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子宫腺肌病（adenomyosis，AM）作为妇科常见的良性侵袭性病变，其病理特征为子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层，形成弥散性或局限性病变[1]。流行病学调查显示，AM发病率逐年升高且趋于年轻化，约70%的AM患者处于育龄期，但其恶变多见于绝经后女性[2-3]。临床以继发渐进性痛经、月经量过多、不孕等症状为主。目前治疗多包括药物治疗、保守性手术及子宫全切或次全切术三大类，常见复发率高、适应证狭窄、技术难度高、风险较大等困境[4-6]。

中医并无AM病名，据临床表现可归属“经行腹痛”“癥瘕”等范畴。中医药在AM的综合治疗中具有独特优势，且无明显不良反应，可通过辨证论治整体调理，改善症状，控制病情进展[7]。金哲教授是国家级名老中医、首都名中医、享受国务院政府特殊津贴，在中医药治疗AM方面见解独特，提出“虚气-窠囊”理论，为其中医药治疗提供新思路。

1 “虚气-窠囊”理论内涵

1.1 “虚气”理论阐述

《灵枢·集注》曰：“邪之所在，皆为之不足，盖因正气不足，而生奇邪之证也。”该认识强调正气亏虚乃发病之本。虚气一词首见于《素问·经脉别论》[8]：“厥、喘、虚气逆，是阴不足阳有余也。”肾阴不足可导致相火失控妄动，引发“虚气”上逆。《丹溪心法·水肿》[9]载：“久病气虚而浮，手足皆肿，是虚气妄行也。”气虚是虚气治病的根本。后世医家对虚气的认识不断深入。《严氏济生方·症瘕积聚门》[10]言：“治肠胃因虚气癖于肓膜之外，流于季胁……久则营卫停凝，一日败浊溃为痈脓，多至不救。”虚气具有流动性，且虚气致病易留滞。王永炎院士提出“因虚致实”，强调以虚为本，以滞为标，邪实扰乱气机，气血津液停积郁滞机体，加重脏腑虚弱，形成痰瘀等病理产物[11]。“虚气”不仅是气虚，更是脏腑精气亏虚的病理状态[12]。金教授认为AM的形成与“虚气”密切相干，因虚而滞，产生痰瘀，进而积聚成窠囊，相互裹挟，加速其发生和发展。

1.2 “窠囊”理论阐述

窠囊者，窠指巢穴，囊为盛物的口袋，故窠囊可解释为盛物之地。“窠囊”一词出自《普济本事方》：“湿痰、痰饮成癖囊。”[13]其中记载许叔微使用苍术治疗癖囊的经验。元代朱丹溪提出：“自气成积，自积成痰……痰夹瘀血，遂成窠囊。”首次将窠囊与瘀血相结合，强调气机失调是窠囊的成因、痰瘀生成的关键，痰瘀互结，窠囊乃成，创立痰瘀同病的窠囊学说[14]。《寓意草》[15]言：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难。”揭示窠囊形态及易长难消的特点。何梦瑶《医碥》载：“有形之积，阻碍正气，故痛也。而亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故。此为难治，以药不易到也。”说明药物难以直达窠囊病所，窠囊所致疾病具有病势迁延且难治的特点。

1.3 “虚气-窠囊”理论与AM的关系

金教授在继承历代医家的窠囊理论下，结合虚气内涵，提出“虚气-窠囊”病机理论，并总结AM分期辨证论治策略。该理论揭示AM发生和发展的过程：初期机体元气不足，脏腑精气虚弱，冲任亏虚，气化失调，虚气内生；中期虚气已生，气血津液运行失司，停聚于胞宫，产生痰瘀，两者互相搏结，酿成窠囊，痰瘀凝滞，气机运行更加不畅，则气滞、痰凝、血瘀三者胶着，密不可分；后期窠囊根深难除，易长难消，进一步损伤正气，病势迁延难愈，虚瘀交阻，形成正虚邪恋的现象。

