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免疫球蛋白A肾病（immunoglobulin A nephropathy，IgAN）作为全球最常见的原发性肾小球肾炎，是慢性肾衰竭的重要病因，20%～40%的患者确诊后20～30年需肾脏替代治疗[1]。其临床以血尿为核心表现，常伴蛋白尿、高血压及肾功能进行性损害[2]。现代医学揭示其本质为异常糖基化IgA1形成免疫复合物沉积系膜区触发炎症级联反应[3]。现行西医方案依赖肾素-血管紧张素系统抑制剂类药物、糖皮质激素及免疫抑制剂联合[4]。但长期应用导致感染、代谢紊乱等风险，显著降低治疗依从性与临床获益。

中医界对IgAN的病机探索历经“伏邪”“湿热”“风热”“肾络瘀痹”等理论演进[5]。国医大师张大宁首创的“肾虚血瘀”理论为该病提供新视角[6]。肾虚患者过氧化脂质水平升高，超氧化物歧化酶活性显著降低；血瘀患者因病因病机的不同，血液黏度可相应升高或降低。以补肾活血为根本大法对证治疗可调节肾虚患者环核苷酸代谢、改善血液流变学的病理状态、维持凝血与抗凝血系统的平衡[7]。“肾虚血瘀”理论为中医药治疗疑难病及改善机体微观结构提供有力佐证。

张勉之教授是中国著名中医肾脏病专家，享受国务院政府特殊津贴专家，博士后导师，主任医师，首届天津名医、全国百名杰出青年中医，国家卫生健康委员会中医肾病临床重点学科带头人。作为国医大师张大宁的学术继承人，张勉之教授长期运用“肾虚血瘀”理论及补肾活血法辨证论治IgAN，临床效果显著。作为张勉之教授的学生，在跟师学习过程中深受启发，收获颇丰。现特将其治疗IgAN的临证经验加以探析和总结，以期深入领会学术思想和诊疗精髓。

1 “肾虚血瘀”：IgAN临床特质

中医将IgAN归属于“水肿”“眩晕”“虚劳”“腰痛”等范畴，其发病乃内外因合邪致五脏受损所致。张勉之教授提出“肾虚血瘀”为IgAN根本病机，构建“脾肾双虚为本，瘀痰湿毒为标”的动态病机体系。病机特点为本虚标实。肾中阴阳之气虚损均可导致肾虚。虚、湿、毒均可导致瘀血的产生。因此，各类慢性肾脏疾病均有不同程度肾虚、血瘀的表现[8]。

1.1 证候多维：虚瘀交织显于象

IgAN的临床表现因其病理改变特征而异，呈现广泛异质性。其典型临床表现为发作性肉眼血尿。依据疾病严重程度不同，患者可伴有蛋白尿、高血压，或进展为肾病综合征，甚至出现急性肾衰竭。中医认为，蛋白质、红细胞均属于人体的精微物质，精微物质的化生和输布与脾、肾密切相关。肾为先天之本，主蛰守位，为脏腑阴阳之本。《素问·六节藏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也。”脾为后天之本，气血生化之源，充养全身脏腑。李中梓《医宗必读·肾为先天本脾为后天本论》[9]曰：“后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母。”脾肾作为人体的先后天，联系紧密。在生理状态下，脾肾相互促进；在病理过程中，两者常相互影响。《金匮要略》曰：“五脏虚损，尤重脾肾。”脾肾亏虚，气血精微运化输布失常，不能充养脏腑，脏腑虚损，病理产物堆积，百病始生。脾气亏虚，不能运化水谷精微，肾气不足，封藏失职，精微物质无所固摄，随小便而泄，则见血尿、蛋白尿。IgAN患者常见的水肿以晨起眼睑、颜面水肿，随后周身水肿为特点，水肿部位皮肤松弛，按之不易恢复，可归为中医“阴水”一类。《素问·至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《诸病源候论·水肿诸病候》[10]曰：“水病者，由肾脾俱虚故也。”脾失健运，肾失封藏，三焦气化不利，水液代谢失常而致水肿。此外，瘀血阻络是水肿的重要发病原因之一。《景岳全书·癃闭》中“或以败精”“或以槁血”均可“阻塞水道而不通”，导致水液外溢，发为水肿[11]。现代临床研究显示，血瘀证与IgAN患者肾小球硬化、纤维化、肾小管间质纤维化等病理改变密切[12]。IgAN的高血压属于中医“眩晕”范畴，部分患者除血压升高外，还可见头痛、视物旋转、恶心、呕吐等症状。《灵枢·海论》曰：“髓海不足，则脑转耳鸣。”肾主骨生髓，肾精不足，髓海失养，发为眩晕。肾为阴阳之本，肾阴不足，阴虚阳亢则肝阳浮越，发为眩晕。元代医家朱丹溪言：“无痰不作眩。”[13]肾虚可导致脾虚，运化失职，痰饮阻滞，蒙蔽清窍，则为眩晕[14]。

