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慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）是肾功能被持续损害，出现结构或功能异常超过3个月的疾病，常累及多个系统，需多药联合治疗。CKD患者常同时承受疾病及其治疗相关的双重症状负担。其中，最常见的是胃肠道症状（gastrointestinal symptom，GIS），包括腹胀、消化不良、恶心、便秘、腹泻诸症[1]。GIS通常与饮食结构调整、药物不良反应，以及疾病后期代谢废物蓄积、电解质紊乱、自主神经功能失调等因素相关。CKD患者的GIS与正常群体相比有其特异性[2]。研究显示，长期慢性GIS与CKD的疾病风险存在高相关性[3]；肠道菌群紊乱可干扰肠-肾轴的调节，导致毒素蓄积、水电解质负荷加重，从而引起进行性肾损伤[4]；蛋白能量消耗、营养摄入不足可增高CKD患者心脑血管事件和死亡风险[5]。因此积极管理CKD患者的GIS对改善生活质量、延缓疾病进展、减少不良事件发生具有重要意义。

陈洪宇教授系浙江省级名中医、中国民族医药学会肾病分会会长、中华中医药学会肾病分会常务理事，师从国医大师王永钧，从事中医临床工作30余年，在肾脏疾病的临床诊治方面造诣颇深，对CKD-GIS患者治疗思路有独特的临床见解。在国医大师王永钧教授从“虚、瘀、风湿”论治CKD的学术思想基础上，陈洪宇教授结合多年临证经验，基于叶天士的“甘守津还”理论，针对CKD-GIS辨证论治提出“养阴健中，敦土利水”的治法。笔者有幸跟师学习，现将陈洪宇教授诊治CKD-GIS的临床经验介绍如下。

1 “甘守津还”理论内涵

《温热论》首载“甘守津还”法，“舌苔白厚而干燥者，此胃燥气伤也，滋润药中加甘草，令甘守津还之意”，意为温病胃燥气伤则运化受阻、津亏不布，治疗时在滋润药中加甘草，取甘味之补益使中焦拨乱反正，津液复生、输布得权。“甘”虽指明甘草，却可认为叶天士是以甘草为引代指甘味诸药。“胃津亡也，主以甘寒……或其人肾水素亏，病虽未及下焦，每多先自徬徨……务在先安未受邪之地”。前文可见叶天士治中焦津亏用甘不拘于甘草一味，同时强调健中焦以安下焦之要妙。“守”一则谓守中，强调顾护中焦之气；二则谓守方，突显用甘扶正需循序渐进。明代医家言“土为万物之母”“胃属土而喜甘”，指出脾胃为后天化生之源，胃气生则安五脏，甘以守中[6-7]。《灵枢经》云：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药也。”甘药能补益滋养气血阴阳，然其性缓，补益非一时之功，故甘以守方缓图。“津还”即甘味培元守中，使中焦气复健运，肾之气化得权，津液生化有源、输布通畅，恢复动态平衡。此之谓“甘守津还”。

吴鞠通鉴古宜今，广泛运用甘药，以甘温益气、甘寒养阴、甘咸育阴，并提出通补和守补的脏腑补益法。王孟英基于通补法强调不可单纯补益因津伤而亏损的气阴，“惟有澄源洁流，使津液充而气血自复，庶可无忧”，应疏通津液生成输布的道路，清除痰湿瘀热毒等有碍气机的病理产物，恢复脏腑正常气化输布功能[8]。鉴于此，临证施治CKD脾胃失调，治之以甘，法在养阴健中、敦土利水，以达生津、输津、行津、化津之效，进而助气化血。

2 “甘守津还”法辨证论治CKD-GIS的理论基础

2.1 肾虚津亏失守，浊瘀津滞致中焦枢机逆乱

王永钧教授认为CKD患者虚证当从气阴两虚论治[9]。患者先天肾元亏虚，肾气虚则敛藏不及，水液代谢失调，肾阴亏则虚热内生，相火妄动劫阴。此为肾气阴亏虚的内在基础。肾病迁延难愈，水道不畅累及中焦，则精微化生不足；阴虚日久，阳随阴耗，固摄无权致精微长期外泄，此为肾中精气阴液亏耗的重要环节。药毒耗伤是脾肾气阴两虚的加重因素。糖皮质激素是治疗多种肾小球疾病的常用药。中医多认为其属温燥之品，长期使用易助阳化热，耗气伤阴；此外，CKD的多药治疗也增加脾胃负担，败坏中阳、耗散阴津。