AM的发生和发展可通过“虚气-窠囊”理论与现代病理形成递进式对应：初期子宫内膜基底层损伤修复异常，雌激素受体高表达，内膜屏障受损，局部微环境紊乱进一步加剧“虚气”，核心药物为补虚类，如当归中阿魏酸抗炎及抗血管生成，抑制异位内膜组织生长，桑寄生可减少白细胞介素-1、白细胞介素-6生成，从而抗炎并改善盆腔微环境[16-18]；中期异位内膜侵袭与血管新生，痰浊类比异常分泌细胞，瘀血类比局部循环障碍，共同构成“窠囊”基础——异位内膜分泌基质金属蛋白酶降解肌层实现侵袭，血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）高表达促进新生血管供能，核心药物为化痰散结类，如浙贝母中贝母素甲减少细胞外基质降解阻止侵袭，夏枯草中迷迭香抑制缺氧诱导因子-1α或VEGF信号通路减少血管生成[19-21]；后期对应慢性炎症与免疫耐受，异位内膜持续释放炎症因子加重肌层纤维化、抑制免疫细胞杀伤功能，契合“正气难复，邪气缠绵”，核心药物为活血化瘀类，如丹参中丹酚酸B抑制血小板聚集改善循环，川芎抑制TLR4、MyD88、NF-κB信号通路激活以减轻炎症反应[22-24]。

2 从“虚气-窠囊”理论探析AM病机

2.1 初期：元气损耗，虚气内生

元气又称“原气”，源于先天之精，藏于肾中。肾为先天之本，脾胃为后天之本，元气盛衰依赖脾胃运化功能，先天肾精不足或者后天脾胃失养，肾脾亏虚，元气化生乏源，则元气虚损。《临证指南医案》[25]言：“至虚之处，便是容邪之处矣。”冲为血海，任为阴脉之海，冲任依赖肾精与脾胃濡养，若肾脾两虚，无法充盈冲任二脉，则胞宫空虚，为邪所客。

气机失调为AM的发病基础。元气虚损，脏腑精气衰弱，带脉失约，气机失调，气血津液运行紊乱，水湿停聚成痰，血液停聚为瘀，因虚致实，形成气滞、痰凝、血瘀，形成虚气内生的病理状态，为AM的发生奠定内在基础。金教授提出“虚气内生非独因虚，更兼邪扰”学术观点，认为该病理状态下胞宫气血受阻，易受外邪侵袭，加重痰瘀，且女性生活节奏急促，精神压力显著，易饮食不节，三餐不定，或过度偏嗜，暴饮暴食等，致脾胃受损，无法正常运化水谷精微，水湿停聚，致元气化生失源，虚气内生；脾主统摄，脾气受损，血不循经，溢于脉外，故见经量过多。

2.2 中期：痰瘀胶结，积聚成窠

痰瘀胶结是AM的病理核心。虚气内生，且易留滞，气化失司，气机失调，津液停聚成痰，气为血之帅，无力推动血液运行，故血行不畅，停滞脉道成为瘀。痰瘀两者互相搏结，内结窠囊，阻滞冲任胞宫，由此发生多种妇科疾病。津血同源，痰瘀关系密切，两者互根互用，相互渗透。《血证论》云：“带漏虽是水病，而亦有瘀血者，以血阻气滞，因生带浊。”“血积既久，也可化为痰”，提出“血病及水”的转化观。

金教授由此总结创立“痰瘀微环境”之说，痰挟瘀血，胶着难解，形成窠囊，留滞胞宫，导致AM病灶形成。现代剖宫产、人工流产术等手术操作易损伤冲任，离经之血未及时消散，停滞胞脉，渐成瘀血，瘀阻胞脉，不通则痛，故见痛经；痰瘀相搏，日久结为窠囊，难以启动氤氲候，故见不孕。现代病理证实，痰瘀微环境可激活子宫肌层内肥大细胞及巨噬细胞，促使其释放大量炎症因子，诱导前列腺素分泌，致子宫平滑肌强烈收缩，引发痛经[26]。子宫内膜及其下血流状态为评估内膜容受性的关键，AM中期血流显著减少，限制生长因子的有效传递，干扰容受性，阻碍受精卵着床，同时瘀血导致的局部循环障碍可影响卵巢血供，干扰排卵，导致不孕[27]。