1.2 易于传变：本虚标实贯始终

IgAN以本虚标实为主要特点，本虚是发病基础，脾肾两虚是内在根本，因先天禀赋不足、劳倦内伤或后天失养，导致脾失运化、肾失封藏，精气亏损；标实是进展关键，湿热、瘀血、风毒相互搏结，阻滞肾络，加重血尿及肾功能损伤[15]。IgAN的传变沿“表→半表半里→里”的层次深入，外邪为表，异常糖基化IgA1为半表半里之邪，肾脏损伤为里[16]。随着疾病进展，逐渐从脾肾气虚演变为脾肾阳虚、肝肾阴虚，最终导致阴阳两虚，涉及多脏腑的动态变化[17]。表证阶段，外邪侵袭咽喉或肠道，导致黏膜免疫紊乱，生成异常糖基化IgA1，症见咳嗽、咽痛等上呼吸道症状或腹痛、腹泻等消化道症状，继发血尿。半表半里阶段，邪入少阳，三焦气机壅滞，免疫复合物滞留循环系统，故见寒热往来、口苦、咽干等少阳证，实验室检查与肾脏病理可见异常[18]。里证阶段复合物沉积肾系膜区，激活补体旁路，毒损肾络，见持续血尿、水肿及肾功能下降[19]。肾脏既虚，母病及子，肾阴亏虚不能涵养肝木，致肝阳上亢，见头晕、耳鸣、高血压；子盗母气，肾虚不纳气，肺气上逆，见喘咳、水肿；肾阳虚寒水内盛，土不能制，致“水泛土崩”，见纳差、水肿加重。疾病后期损及多脏，形成浊毒内闭、水饮凌心犯肺等复杂病机，致病情进一步恶化，发为癃闭、关格、心力衰竭等，预后较差。

1.3 卫表失固：虚瘀状态下的外邪易感性

IgAN患者起病前常有上呼吸道或消化道感染等前驱症状，且易反复发作，与中医“伏邪”致病学说高度契合。《素问·评热病论》言：“邪之所凑，其气必虚。” IgAN患者先天禀赋不足，或后天失养，导致肾气亏损，正气卫外无力，复感外邪，新感引动伏邪，初起邪在肺卫气分，表现为发热、咽痛等上感症状，若未及时祛邪外出，邪气迅速由气分深入营血，直犯肾络。《临证指南医案·卷二·吐血》[20]云：“大凡经主气，络主血”“初病湿热在经，久则瘀热入络。”热邪蕴结于肾络，灼伤脉络，迫血妄行，发为血尿。外感热邪，灼伤津液，煎熬血液，而致瘀血。加之久病肾气耗伤，无力推动血行，亦致瘀血内生。瘀阻则新血难生，热结则损伤更甚，形成恶性循环，导致“肾虚血瘀”。IgAN病理可见系膜增生、新月体形成、血管炎症改变等，皆与“瘀热互结，阻塞肾络”的病机高度一致。《素问·水热穴论》言：“勇而劳甚，则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤……传为跗肿。”肾病日久，损伤及肺，肺卫不固而易受外邪侵袭，外邪犯肺，壅遏肺气，使其“通调水道”功能失常，流溢肌肤，导致水肿。部分患者进展出现水肿、蛋白尿，正是“肺肾同病”“外邪引动内饮”的体现。

