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头痛指分布于眉弓、耳廓上部与枕外隆突连线以上部位的疼痛，第三版国际头痛分类将头痛主要分为原发性头痛和继发性头痛[1]。原发性头痛为常见非器质性疾病，其发病机制复杂且难治，继发性头痛继发于其他疾病，如颅内出血、脑膜炎等[2-3]。据报道，原发性头痛成人终身患病率可高达52%，严重影响患者的生活质量，被世界卫生组织列为“致残的十大医学症状之一”[4-5]。目前，西药对原发性头痛的方案以急性期对症治疗和缓解期预防治疗为主，代表药物有非甾体抗炎药、曲普坦类、抗癫痫药等[6-8]。但西药应用存在诸多不良反应且药物过量性头痛及依赖愈发多见，中医以整体观念为核心，动态辨证思维审证求因，因此推动中医药治疗头痛，可降低西药使用率，提高效果。

中医将该病归属于“头痛”“头风”等范畴，《素问·五脏生成》言：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”指明头痛的病机复杂，病位在头，涉及多脏腑，病性多属本虚标实，六经辨证以脏腑经络的生理病理变化为基础，为辨证论治头痛的指导思路。寒邪为主要致病因素之一，“寒邪伤阳”汇总寒邪最伤阳气，阳虚可内生阴寒之邪的理论内涵，本文基于“寒邪伤阳”理论，以六经辨证为法，结合《伤寒论》相关条文探析头痛的中医辨证论治。

1 “寒邪伤阳”与头痛发病机制相关

1.1 “寒邪伤阳”的理论内涵

“寒邪伤阳”的理论依据来源于《素问·阴阳应象大论》：“阴盛则阳病。”[9]寒为阴邪，其性清冷，主收引、凝滞，寒邪抑制阳气温煦、推动、卫外等功能，对其损耗直接、峻猛[10]。

寒有虚实之分，外感寒邪侵入与机体阳气相争，阴寒偏盛、阳气相对不足为实；因寒饮冷食、泄越过度等致阴寒持续耗伤阳气，阳气虚衰、寒从中生为虚，阳气的盛衰为“寒邪伤阳”的决定因素。《伤寒论·伤寒例》称寒邪“最成杀厉之气”，《灵枢·百病始生》言：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人。”《金匮要略》言：“寒中于暮。”外感“寒邪伤阳”易在冬季、夜半等自然阳气偏衰和机体阳气虚衰时[11]。《医理真传》言：“阳气若伤，群阴即起。”《素问·生气通天论》言：“凡阴阳之要，阳密乃固。”提示阳气的盛衰对阴阳平衡起主导作用，若阳气虚衰则阴寒之邪即生，故机体阳气虚衰易致外寒伤阳还可阳虚寒化内生阴寒之邪，进一步损伤阳气。

1.2 外感寒邪，阳虚寒化致头痛

头痛是寒邪刺激的信号，又是病理变化的外在表现，故外感寒邪、阳虚寒化均可致头痛[12]。《素问·举痛论》言：“寒气入经则稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”寒邪凝滞、收引，外寒影响阳气推动气血循行功能致气血不通则痛。《素问·奇病论》言：“当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛。”肾阳亏虚，寒邪直中、阴寒内生深入骨髓，上逆于脑，引发头痛。《诸病源候论》言：“膈痰者，痰水结聚，复感大寒，阴气逆上，与风痰相结，上冲于头即令头痛。”阳虚气化功能失常影响机体水液代谢功能，致水液停聚、寒痰水饮内生，复感寒邪，上扰清窍令头痛。《景岳全书》言：“阳虚头痛，必戚戚悠悠，遇阴则痛，逢寒亦痛。”阳气虚衰、阴寒内生不能温煦故头痛缠绵难遇，复感阴寒之邪则更盛。现代研究显示，瞬时受体电位M8、瞬时受体电位M1是温度敏感性的离子通道，可被寒冷刺激和多种内源性因素激活致头痛，阐释外感寒邪、阳虚寒化致头痛的现代医学内涵[13]。