2.3 后期：虚瘀交阻，正虚邪恋

《张氏医通》云：“病久而成窠囊，窠囊日久，必至生虫。”病程日久，痰饮、瘀血长期胶结，形成窠囊，窠囊日久，病势深重，以“虫生”喻“窠囊”久羁之害，强调其迁延不愈的严重性。AM窠囊病灶根深难除，病程迁延日久，气血耗伤，正虚邪实交织，形成虚实夹杂之证。久病耗气伤血，正气不足无力驱邪，瘀血残留冲任。血瘀日久暗耗阴血，肝肾虚损，冲任二脉失于濡养。肾气亏虚不能温养胞宫，肝血不足，血海不充，脾虚失运则痰湿再生，气虚、血虚、血瘀三者互相胶结，正气耗竭，邪实深伏，形成“本虚标实”“邪未尽而正已伤”的复杂局面。病至后期，阴损及阳，阳损及阴，形成阴阳俱虚、正虚邪恋的现象。

金教授提出“以缓为要，忌猛药攻伐”的观点，认为病至后期，气血阴阳衰惫，脏腑功能失调，瘀血深着，痰浊凝聚，伏邪内蕴，虚瘀交阻，正气亏虚，邪实稽留机体，正虚邪恋，故需注意“大积大聚，衰其半而止”的治疗原则，避免攻伐太过损伤正气。

3 从“虚气-窠囊”理论分期辨证论治AM

3.1 初期：扶正化湿，除虚调气

AM初期由于先天肾精不足或后天脾胃失养，肾脾亏虚，导致元气化生乏源，气机失调，进而产生病理产物。金教授认为应扶正除虚，既扶先天之肾，又须濡养脾胃，进一步调理气机。临证金教授常使用自拟续香坤宁方加减，虽该方为卵巢储备功能下降之经验方，但其灵活运用异病同治思想，认为肾虚为两者关键病机，方剂可灵活通用。续香坤宁方由宁坤至宝丹和四物汤加减而成，由续断、香附、桑寄生、阿胶珠、当归、熟地黄、川芎、郁金、赤芍、茯苓、红景天、黄芪组成。方中续断补肝肾、调冲任，香附活血理气、利三焦，以续存香火，共为君药。阿胶珠血肉有形之品养血；当归、熟地黄补血养阴，填精益髓；郁金行气解郁，活血清心，助续断、香附补肾解郁之功，共为臣药。黄芪补气、茯苓健脾利水，使补益之药补而不滞，赤芍凉血散瘀，调和补益药物过热之性，川芎活血行气，引补益药物入气分，药物即入气血，起效更速，使气血精液和畅，共为佐药。桑寄生补肾，红景天健脾益气，为使药。全方共奏补肝益肾、补益气血之效，力在AM初期阻止病情进一步发展。

金教授根据“正气存内，邪不可干”思想，通常在该期通过健脾补肾扶助正气，临证常运用月季花-合欢花药对、淫羊藿-鹿角霜-巴戟天角药配伍续香坤宁方。月季花偏走血分，《本草纲目》言其“活血，消肿”，因其属花类，花类质轻，故活血之力较轻柔；《神农本草经》云合欢花“安五脏，和心志，令人欢乐无忧”。合欢花偏走气分且不伤阴，适宜气虚患者，且芳香开郁，可轻泻血中郁热除烦。金教授常用月季花10 g、合欢花9 g，以调和气血、疏肝解郁，为扶助正气奠基。《本草经疏》记载淫羊藿“辛以润肾，甘温益阳气”，其侧重激发肾中阳气。鹿角霜尤善补益肾阳，《本草汇言》云鹿角霜“壮元阳，补血气，生精髓”。鹿角霜温肾助阳不燥烈，养血益精不滋腻。巴戟天可生肾火，补阴中之阳，《本草新编》载其“甘温，补其火，而又不烁其水为之妙耶”。金教授常用鹿角霜15 g、淫羊藿15 g、巴戟天10 g，三者配伍，共奏大补肾元、温助命火之功。