2 补肾为本，化瘀为辅是IgAN的根本治疗大法

中医药治疗IgAN的不良反应少，患者依从性高，效果明确。部分患者可在中西医结合治疗IgAN的过程中，逐渐撤减西药，采用纯中医治疗以调节阴阳，攻补兼施，因势利导，升降相因为法，达到恢复人体功能的目的。针对IgAN“肾虚血瘀”的病机特点，张勉之教授采用补肾活血法，辅以健脾化湿，旨在缓解“肾虚血瘀”的病理状况，进而恢复机体的阴阳平衡。

2.1 补肾活血治其本

张勉之教授在选方用药时以“补而不峻”“补而不滞”“补而不腻”为原则，以性味平和药物为主，临证时常用生黄芪、五味子相配以补肾固元。《名医别录》[21]认为黄芪“补丈夫虚损……益气，利阴气”。李时珍《本草纲目》[22]提及黄芪可“泄邪火，益元气”。大剂量应用黄芪，可使其药效直达下元峻补肾气。黄芪还具备补中益气的功效，有助于减少蛋白尿、血尿。五味子味酸、甘、温，归肺、心、肾经。《名医别录》[21]曰：“五味子专补肾，兼补五脏。”大剂量运用五味子，可入肾经，起到收敛固涩之效。张勉之教授在临证时常将两者相须为用，达到培本固元的效果。在临症过程中，针对患者症状不同，偏阳虚者加仙茅、淫羊藿、补骨脂等补肾壮阳，偏阴虚者加沙参、女贞子、墨旱莲等滋肾填阴，肾虚不固者，可加金樱子、芡实、升麻等升提固涩。《医林改错》[23]云：“诸病之因，皆由血瘀。”瘀血内阻是IgAN的重要病机之一，活血化瘀是临证时的关键。张勉之教授在临床中尤善用丹参、川芎，根据患者血瘀程度不同灵活运用失笑散、鬼箭羽、三棱、莪术等活血化瘀之品。丹参味苦、微寒，活血化瘀，祛瘀生新。川芎药性走而不守，上行头目，下入血海，为“血中气药，气中血药”，能行气以助血行，使气血运行于全身。失笑散由五灵脂、蒲黄组成，五灵脂苦咸甘温，可温通血脉、活血化瘀；蒲黄其性甘平，《神农本草经》谓其可“消瘀血”，能化瘀散结止痛[24]。两者皆为活血止痛之良药，化瘀止痛功效显著，令瘀血得除，血脉畅通，诸多病症即可迎刃而解。吴谦[25]评价曰：“不觉诸证悉除，直可以一笑而置之矣。”鬼箭羽性味苦寒，入厥阴肝经，具有破血逐瘀之效。在慢性肾脏病的中后期，瘀血症状加剧，治疗时可加三棱、莪术等具有逐瘀破血行气的药物。三棱与莪术，辛散苦泄，血分气分兼顾。三棱侧重于破血，莪术则长于行气，两者协同作用，可显著增强活血行气之效。

