伤气血，血竭生风，虚风内动上扰，鼻窍肌肤失养，或内聚之湿浊痰毒外溢于鼻窍，故见鼻痒；三焦壅塞，气血运行不畅，痰湿阻滞鼻窍脉络，故鼻塞。临床AR患者常伴随多种符合三焦郁滞状态的全身症状，具体表现：在上和在内见口干、口苦、反复口腔溃疡、面部痤疮、心烦多梦，在下和在外见手足不温、腰腹发凉、怕风畏寒、便溏、痛经等“上热下寒、内热外凉”上焦与下焦不通的表现[15]；胃胀、善太息、胸闷、情志不畅等中焦气机郁滞的表现；头昏沉、咽喉不利、纳呆、阴囊潮湿、小便多沫、大便黏滞等三焦痰湿壅滞表现。

3.2 当前病机：风邪袭肺

《素问·太阴阳明论》载：“伤于风者，上先受之。”风邪袭表，直接影响鼻窍气机，为AR的直接病因。肺为华盖，又为娇脏，最易受风邪外袭，导致肺失宣降，肺气不利。鼻为肺之窍，同时是在上之清窍，肺气失宣，气机壅塞鼻窍，可出现鼻塞。“风善行而数变”，风邪袭表，肺气郁闭，肺卫欲驱邪外出，正邪交争，则喷嚏频发。反复发作AR的患者，内在已有三焦壅塞不通、脏腑失和的基础，故一遇外风引动，即易感而发。三焦郁滞，气郁水停，精微敷布不均，脏腑虚损，此时风邪乘虚而入，循经入里，直击五脏而发病[16]。脏腑失调，气血运行不利，痰湿热内生，故临床AR患者在出现鼻塞恶寒等表证的同时，常兼具大便黏滞不爽等痰湿表现或心中烦闷急躁等内热表现。若风邪不解，可内伏血分，形成“伏风”[17]。待下一次外风牵引，内外相合而反复致病。

3.3 潜在病机：正气渐亏

《素问·通评虚实论》言：“精气夺则虚。”三焦通行气血津精，濡养经脉，并向上为清窍提供营养精微。三焦通畅，气血津精运行如常，经脉血气灌注充足，则鼻窍濡润而清利。反之，三焦壅塞，气血津液无法正常输部，经脉血气阻塞不通或灌注不足，则鼻塞、鼻痒等。同时，三焦郁滞渐重，痰饮毒聚，病邪稽留体内，耗损正气，加之复感外邪，正气无力抗邪外出，邪气无以及时消散，正虚邪恋，久之正气更亏，形成恶性循环。病久肺气不足，宣发不利，卫外不固，肌肤失于温煦，可见喷嚏阵作、畏风易感、气短声低；脾气亏虚，加重津液不化，水湿泛滥，可见大量清水样涕、神疲乏力、肢体困倦、食欲不振；肝肾阴亏，血虚风燥，清窍肌肤失润，可见鼻痒，伴见目痒或耳痒、耳鸣等；肾阳耗伤，虚寒内生，固摄无权，可见畏寒肢冷、腰膝酸软、精神萎靡、夜尿频多。

4 以疏利三焦为纲治疗AR

4.1 通调气机

三焦隶属少阳，斡旋枢机[18]。姜教授从少阳入手，通调气机，疏利三焦。临床常用柴胡、黄芩、半夏、桂枝，取柴胡剂之义。柴胡辛而发散，疏解半表半里之郁滞，黄芩苦而通降，清泄郁久而生之内热，两者配伍，辛开苦降，和解少阳，运转中焦气机枢纽，又能上下相合，流转气机，使“一气周流”，三焦郁滞自除[19]；半夏同味辛，协助柴胡开郁，又功擅化中焦痰湿，通化兼施；桂枝调和营卫，燮理阴阳，能解表邪，两者开泄表里，与柴胡、黄芩共伍，使内外上下皆通，进一步调畅三焦气机。“血为气之母”，姜教授在调气的同时兼顾调血，注重气血双调。临床常用白芍、赤芍、枳壳、枳实化痰瘀，调和气血。白芍、赤芍理血兼养血，枳壳、枳实理气而破瘀，引邪下行以通逐三焦郁毒。对AR患者兼见排便不畅者，可适当增加枳壳实用量，加强“通”的力量。