3.2 中期：化痰活血，祛瘀消癥

AM中期以痰瘀互结，积聚成窠为主要病机，金教授认为应化痰活血，祛瘀消癥，由此创制AM经验方——川夏宁坤汤，由夏枯草、川芎、连翘、浙贝母、延胡索、香附6味药组成。方中夏枯草微辛而甘，和阳养阴，和阳而不助热，养阴而不敛邪；川芎引药入血，活血化瘀，增理气止痛之功，两者为君药，既消无形之痰阻，又化有形之瘀血，奠定活血化瘀、散结止痛之基。浙贝母合连翘共奏化痰散结、清热消癥之功，同时避免热邪伤阴太过，两者为臣药。香附、延胡索活血行气，调经止痛，加强散结消癥之力，共为佐药。夏枯草散结，浙贝母化痰，连翘清热消痈，三药合用，化痰散结功倍。香附理气机郁结，川芎理血中瘀滞，两者配伍延胡索行气消壅，调理冲任，增强活血行气止痛之效，气行血活，疼痛自止。诸药合用，共奏化痰活血、祛瘀消癥之功，使痰浊之邪得消，阻滞之瘀血得化，积聚之癥瘕得除，改善痰瘀微环境，使气血运行通畅，冲任功能正常。前期研究显示，川夏宁坤汤在改善AM痰湿瘀结证患者临床症状，尤其是减轻痛经程度、缩短痛经时间、减少月经量等方面效果突出[28]。

金教授常配伍山慈菇-鬼箭羽、蜈蚣-全蝎药对。《本草新编》载：“山慈菇正消痰之圣药，治痰而怪病自可除也。”山慈菇能消痰以治本，鬼箭羽为血分专药，《本草经集注》云：“卫矛，破血，通月经……其茎有羽，状如箭翎，故俗称鬼箭。”点明卫矛可破陈瘀败血，散血中癥瘕。金教授常用山慈菇10 g除无形之痰邪，配伍鬼箭羽10 g散有形之瘀血，增强化痰散结、破血消癥之功。全蝎和蜈蚣具有“入奇经八脉，达隐曲之所”的特点，走窜通达，善行脏腑经络之间，搜风剔络，使浊邪得祛，凝滞得开，气血得以流畅。《医学衷中参西录》认为全蝎“善破冲任之瘀”。蜈蚣通络之力稍逊于全蝎，但胜在咸寒无毒。金教授临床根据患者年龄及是否有生育需求调整全蝎、蜈蚣用量，若患者年龄尚小，则单独使用蜈蚣1～3条，避免全蝎攻伐太过损伤冲任；若患者无生育需求，则使用全蝎，常用剂量6 g，配伍蜈蚣，可明显改善痛经。

3.3 后期：通补结合，濡养释邪

AM病程日久，虚瘀并重，正气亏虚，邪气稽留。金教授认为该期应通补结合，畅通三焦以使邪有出路，补益正气以固本，濡养机体使释邪有力，常用补肾活血方为基础化裁。补肾活血方由熟地黄、墨旱莲、酒萸肉、女贞子、山药、淫羊藿、菟丝子、当归、红花、白芍、川芎、桃仁、丹参、香附组成[29]。方中熟地黄补血滋阴、益精填髓，墨旱莲补肝益肾、止血凉血，两者合用肾中阴阳同补，共为君药；酒萸肉秘精气而固冲任，女贞子滋阴清热，菟丝子平补阴阳，淫羊藿温肾壮阳，四者合用强化君药功效，形成阴阳双补之势，共为臣药；当归补血活血、调经止痛，白芍养血通络柔肝，桃仁、红花活血化瘀，川芎行气活血，香附理气调中，气行则血行，增强活血之效，共为佐药；丹参可引药入血分，性微寒，可防全方过于温燥，为使药。诸药合用，共奏补益肝肾、活血祛瘀、气行血畅之功。