陈洪宇教授在临证中强调CKD-GIS的关键病机是肾虚不固致中焦失守、枢机逆乱。肾病初期气阴亏耗，阴精不能上承滋养中焦，胃阴脾气亏虚，运纳失调，见食欲不振、脘腹胀满、便溏腹泻等症；晚期久病入络，肾络瘀阻，气化失权，积滞、郁热、痰湿、瘀血等浊毒停滞下焦不得外泄，水液代谢失调，升降失和，见尿少、便秘、恶心、呕吐诸症。

2.2 甘味守中，重建津源，脾肾得甘药使先后天相资

“脾非先天之气不能化，肾非后天之气不能生”，肾为先天之本，育阴培精滋养脏腑，温煦气化以助健运[10]；肾主蛰守位，元精耗伤，有赖于后天脾胃化生及转输精微以充养肾元。因此，陈洪宇教授认为滋肾阴不易，当以复津守中为急。

CKD-GIS患者通常存在脾肾亏虚，难以互用的困境[11]。肾气阴两虚，气化失权，体内津液环流输布不利，流滞下焦而生水肿，精微外泄而致尿浊、尿血，导致肾中精气持续亏耗。同时肾精不足不能上充、气虚无力不能温煦，致中焦失养、谷道难行，清气当升不升，浊阴当降不降，壅滞中焦，阻滞水道，临床多见脘痞、纳呆、恶心、呕吐、嗳气、呃逆、腹胀、便溏等症，此乃中轴斡旋失司。甘味入脾，能补益脾胃气阴，重建中焦运化枢机。津液来复，中气得健，升降复常，则水谷得化，气血津液得以源源化生，中焦脾土得安，下利肾水，真阴得养。

2.3 通补结合，调津化浊，脾肾得濡养助益水液代谢

“肾主津液”，肾之气化促进和调控周身津液的吸收、输布和排泄；“饮食入胃，游溢精气”“脾主散津”，中焦吸收、转输、布散津液以濡养周身。津液以流动为要，其代谢平衡有赖于多脏腑协调平衡，以脾为枢，肾为关，陈洪宇教授治以通补结合，调津化浊并举。

CKD患者随着疾病进展，正虚邪滞，保津维艰。肾失蒸腾气化，脾失转输散精，水液代谢失常，痰湿瘀毒等浊邪阻滞气道、水道、谷道，浊气上充则见口秽、苔腻，湿浊泛滥肌肤则见水肿，下泄不利则尿少或夜尿频多，浊毒壅塞三焦则见关格，此时“水病”常与“浊毒”搏结为害[12]。陈洪宇教授在“守中”的基础上，通过甘味的不同配伍，协同发挥生津、行津、敛津、化津之功，恢复津液代谢的动态平衡，推动湿浊瘀毒的化解与排出，从而达到津行则浊化，浊化则津液输布更为畅达之效。

3 甘药斡旋津液的运用

3.1 甘平敛津，固肾益精

早期肾病患者平素脾胃亏虚或药物碍胃，脾肾气阴两虚日久，精微下泄，津液失于固摄，临证见蛋白尿、胃脘隐痛、嘈杂泛酸、倦怠乏力、大便干结、夜尿频多，舌淡苔白少津，脉弦细等气阴两虚之象，陈洪宇教授治以甘平敛津，方用参芪地黄汤合水陆二仙丹加减滋肾健脾、固元涩精。方中金樱子、芡实、茯苓、莲子、山药、黄精、山茱萸、大枣等多甘平或微温，其甘能补益脾肾，平性或微温、无寒热之偏，作用平和而持久。该类药兼具“补”与“敛”的双重特性：一方面补益脾肾气阴，填补下元之精；另一方面固摄精微，收敛耗散之津气。研究显示，参芪地黄汤能下调早期慢性肾衰竭大鼠的炎症因子和肠毒素，缓解微炎症相关疾病进展[13]。常与甘温或甘寒法配合治疗早期CKD-GIS，以标本兼顾，固本培元，减少精微流失，此即“敛津”以守正气。