2 六经辨证为辨证论治头痛的指导思路

六经辨证的医学理论来源于《素问·热论》的六经分证理论，《伤寒论》继承、发展《黄帝内经》的六经辨证，形成具整体、综合的辨证论治体系，以六经辨证为核心，反映经脉与脏腑的关系和经脉的联系[14-15]。《类经》言：“经脉者，脏腑之枝叶；脏腑者，经脉之根本。”经脉与脏腑相连，脏腑病变可通过经络反映于外，经脉受邪亦可传于脏腑。脏腑相表里，脏与腑相连可反映经脉间的联系，《研经言》言：“六经为阳，五脏为阴也。其表里互传。”此为阴阳转化、病邪进出的传变机制，体现疾病的进展、演变的规律。

头痛主要分为外感头痛、内伤头痛。外感头痛因感受外邪致头部脉络拘急或失养，病性多实，具有起病急、痛势剧的特点；内伤头痛因情志过极、饮食失宜等因素影响脏腑功能，痰浊、血瘀等病理产物内生上扰头部致清窍不利或脏腑气血亏虚不能上荣，病性多虚实夹杂，较外感头痛起病慢、痛势缓[16]。头痛病因复杂，外感头痛和内伤头痛可合并出现，外感头痛失治误治、耗伤正气可演变为内伤头痛，内伤头痛复感外邪则病情加重、迁延不愈。六经病综合反映脏腑经络的病理变化，脏腑经络一体，故常见六经传变、合并等，六经辨证具有整体和综合优势，据经脉间开阖承接、循行分布定病位，脏腑气化特性定病机[17]。寒邪致头痛的演变过程与六经辨证由表入里、由脏及腑、由阳转阴的辨证思路具有一致性。

3 基于“寒邪伤阳”结合六经辨证分析头痛的病机演变

3.1 寒从外中，循脉上攻

3.1.1 寒束阳经，经脉不利《太平圣会方》言：“风寒之气客于肌肤，初始为痹，复伤阳经。”指出外感风寒之邪束表，伤阳经阳气，影响气血循行。头为诸阳之会，《灵枢经·本脏》言：“经脉者，所以行血气而营阴阳。”经脉以通利为宜，寒束阳经循脉上攻致头部经脉不利，故三阳经循行之处发为头痛。

《温病指南》言：“寒为阴邪，阴盛必伤阳。故首郁遏太阳经中之阳气。”足太阳膀胱经为三阳之“开”，以行“卫外而为固”，寒邪与正气相争首发于太阳经。《伤寒论》第1条：“太阳病，脉浮，头项强痛而恶寒。”太阳经脉上额交巅，还出别下项故见头项强痛，寒邪与正气争于体表、伤于卫阳，影响其温煦功能，故太阳头痛伴恶寒、发热、脉浮等表证。寒邪侵袭太阳经脉易循经传于阳明经或太阳阳明合病，阳明经起于鼻之交頞处，循发际，至额颅，故阳明头痛多以前额、面颊、眉棱骨痛为主，与太阳合病则头痛连及项背，寒邪内迫阳明，肠道传导失常故常伴下利。少阳于表里之间，为转输气机之枢，《伤寒论》第265条：“伤寒，脉弦细，头痛发热者，属少阳。”寒邪入侵少阳致枢机不利、胆热内郁，少阳经脉上抵头角，下耳后，胆火循经上扰见头两侧疼痛，伴耳鸣、目赤、胸闷等症。

3.1.2 寒邪内陷，从阳入阴《素问·太阴阳明论》言：“犯贼风虚邪者，阳受之。”提示寒从外中，阳经首当其冲，若人体正气充足可驱邪外出；若寒邪偏盛、正气不足或失治误治伤正则外感寒邪内陷，由表及里、由阳入阴。

太阳经与少阴经相表里，太阳经主表，抵御外邪；少阴经主里，藏精化气。《此事难知》言：“太阳传少阴肾水者，名曰表里传。”少阴阳气虚衰无力抗邪，太阳寒邪内陷少阴，故此类头痛可伴发热、脉沉、恶寒等少阴阳虚兼表证。王冰注《素问》：“肝主血海故也。”厥阴肝主贮血、调节血量功能[18]。机体肝血亏虚、外感寒邪，寒邪从表之经络入里之血脉，越经传至厥阴经，故此类头痛伴手足寒、脉细等血虚寒凝证。