后期机体虚瘀交阻，可见经量严重增多，伴有血块排出、经期延长或经间期出血，若严重瘀滞可见月经量少。金教授常用蒲黄炭-三七药对，《医学衷中参西录》记载三七：“善化瘀血，故又善治女子癥瘕，月事不通，化瘀血而不伤新血，允为理血妙品。”蒲黄炭以“止血不留瘀”为特色，相较蒲黄其止血作用增强，且保留化瘀之性，善治出血兼有瘀滞证。金教授临证根据月经量、出血情况、瘀血程度酌情配伍两者用量：若月经量多，瘀滞较轻，常用三七3 g配伍蒲黄炭10 g，以止血为主兼顾化瘀；若患者瘀滞较重，出血量少，则益三七至6 g，加强活血化瘀。两者一止一活，相互制约又相互为用。金教授还指出，蒲黄炭不适于虚寒或无瘀出血者，以免加重病情。金教授另常用赤芍配伍补肾活血方中的白芍，赤芍入血分，善走窜通行，可清热凉血，活血化瘀。白芍性收敛以补益营血、滋养脏腑为功，赤芍性疏散以攻逐瘀血、泻热解毒为用。两者同用，各15 g，一散一敛，既能滋养营血，又能增强祛瘀止痛之力，使旧有瘀血得以消散。如此，旧瘀祛而新血生，恢复脏腑功能，正合后期通补结合的治则。

4 验案举隅

患者，女，36岁，2023年3月1日主因“痛经6年，加重1年”初诊于河北省保定市妇幼保健院。患者2017年产后开始痛经，伴月经量多。3年前于当地医院就诊，诊断为“AM”，予止痛药、促性腺激素释放激素抑制剂等治疗，无明显改善。近1年痛经加重，伴月经后厝。12岁初潮，7/30～40 d，末次月经2023年2月9日，量多，色暗红，血块多，严重痛经。刻下：月经第21天，乏力，易生气，纳眠可，大便质黏。体格检查：舌体胖大，质暗，苔白腻，脉滑。身高170 cm，体质量95 kg，体质量指数32.9 kg/m2。妇科检查：子宫增大，孕7+周大小，轻度触痛。B超检查：子宫7.3 cm× 8.2 cm×7.1 cm，肌层可见点线状强回声。糖类抗原125：100 U/ml。孕1产1，育有1女，体健。未避孕未孕1年。中医诊断：痛经（痰瘀互阻证）。西医诊断：AM。处方以川夏宁坤汤化裁：浙贝母10 g、夏枯草15 g、川芎6 g、泽兰10 g、茜草10 g、茯苓15 g、白术15 g、生牡蛎15 g、当归6 g、生黄芪30 g、川断续15 g、乌药6 g、香附6 g、茵陈10 g、生麦芽10 g、陈皮6 g，10剂，水煎服。另配三七粉3 g，5支，每次1.5 g，每日两次，经期水冲服。

二诊（2023年3月16日）：患者诉服药后痛经减轻，末次月经2023年3月11日，量中，色鲜红，小血块，轻度痛经，月经第6天。烦怒乏力减轻，大便成形。上方去茵陈、生麦芽、陈皮，益神曲10 g，21剂，水煎服。

三诊（2023年4月13日）：患者诉服药后痛经已近消失，末次月经2023年4月9日，量中，色红，无血块，无痛经，月经第5天。情绪可，纳眠可，二便调。体质量减轻，现已88 kg。二诊方去神曲。14剂，水煎服。