3.2 甘寒生津，清中助运

脾肾阴虚日久，津亏气滞，胃中积郁化热，或与水饮搏结，阻滞中焦，临证见腹胀拒按、消谷善饥、脘痞纳差、便秘尿黄，舌尖边红苔黄腻，脉濡数等。中焦郁热本当以泻火为要，然肾病患者正虚津亏，苦寒易伤阳损阴，陈洪宇教授治之以甘寒生津，用生脉饮合益胃汤加减以生津润燥、清中行滞，加甘寒清润之品，如白及、知母、淡竹叶、芦根等。其甘能补益中焦气虚，寒能清解气分郁热。此法生津润燥力强，尤善缓解消谷善饥、口干咽燥、舌红少津之症。同时，甘寒清润能化积除烦不伤正，有助于恢复胃气通降之性，改善纳差、痞满。常可配伍少量轻清芳香之品如佩兰、荷叶、竹茹，或微苦健运之品如生谷芽、炒枳壳、木香、苍术，取其“醒脾助运”之意，避免纯用甘寒滋腻碍胃。此乃“清中助运”，生津而不滞邪。

3.3 甘温行津，益气活血

脾肾气虚，气机疲弱，转输无权，水津难以布散，兼有血瘀水停，临床见神疲乏力、胃脘刺痛、痞闷恶心、大便溏泄、肢体水肿，舌淡胖色黯，湿润或边有齿痕，或可见瘀点瘀斑，治之以甘温行津。陈洪宇教授多选用防己黄芪汤合芍药甘草汤加减，方中黄芪、党参、白术、山药、甘草为甘温益气之品，其甘能补中，温能助阳行气。脾肾之气得充，则推动有力，一则促进津液的生成与布散；二则推动血行，消散瘀滞。该法重在恢复气化动力，以助运行津。陈洪宇教授用芍药甘草汤取其通络行瘀、散中有补，重用赤芍，与甘草剂量比4∶1，取其“能行血中之滞”，常需配伍活血利水之品，如当归、丹参、茯苓、泽泻等，共奏益气活血、温阳利水、通调津液之功，气旺则津行血活，瘀化水消。研究显示，芍药甘草汤具有促进胃肠黏膜修复、调节肠道菌群、改善肠道动力等作用[14-15]。

3.4 甘凉化津，滋肾化浊

肾阴亏虚为本，正虚无力祛邪，保津维艰，湿浊瘀毒内蕴为标，邪浊壅盛化津乏源，证见虚中夹实，临证见恶心、呕吐、尿少、便干、面色黧黑、口秽、苔腻等症，治以甘凉化津。陈洪宇教授常用戊己丸合二至汤加减，黄连、吴茱萸、白芍疏肝理脾，降逆和胃，与熟地黄、女贞子、旱莲草等甘凉滋肾之品合用以致通补兼施，配伍薏苡仁、葛根等淡渗利湿，泄浊解毒之药。甘凉有别于甘寒，其重不在清热，而在濡润益阴。滋肾阴以壮水之主，调其阴阳，复其升清降浊之职，则浊毒下输膀胱，从小便而除；甘凉配伍渗利之品以助浊毒外泄、促进津液代谢。该法关键在“化浊”而不耗津，“滋阴”而不助湿。对CKD中晚期血肌酐、尿素氮水平升高，兼见中焦虚衰、胃失和降、肝气犯胃之症者，使津充则浊化有源，浊化则津液自安，通补结合。

4 验案举隅

患者，男，52岁，2024年10月7日主因“反复尿检异常5年”初诊于杭州市中医院肾内科。患者5年前体检发现尿蛋白阳性，2022年于当地医院进行肾穿刺提示“免疫球蛋白A肾病”，2022年9月12日至2023年12月4日服用强的松龙片，尿蛋白长期波动在+-～1+。近半年，患者反复胃脘不适，服用替普瑞酮胶囊的效果欠佳，遂半个月前进行胃肠镜检查提示“反流性食管炎、慢性萎缩性胃炎、十二指肠球炎”。刻下症见胃部痞闷、时有隐痛，反酸嗳气，大便偏干，1～2日1次，伴神疲乏力，失眠多梦，下肢困重，夜尿频多，舌黯淡苔白腻，脉弦滑。2024年10月7日肾功能：肌酐88 μmol/L，尿素6.08 mmol/L；尿常规：尿比重1.022，pH值5.0，蛋白质++，镜检红细胞2～3个/高倍视野；尿总蛋白肌酐比0.37。西医诊断：CKD2期；免疫球蛋白A肾病；反流性食管炎；慢性萎缩性胃炎；十二指肠球炎。中医诊断：尿浊、胃痞，气阴两虚兼夹痰瘀证。治以固肾益精、健中化湿。拟参芪地黄汤合芍药甘草汤加减：太子参6 g、黄芪15 g、生地黄15 g、山药15 g、生白术10 g、茯苓30 g、茯苓皮10 g、金樱子10 g、芡实10 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g、赤芍12 g、甘草6 g、白及3 g、陈皮6 g、制半夏6 g、紫苏叶6 g、大枣10 g。14剂，每日1剂，早晚分服，嘱饮食清淡、食后适当活动