2.2 健脾化湿治其标

《临证指南医案》[20]曰：“湿喜归脾者，与其同气相感故也。”脾具有喜燥恶湿的特性，因此临床中脾虚与湿盛常同时发生，互为因果。张勉之教授在临床中善用党参、白术、茯苓补益脾胃之气；砂仁、白豆蔻、萹蓄、瞿麦利水化湿以健脾。党参、白术、茯苓取四君子汤益气健脾之意：党参甘平，直入太阴脾经，益气健脾之气强；白术苦燥，健脾燥湿；茯苓甘淡，健脾渗湿，三药相合，补脾祛湿之力大增，温而不燥，补中有泻。砂仁辛散苦降，气味俱厚，《玉揪药解》[26]赞曰其可“和中调气，行郁消滞”。白豆蔻性热气香，辛散入肺而擅化湿邪，《本经逢源》[27]认为其可“入脾肺二经，散肺中滞气”。砂仁与白豆蔻皆为化湿药，然砂仁之功效主要偏重于中下焦，白豆蔻则倾向于中上焦。两者协同应用，可使气机舒畅，湿邪得以化解。萹蓄苦寒燥湿，微寒清热，能清利下焦湿热。张寿颐曰：“萹蓄，《本经》《别录》皆以却除湿热为治。”[28]药理试验显示，萹蓄煎剂具有显著的排钠利尿降压作用[29]。瞿麦苦寒泄降，能清心、小肠之火，引热下行。现代药理学研究显示，瞿麦具有抗氧化、抗炎、抗菌、肾保护作用等药理活性[30-31]。湿困日久，郁而化热，浊毒内蕴，针对浊毒所致的一系列表现，张勉之教授常选用土茯苓、败酱草、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲等清热解毒药。疾病中后期，浊邪壅盛，非破不能立，张勉之教授常以生大黄与大黄炭合用以荡涤肠胃、推陈致新，通脏腑，降湿浊。生大黄和大黄炭用量常为1∶2，大黄炭既保留生大黄泻下攻积之效，又可在肠道内吸附毒害物质并随之泻下，因势利导，起到“邪祛正自安”的效果。

3 验案举隅

患者，男，48岁，2025年1月13日主因“腰痛伴乏力半年余”初诊于北京中医药大学东方医院。患者2022年8月因“脑梗死”住院，发现高血压，血压185/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血肌酐350 μmol/L，尿素氮20 mmol/L，血红蛋白95.4 g/L，尿常规：尿蛋白2+，潜血1+，肾穿刺病理示“局灶增生性IgAN伴缺血性肾损害”，诊断为慢性肾衰竭、慢性肾炎、高血压性肾损害及脑梗死，曾服用泼尼松、雷公藤多苷片治疗效果不佳。就诊时见腰酸、周身乏力，纳可，大便调，夜尿多，舌暗红、苔黄腻，脉弦细。既往有高血压病、慢性肾炎、慢性肾衰竭病史7个月，脑梗死无后遗症。体格检查：面色少华，无水肿，双肾区无叩痛，血压138/90 mmHg。2024年5月复查血肌酐371 μmol/L，尿素氮19.89 mmol/L，尿蛋白3+，潜血1+，肾穿刺符合IgAN伴缺血性损害。中医诊断：腰痛，辨证属“肾虚血瘀”、湿浊内蕴。西医诊断：慢性肾衰竭、慢性肾炎、局灶增生性IgAN伴缺血性肾损害、高血压病。治以补肾活血、祛湿降浊，处方以生黄芪90 g、土茯苓30 g、荠菜花30 g、生芪炭30 g、丹参30 g、莪术30 g、大黄炭60 g、川芎60 g、五灵脂30 g、蒲黄炭30 g、茵陈60 g、五味子60 g、覆盆子30 g、海藻炭30 g、青蒿30 g、白花蛇舌草30 g，水煎服，共20剂，每3日1剂，每日2次，每次300 ml，饭后温服。配合药用炭片、包醛氧淀粉口服，并继服降压药。

二诊（2025年3月15日）：患者仍感乏力、腰酸，并出现双下肢时有抽搐，无恶心及皮肤瘙痒，纳食尚可，大便每日2次，夜尿2～3次，舌淡红，苔薄微黄，血压140/80 mmHg。2025年3月2日复查肾功能：血肌酐324 μmol/L，尿素氮14.08 mmol/L，尿酸350 μmol/L，血红蛋白105 g/L，总蛋白68 g/L，白蛋白46.9 g/L，尿蛋白+；双肾B超：左肾10.1 cm×4.4 cm，右肾9.4 cm× 3.3 cm，且右肾实质回声增强。鉴于患者尿液检查及肾功能指标较前改善，治疗方案继予原中药方加减，于上方基础上去除生芪炭、白花蛇舌草、覆盆子，加陈皮30 g，水煎服，共30剂，每3日1剂，服法同前。