四诊（2023年4月27日）：患者未诉明显不适。复查B超检查：子宫6.5 cm×4.4 cm×3.0 cm，肌层均匀；糖类抗原125：32 U/ml。处方：三诊方10剂备用，另备三七粉3 g，5支，每次1.5 g，每日两次，经期水冲服。

随访：此后患者于当地医院抄方治疗，2023年8月随访，诉病情平稳，经量正常，痛经改善明显。

按语：该案患者体胖，且生产损伤冲任胞宫，产后调护失宜，兼肝郁脾虚，气机失畅，酿生痰、湿、瘀病理产物，日久化热，致脏腑功能失调，发为该病。患者产后气血亏虚，肝气郁结，疏泄失职，血行瘀滞，故见痛经、经夹血块、子宫增大；气滞化火，扰动心神，故见心烦易怒；产后脾虚运化无力，水湿停聚生痰，壅滞胞宫，加重瘀血内阻，故见体胖、舌体胖大；痰湿下注大肠，故见大便黏滞；痰湿瘀血胶结，形成窠囊，故见月经量多、色暗、糖类抗原125升高。结合舌脉，该患者辨病为AM中期，病机为痰瘀互阻，积聚成窠。治以化痰理血，祛瘀消癥之法，方选川夏宁坤汤加减，方中夏枯草散结、浙贝母化痰，两者为君药；川芎引药入血，活血化瘀，增理气止痛之功，泽兰调经，茜草止痛，三七粉止痛理血，顾及其标，四者为臣药；茯苓、白术燥湿健脾，生牡蛎软坚收敛，当归与生黄芪组成当归补血汤，增强造血功能，避免因月经过多造成贫血，川断续复旧，茵陈清热利湿，麦芽疏肝消积，乌药行气止痛，上述共为佐药；香附循肝经引药入胞宫，陈皮循脾经助药达湿浊聚处，两者共为使药。二诊时，患者症状均改善，大便已成形，提示湿热已减，食积已化，脾胃运化功能改善，因茵陈性寒，需防清利过度损伤脾胃阳气，生麦芽可因“无食积可消”而耗伤脾胃正气，陈皮可因燥湿过度耗伤脾胃津液，遂去此三药，益神曲消食导滞助肥满消退。三诊时，患者诸症尽除，体质量减轻，二便调，提示脾胃运化功能恢复，此时治疗核心从攻邪转向扶正，神曲性燥，可耗津液，影响正气恢复，故去之。四诊时，患者诸症好转，糖类抗原125已降至正常范围，以沿用三诊方巩固效果，另备三七粉，以防月经量多，可及时止血。治疗全程紧扣痰瘀互阻，积聚成窠的核心病机，初诊以“化痰散结、活血化瘀”为主，兼顾产后气血亏虚与脾虚湿盛，二、三诊根据症状调整药味，四诊巩固效果。整体用药兼顾郁久化热、健脾疏肝，灵活辨证，标本兼顾，效果甚佳。

5 小结

金教授认为，“虚气”为AM发病基础，其留滞产生痰瘀等病理产物，亦为致病因素，进而加重病情，形成“窠囊”，若未及时调理，易造成正虚邪恋的现象。本文总结金教授基于“虚气-窠囊”理论，依据其长期临证实践，从病因病机、治法方药分期辨证论治AM，为其临床治疗提供新思考。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学东方医院妇科
【分类号】	R271.9
【基金】	国家自然科学基金面上项目（81473515）第七批全国老中医药专家学术经验继承工作项目北京市自然科学基金面上项目（7212175）北京市中医妇幼名医传承工作室建设项目（2022-FYGZS-7） “双一流”学科匹配经费项目（040201011023）。

基于“虚气-窠囊”理论分期辨证论治子宫腺肌病经验撷英

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