二诊（2024年11月4日）：患者诉大便干结、下肢困重较前缓解，食后腹胀、痞满仍有，嘈杂、嗳气，胃纳一般，舌脉同前。复查尿常规：尿比重1.020，pH值5.5，蛋白质+，镜检红细胞2～3个/高倍视野；尿总蛋白肌酐比0.27。在原方基础上去大枣、金樱子，生白术加至15 g，加炒枳壳10 g、薏苡仁15 g。续服14剂。

三诊（2024年12月2日）：患者诉腹胀、痞闷、乏力、纳差较前好转，胃脘疼痛，痛处固定，二便同前，舌黯淡苔白少津，舌下络脉青紫，脉细涩。复查尿常规：尿比重1.021，pH值5.5，蛋白质+，镜检红细胞1～2个/高倍视野；尿总蛋白肌酐比0.28。二诊方中去陈皮、制半夏、薏苡仁，加川芎15 g、当归10 g、麦冬6 g。续服14剂。

四诊（2025年1月13日）：患者诉服用前方胃痛缓解，其间因元旦放假自行续方。偶有胃脘隐痛、反酸，二便舌脉同前。效不更方，续服14剂。后门诊随诊3个月GIS基本缓解，后续治疗以控制蛋白尿为主。本研究经杭州市中医院医学伦理委员会审核批准（2024KLL171）。

按语：患者中老年男性，CKD病史5年，以蛋白尿为主，曾服用激素1年余，胃肠镜提示“慢性萎缩性胃炎”，中医多考虑其为胃络瘀阻、气阴两虚之征。精微丢失日久，肾气阴亏耗，不能滋养脾胃，下焦气化无力，不能助运中焦，加之激素温燥败坏胃阴，致中焦枢机不利。故气机阻滞见痞满、乏力、反酸、嗳气，清浊不分见蛋白尿增多、下肢困重、夜尿频，浊积日久酿生痰湿瘀阻见胀闷、隐痛，舌脉见舌黯淡苔白腻，脉弦滑，辨为脾肾气阴两虚兼夹痰瘀证。从“甘守津还”法论治，以甘平敛津、甘凉化津，辅以行滞通络、化浊利水，使脾肾气阴得补、下元精微得固、中焦痰瘀得化。方中参芪地黄汤原方熟地黄换生地黄、党参换太子参，加强清润养阴之效，合二至汤滋肾阴、水陆二仙丹固肾精、二陈汤化痰浊、芍药甘草汤通血络。二诊时，患者蛋白尿减少、大便得通，则下焦通泄得司，腹胀、痞满等气滞水停之症为急，治当以健中助运为要，加枳壳宽中降浊，薏苡仁利水渗湿，加强清升浊降、健中化湿之功。三诊时，患者白腻苔、痞闷、乏力等气滞湿困诸症缓解，胃痛脉涩等瘀阻之症凸显，患者正虚乏源，以川芎、当归活血养血之品逐瘀方能不伤正，又予麦冬与太子参、甘草成生脉饮奏甘寒生津之效。随访3个月患者诸症好转。

5 小结

CKD-GIS是在中医肾病的基础上合并出现脾胃病证候，其核心病机以脾肾气阴两虚为本，湿浊瘀毒阻滞为标，中焦升降逆乱、水液代谢失常为变。结合临床经验，陈洪宇教授从“甘守津还”法辨证论治CKD-GIS的效果显著，通过甘味药养阴健中、守中复运，使先天、后天相资相助，敦土利水、化湿行滞，调节津液代谢动态平衡，为CKD-GIS提供标本同治的理论依据。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	浙江中医药大学附属杭州市中医院肾内科
【分类号】	R256.5
【基金】	国家课题重大专项（四大慢病重大专项）项目（2024ZD0523403）浙江省科技计划项目“尖兵领雁-X”研发攻关计划项目（2024C03212）浙江省中医药科技计划（中医药现代化专项）项目（2022ZX014）。

从“甘守津还”辨证论治慢性肾脏病合并胃肠道症状经验

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