三诊（2025年6月23日）：患者腰痛已不明显，但仍觉乏力，大便每日2次，夜尿频仍，4～5次/夜，舌质淡红。治疗继予原中药方，并于上方中加覆盆子30 g以加强益肾固摄之力，水煎服，共20剂，每3日1剂，服法同前。

按语：该案例患者以“腰酸、周身乏力、夜尿频多”为主诉，初诊时见舌质暗红、苔黄腻，脉弦细，结合实验室检查示蛋白尿及肾功能异常，西医诊断为局灶增生性IgAN合并缺血性肾损害，与长期高血压密切相关。张勉之教授辨其病机属本虚标实，“肾虚血瘀”为本，湿浊内蕴为标，并因湿浊日久化热，呈湿热瘀浊交织之候。患者面色少华、腰酸乏力、夜尿频多、脉沉细，乃脾肾两虚、精气亏耗、肾阳不足之明证；舌暗红提示瘀血内阻，苔黄腻则为湿浊蕴结、郁而化热之征。故治疗首重补益脾肾、活血化瘀、清热利湿、降浊解毒，以扶正祛邪、标本兼治。初诊方中，生黄芪健脾益气、补肾固表，五味子敛肾滋阴、固精安神，二药共为君药，培补脾肾之本，固护元气；丹参、川芎、莪术、五灵脂、蒲黄炭活血化瘀，通络消癥，土茯苓、荠菜花清热利湿，降浊排毒，大黄炭、海藻炭化瘀泄浊，解毒通腑，茵陈、青蒿、白花蛇舌草清利三焦湿热，合为臣药，助君药活血消癥、清热化湿、降浊排毒；佐以覆盆子益肾固精缩尿，生芪炭补脾肾之余兼吸附肠中浊毒；五味子兼使药之职，酸敛固津，调和诸药。全方扶正不忘祛邪，祛浊不伤正气，融补益、活血、清热、利湿、降浊于一炉，紧扣“肾虚血瘀”、湿浊蕴热之核心病机。二诊时，患者肾功能指标改善，湿热浊毒渐退，遂去生芪炭、覆盆子防敛邪碍浊，去白花蛇舌草避寒凉过用，加陈皮理气和中、健脾化湿，既助君、臣药运行药力，亦防壅滞碍胃。三诊时，患者虽腰痛减轻，但仍夜尿频多，肾虚不固未完全缓解，故复入覆盆子以增强益肾固精、缩尿止遗之力，专注下元亏虚之主症。

综观全方，君臣佐使结构严谨，药随证转，进退有度。其加减变化始终围绕脾肾亏虚、瘀阻湿浊之病机展开，或强化活血，或专事固摄，或防药过滞，体现“证变法变、药随证转”的辨证论治思想。该方为张勉之教授治疗慢性肾脏病之经验方，临床效果确切，值得进一步总结与推广。

4 小结

IgAN病程迁延，病机复杂，临床治疗难度较大。张勉之教授基于“肾虚血瘀”核心病机，提出该病根本在于脾肾两虚，常兼夹瘀血与湿浊，属本虚标实证。在治疗上，主张以补肾活血为主轴，辅以健脾化湿，强调“补而不滞、通不伤正”的治法特色。方中常用生黄芪、五味子培补脾肾，固护元气；配合丹参、川芎、五灵脂、蒲黄、三棱、莪术等活血化瘀之品，畅通脉络；以党参、白术、茯苓健脾益气；佐以砂仁、白豆蔻醒脾和中，萹蓄、瞿麦利湿通淋，大黄及大黄炭泻浊解毒。张勉之教授临证重视辨证论治与个体化加减，实现虚实兼顾、标本同治，临床屡获良效，为IgAN的中医诊治提供具有参考价值的临床思路和治疗方法。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学第二临床医学院；南开大学医学院；北京中医药大学东方医院肾病科
【分类号】	R277.5
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82074242）中央高水平中医医院临床科研业务费资助项目（DFRCZY-2024ARC-003）。

基于“肾虚血瘀”理论探讨免疫球蛋白A肾病的治疗

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