3.2 阳气虚衰，寒从中生

3.2.1 寒凝少阴，肾阳虚衰《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”微脉为阳虚，细脉为阴虚，故少阴病阴阳两虚；阳主亢奋，故“但欲寐”表明少阴病以阳气衰竭、阴寒内盛为主。《素问·逆调论》言：“肾不生则髓不能满。”髓为脑的重要组成物质，肾阳虚衰、阴寒内盛至精不化髓致脑窍失养，发为头部冷痛，少阴头痛常伴畏寒、精神差、四肢拘急等虚寒之象。临床需警惕病情迁延或失治误治致肾阳虚极、阴寒极盛，出现真寒假热、阴盛格阳之危侯。

3.2.2 寒郁厥阴，浊阴上逆《格致余论》言：“司疏泄者，肝也。”厥阴肝疏泄功能可调节全身气机、通调六腑通道，排泄代谢产物[19]。寒郁厥阴致肝失调达、浊阴上逆，厥阴肝木内乘胃土，胃和降功能失常，痰浊、水饮等阴邪内生循经扰，厥阴肝经循行与督脉交于巅，连目系，故厥阴头痛以巅顶、连带目眶疼痛为主，伴吐清稀涎沫、干呕等肝寒犯胃证。

4 基于“寒邪伤阳”结合六经辨证分期辨证论治头痛

治疗头痛当分期辨证论治，以“寒邪伤阳”的理论内涵为辨证论治核心，探析寒之虚实、内外之分，辨明各阶段阳气的盛衰之况，以六经辨证为法，分析“寒邪伤阳”致头痛的传变进程。外感寒邪偏盛、阳气相对不足时当治以温经通络散外寒；阳气虚衰、阴寒内生时当治以温补阳气祛里寒。见图1。

4.1 温经通络散外寒

4.1.1 温经发汗，解肌散寒《素问·热论篇》言：“三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。”外寒与阳气相争于三阳经，寒邪束三阳经表尚未入里，可温经发汗以散肌表寒邪。

太阳经头痛常用桂枝汤和麻黄汤加减治疗。《伤寒论》第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”卫阳与寒邪相争浮越于表致肌腠疏松、营阴失守而外泄，该类头痛当治以桂枝汤解肌发表、调和营卫，若兼肺气不利加厚朴、杏仁降气平喘；兼气血不足加人参、大枣益气和营。桂枝汤中桂枝与白芍配伍可增强整体镇痛效应，药理学研究证实，两者配伍可致桉油烯醇、愈创兰油烃含量相对升高，两者均具有镇痛作用[20]。《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”寒主凝滞、收引，束于体表致经脉拘紧故见诸痛。该类头痛当治以麻黄汤辛温发汗、宣肺解表，若痰湿偏盛加苏子、陈皮理气燥湿，降气化痰，寒邪夹湿加白术、薏苡仁解表祛湿。药理学研究显示，麻黄汤中麻黄与桂枝药对的中、高剂量具有镇痛作用，且高剂量具有一定中枢镇痛作用[21]。《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之。”葛根汤发汗解表、升津舒筋，散寒邪、舒经脉同时升清止利，葛根为君药，发表解肌、柔经舒筋，归脾、胃经，为阳明经引经药，网络药理学证实，葛根可通过调节神经递质、炎症反应、氮代谢治疗偏头痛[22]。阳明经多气多血，寒邪易从经入腑、郁而化热、伤津化燥，当及时散寒解表、谨护津液阳气，若寒郁化热当加石膏、知母等辛寒清热，固护胃津。少阳胆腑主疏泄、寄相火，寒邪犯少阳，经气郁遏、枢机失调、胆热上扰致头痛，治以小柴胡汤加减，共奏和解少阳、透寒外达之效。柴胡为少阳经引经药，为治疗少阳头痛要药，与黄芩合用使寒邪外透、胆热内清以解少阳寒邪。网络药理学研究证实，柴胡通过酶及转录因子的结合作用，影响血小板活化、精氨酸代谢、一氧化氮合成等过程，从多途径发挥镇痛效果[23]。少阳经于表里之间、主枢机运转，感受寒邪易气化不利、津液不输内停寒痰水饮，当加干姜、桂枝温化水饮，通阳散结。