4.2 表里双解

“正气存内，邪不可干”。风邪侵袭鼻窍诱发AR，究其根本，则由于患者体内存在三焦郁滞的整体状态。因此，治疗应从表里双解，解表的同时还须重视里邪，关键在于祛除痰湿热等实邪[20]。AR患者以风寒犯表居多。姜教授常用麻黄、杏仁、甘草，组成三拗汤，疏风散寒，解表祛邪，尤其对AR伴见咳嗽、咳痰者适用，以麻黄宣肺、杏仁降气而止咳。对三焦壅塞而偏于湿盛者，外感风寒，内伤湿滞，姜教授常用藿香、白芷、茯苓、苏叶、白术，借藿香正气散之用，解表兼化湿，和中理气，痰湿搏结上逆气道见喘时可再加射干、紫苑；偏于热盛者，外感风寒，内有郁热，常佐生石膏、淡竹叶、知母清泄郁火而不伤阴，郁热甚而肝阳上亢见心烦、失眠时可予羚羊角粉、珍珠粉、熊胆粉，平抑肝阳，定惊安神。

4.3 扶正抗邪

姜教授指出，三焦郁滞，寒热虚实并存，扶正切忌大补，尤其对AR患者，有外感加临，一派滋补恐将引外邪入里，又助长里邪扬威。因此，临床用药强调以通为补，补而不滞，邪气得出。常用仙鹤草、枸骨叶，两药合用，补虚而不伤阴，适用于火-虚同兼者；常选党参、白术、黄芪，诸药同用，培补后天之本，健运脾土，扶正而不留滞，适用于湿-虚并见者。此外，姜教授善予角药乌梅、防风、五味子，用于风伏血分、肝阴不足之AR患者。乌梅酸收敛津、生津，止涕之余又可补津血，防风祛风固表，透邪外出，两药配伍，一散一收，现代研究证实可有效缓解AR症状[21]；再加五味子调补五脏，益气强阴，鼓动正气抗邪。

5 验案举隅

患者，女，36岁，2023年10月24日主因“反复流涕、喷嚏6年，加重3 d”就诊于北京中医药大学东直门医院。患者6年前开始间断出现流涕、喷嚏频发，每日擤涕数次，每次喷嚏连续5个或以上，每于春秋季或遇冷空气后症状明显，伴耳痒、头痛，院外完善鼻内镜检查提示鼻黏膜苍白，伴有明显水肿，下鼻甲肿大，鼻中隔居中无偏曲，鼻腔内可见大量水样分泌物，曾口服抗过敏药物治疗，症状有所缓解，但仍间断反复发作。3 d前因受凉后再次出现上症，刻下见：流清涕，阵发性喷嚏，性质、频率同前，时有鼻塞，咳嗽、咳痰，痰白质黏，气短、乏力，口干、口苦，喜热饮，平素怕冷，纳眠可，大便黏、不成形，3～4日1行，排便不畅，小便调。舌尖红，苔白，边有齿痕，脉弦细。既往体健。西医诊断：AR。中医诊断：鼻鼽。辨证为三焦郁滞，风寒犯表。治以疏利三焦，疏风解表。方予小柴胡汤合三拗汤加减：炙麻黄6 g、炒苦杏仁9 g、姜厚朴15 g、柴胡15 g、白果6 g、桂枝30 g、生石膏45 g、藿香10 g、姜半夏9 g、黄芩15 g、熊胆粉1 g、知母10 g、熟大黄9 g、射干10 g、瓜蒌30 g、麸炒苍术15 g、辛夷5 g、党参15 g、紫苏叶15 g、白芷10 g、芒硝5 g、麸炒枳壳20 g、麸炒枳实20 g、赤芍20 g、白芍20 g、生姜10 g、大枣20 g。14剂，两日1剂，早晚温服。

二诊（2023年11月10日）：患者服药后流涕、喷嚏减轻，每日鼻涕量降低、喷嚏次数减少，咳嗽、咳痰缓解，轻度乏力，仍有口干、口苦，时有反酸，纳眠可，大便成形，排便通畅，小便调。舌尖红，苔薄白，脉弦细。上方加黄连15 g、制吴茱萸5 g。14剂，两日1剂，早晚温服。