4.1.2 温阳解表，表里同治 “寒邪伤阳”经阳气，循经入里传至少阴、厥阴，仍具外寒之性，当治以麻黄汤、桂枝汤辛温通散加附子、细辛等温里散寒之品共奏温阳解表，表里同治之效。

《伤寒论》第301条：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”此时为太阳传少阴初期，太阳表寒未解、少阴里寒尚轻，治疗该类头痛当散寒于表、温阳于里，共逐表里之寒邪，治以麻黄附子细辛汤加减。药理学研究显示，麻黄附子细辛汤通过抑制NMDAR2B/CaMKⅡα/ERK/CREB信号通路，缓解神经病理性疼痛，高剂量组较低剂量组提高大鼠的机械痛阈和热痛阈，镇痛效果显著[24]。《伤寒论》第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”素体肝血不足，外寒易从阳越经传入厥阴，血虚不能荣养，不荣则痛，该类头痛当治以当归四逆汤加减，方中桂枝、芍药调和营卫散表寒；当归、细辛、通草养肝血，通血脉祛里寒。实验研究显示，当归四逆汤可降低血液中白细胞介素-1α、P物质等炎症因子水平，抑制神经元型一氧化氮合酶和核因子κB磷酸化，并提高益生菌丰度，包括乳杆菌和经黏液真杆菌属，降低有害细菌丰度，包括罗姆布茨菌、肠道燃脂菌和魏斯菌属，使血清代谢物和肠道微生物群水平正常化，从而发挥抗炎镇痛作用[25]。

4.2 温阳益气祛里寒

4.2.1 温肾助阳，驱寒镇痛《伤寒论》第92条：“病发热，头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”此时温阳解表法无效，提示肾阳虚衰重、少阴里寒内生，阴寒之邪凝滞于经脉致头痛，需“救其里”，当回阳救逆、祛少阴里寒治以四逆汤加减。实验研究显示，四逆汤可提高小鼠抗寒能力，灌服四逆汤的小鼠在低温状态下，血浆中一氧化氮水平升高，内皮素-1水平降低，以维持血管舒张-收缩平衡、血压稳定[26]。少阴肾主水，阳虚寒盛则制水无权，该病易兼水邪上泛当加茯苓、白术利水渗湿。

4.2.2 温肝降浊，寒温并用《伤寒论》第378条：“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”厥阴肝寒横逆犯胃，胃失和降，浊阴之邪上逆于巅顶。该类头痛当温中补虚、降逆止呕以化寒浊之邪治以吴茱萸汤加减，《金镜内台方议》言：“吴茱萸能下三阴之逆气。”吴茱萸为厥阴经引经药，散寒降浊之力强为组方要药。动物实验研究显示，吴茱萸汤通过抑制戒断阈值降低、提高5-羟色胺水平，以及下调降钙素基因相关肽、c-fos、肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-1β的表达等可减轻慢性偏头痛的痛觉敏化[27]。《素问·至真要大论》对厥阴经的解释：“两阴交尽也。”阴寒邪气在体内郁积程度盛极则向阳转化，故厥阴病为以寒为本、热为标寒热错杂证。《伤寒补亡论》言：“寒厥烦躁者，先服吴茱萸汤；若兼热象宜加黄芩、黄连。”提示该病若兼郁热当加黄芩、黄连清上、中焦之热。

5 小结

本文基于“寒邪伤阳”理论内涵，以六经辨证为法探析头痛的病机特点、传变进展及中医辨证治疗策略。寒邪为头痛的主要病因之一，阳气强弱是寒邪能否致病的关键因素。临床治疗当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，先辨寒之内外，后辨六经病位，分析寒热虚实，详查各时期阴阳盛衰之本质，以固护阳气、祛散阴寒为首务。综上所述，本文基于“寒邪伤阳”理论结合六经辨证论治头痛，既丰富中医对头痛的理解，又为中医临床治疗头痛提供新思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学第一临床医学院；北京中医药大学东直门医院脑病科
【分类号】	R277.7
【基金】	国家自然科学基金面上项目（82174339）。

基于“寒邪伤阳”从六经辨证论治头痛

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