三诊（2023年12月15日）：患者诸证好转，流涕、喷嚏、鼻痒等症状基本消失，口苦、反酸缓解，复查鼻内镜示鼻黏膜光滑，色泽正常，鼻甲淡红、无肿胀，鼻腔内少量黏性分泌物。末次月经日期：2023年12月1日，经期3 d，痛经，少量血块，色量正常。舌淡红，苔薄白，脉略细。上方去熊胆粉，赤芍、白芍加量至40 g。14剂，每日1剂，早晚温服。

1个月后随访，患者AR未再复发，纳眠可，二便调，无其他不适。

按语：患者青年女性，鼻炎反复多年，体内邪气久伏，气滞、痰湿、郁热相互交结，三焦郁滞不通，复感风寒，里外相合，表里同病。痰湿内盛，水液代谢失常，加之外感风寒，肺气郁闭，宣降失调，水湿上犯于鼻，见流涕、喷嚏；肺失宣降，肺气上逆，痰气交阻，见咳嗽、咳痰；病久正气渐亏，中焦气机斡旋不利，宗气不能布满胸胁，见气短、乏力；三焦壅塞，脏腑失调，寒热丛生，清浊相干，则见口干、口苦、怕冷、喜热饮等上热下寒证；郁毒聚而不得出，见大便不畅。结合舌尖红，苔白，边有齿痕，脉弦细，患者外感表邪，内有痰湿、郁热之象。综合分析，该患者寒热虚实夹杂，三焦气机不利，气滞、痰湿、郁热并见。姜教授辨三焦郁滞为患者整体状态，以通为要，以调求平[22]；治疗重在通利气机，调和阴阳，表里双解，以小柴胡汤合三拗汤为底。柴胡、黄芩为君药和解少阳，从少阳入手而运转中焦枢机，一升一降，上下兼顾；半夏开郁化痰，桂枝调和营卫，开泄表里；配伍枳壳、枳实，赤芍、白芍，气血双调，上下内外相通，畅三焦气机，通三焦郁毒。麻黄、杏仁为臣药解表宣肺，考虑患者外感风寒，表证尚存，佐紫苏叶、白芷加强解表散寒。因患者患病较久，三焦郁滞较重，体内痰湿、郁热等局部病证不可忽视，故在调整整体状态的同时加以藿香、厚朴、苍术燥湿化痰；生石膏、熊胆粉清泄郁热，少佐知母助清热兼生津敛阴；随症予白果、射干消痰止咳；辛夷通利鼻窍；瓜蒌化痰兼润肠通便，少加熟大黄、芒硝泻热通滞。患者兼见气短、乏力，乃病久正气不足之象，故予党参健运脾土，益气扶正。诸药合用，气机通畅，气血相合，三焦得通，患者鼻炎及全身症状均得以好转。二诊时，患者症状有所改善，仍有口干、口苦、反酸，盖肝经郁热尚未除尽，横逆犯胃，予原方基础上加黄连、吴茱萸疏肝和胃。三诊时，患者诸证明显好转，末次月经期间出现痛经，伴少量血块，考虑此为三焦郁滞，气血失和，瘀血内生所致，再予原方巩固原发病证，去熊胆粉恐耗伤阴液，赤芍、白芍加量加强气血调和，三焦通利，阴阳调平，则病愈。姜教授临床用药部分药量较大、药味较多，属个人习惯用药经验，特嘱患者煎三遍药剂，并嘱一剂药分两天服用，仅供参考。

6 小结

姜教授在临床诊疗疾病时重视中医整体观，强调整体与局部并重，指出若局部任一脏腑组织病变，则可引起全身状态的改变。人体的整体状态与局部病变相互影响，相互为因，对疾病的病机理应综合、动态地审查与把握。三焦作为人体元气、水液的运行通路及气化场所，与各脏腑组织紧密相连。姜教授深刻体会三焦的结构及功用，将人体状态与三焦联系，认为当机体处于疾病状态时，从整体来看，核心病机在于三焦郁滞。基于此，从三焦郁滞角度论治AR，整体状态与局部病变结合，提出该病患者外有风邪侵袭而内有三焦郁滞，虚实寒热夹杂，治疗不能仅在意解除表邪，而应关注整体三焦郁滞状态及阴阳气血失衡表现，理应表里同治，疏利三焦，调畅气血阴阳，兼顾扶正抗邪。以此为临床AR的诊治，尤其针对病史较长、易反复发作、证候较复杂者提供新的辨证思路与治疗策略。本文旨在探析姜教授临床辨证论治AR的思路方法，总结其经验，以供同道参考借鉴，未来需进一步利用机器学习等方法，深入挖掘核心药组，探讨研究其现代药理机制，以提供更为客观的理论依据，从而更好地继承和发扬名老中医学术经验。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] 顾瑜蓉，李华斌. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年，修订版）解读[J]. 中国眼耳鼻喉科杂志，2022，22（2）：209-211.

[2] GREINER A N，HELLINGS P W，ROTIROTI G，et al. Allergic rhinitis [J]. Lancet，2011，378（9809）：2112-2122.

[3] WANG N，YAO Y，LIU Y H，et al. Allergic rhinitis in China：trends，challenges and implications over the past two decades [J]. Clin Exp Allergy，2025，55（8）：648-658.

[4] 凌耀星，胡文骏，包来发，等. 难经校注[M]. 北京：人民卫生出版社，2013.

[5] 田代华. 黄帝内经素问[M]. 北京：人民卫生出版社，2005.

[6] 张晓梅，姜良铎，肖培新. 三焦膜性管道论[J]. 环球中医药，2019，12（7）：1054-1056.

[7] 张晓梅，姜良铎，肖培新. 疏利三焦在疑难杂症治疗中的应用[J]. 中医杂志，2018，59（24）：2151-2154.

[8] 赵跃，王志旺，黄柯婷，等. IL-13调控变应性鼻炎黏液高分泌及中药干预作用的研究进展[J]. 中国现代应用药学，2024，41（13）：1836-1843.

[9] 罗俊杰，陈宏. 基于“伏毒-巨噬细胞极化-微炎症状态”路径探讨儿童腺样体肥大中医辨证论治思路[J]. 中国医药导报，2025，22（23）：85-89.

[10] LIU X，TAO J，LI J，et al. Dysbiosis of fecal microbiota in allergic rhinitis patients [J]. Am J Rhinol Allergy，2020，34（5）：650-660.

[11] WATTS A M，WEST N P，ZHANG P，et al. The gut microbiome of adults with allergic rhinitis is characterised by reduced diversity and an altered abundance of key microbial taxa compared to controls [J]. Int Arch Allergy Immunol，2021，182（2）：94-105.

[12] 马永利，安云芳，韩兰，等. 肠道微生物菌群对变应性鼻炎的影响[J]. 中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2024，30（3）：109-115.

[13] 刘玲兰，薛敬东，华鹏，等. 基于肠道微生态环境与脾藏功能的相关性探析从脾论治代谢综合征[J]. 河北中医，2024，46（7）：1194-1197.

[14] 陈修园，林乾树. 医学实在易[M]. 北京：中国中医药出版社，2016.

[15] 李瑞，孙雪松，张晓梅，等. 姜良铎从三焦郁滞治疗寒热错杂证[J]. 现代中医临床，2024，31（1）：55-58.

[16] 李媛媛，袁卫玲，张国霞，等. 风邪在过敏性鼻炎发病中作用的理论探讨[J]. 中华中医药杂志，2013，28（1）：25-27.

[17] 曾静，吕品，黄梦文，等. 基于伏邪理论探讨过敏性鼻炎的临床辨治[J]. 中国中医基础医学杂志，2022，28（11）：1872-1874.

[18] 伍照楚，张立山，陈佳慧，等. 张立山从三焦辨证治疗支气管扩张症经验[J]. 中华中医药杂志，2021，36（6）：3385-3387.

[19] 张益生，王暴魁，陈若曦，等. 基于“一气周流”探讨“辛苦法”于皮肤病中的应用[J]. 中华中医药杂志，2020，35（12）：6161-6164.

[20] 杰辉，葛惠男，朱慧. 痞证从手少阳三焦腑论治的理论与实践初探[J]. 中国中医基础医学杂志，2025，31（5）：873-876.

[21] 孙昭兰，李霞，黄婷婷，等. 乌梅-防风药调控过敏性鼻炎Treg/Th17免疫平衡的分子机制研究[J]. 中国免疫学杂志，2024，40（9）：1908-1913.

[22] 姜良铎，焦扬，王蕾. 从毒论理，从通论治，以调求平[J].中医杂志，2006，47（3）：169-171.

【作者机构】	¹北京中医药大学东直门医院脑病科； ²河北省沧州市中心医院中医科
【分类号】	R259
【基金】	中医药传承创新发展示范试点项目（CZSZXYY-2023-01-01）。

基于三焦郁滞论治过敏性鼻炎思路探析

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