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胃癌前病变（precancerous lesions of gastric cancer，PLGC）是指胃黏膜癌变前的动态演变阶段，主要包括慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生等组织学改变，是胃“炎-癌”转化过程中的关键环节[1-3]。作为胃癌发展的重要干预窗口，及时有效的施治可阻断其癌变进程，从而降低胃癌的发病风险[2，4]。目前临床上主要依靠内镜检查联合胃黏膜组织病理活检进行诊断与分级评估[2，5]。现代医学认为，幽门螺杆菌持续感染、慢性炎症微环境、胆汁反流及遗传易感性等是该病的主要诱因[3]。PLGC患者常表现为胃脘部隐痛、反酸烧心、食欲减退等非特异性消化系统症状[5]。中医学将该病归于“痞满”“胃脘痛”“嘈杂”等范畴，通过辨证论治可有效缓解临床症状，并在一定程度上控制，甚至逆转胃黏膜的病理进展[6-7]。

王彦刚教授享受国务院政府特殊津贴专家，临床诊疗脾胃肝胆疾病30余载，尤其在慢性萎缩性胃炎、PLGC、胃食管反流病等方面积累深厚经验。其在病机学说的基础上，融贯中医学与哲学理论，进一步提出核心病机观[8]。该理论“以病为纲”，揭示疾病发生和发展的内在矛盾本质，对把握疾病全局、遣方用药具有纲领性指导意义，应用于临床实践，屡获良效。王教授在总结前人关于“热”“痰”“瘀”“郁”等肿瘤或癌前病变共性病机理论的基础上，通过长期临床观察与思辨，进一步提出“湿热瘀阻、浊毒内蕴”为PLGC的核心病机。该病病程迁延，主次病机常兼夹互见，致临床症状多样，甚至出现如胃中冷、口干、疲乏等与核心病机相悖之“假证”。王教授临证治假，谨守“清、化、宣、通”治疗大法，切中病机本质，故效果卓著。本文总结其基于“湿热瘀阻”辨证论治PLGC常见“假证”之临证经验，并附验案1则，以期为临床诊疗提供有益借鉴。

1 “湿热瘀阻”为核心病机

王教授深谙PLGC之病机要旨，其论虽不离“热、痰、瘀、郁”之共性，然其独特之处在于明确提出“湿热瘀阻”是发病之基，“浊毒内蕴”是恶变之渐，两者共同构成PLGC完整且独特的核心病机链。胃属阳明，为多血多气之腑，其性喜润恶燥，一旦邪客于中，易从阳化热化，如《伤寒论》言：“阳明之为病，胃家实是也。”深刻揭示中焦易成实热壅滞的病理特质。在王教授看来，“湿、热、瘀”三者并非孤立存在，而是相互搏结、缠绵不解，贯穿本病全程，既为病理产物，又是致病之源，终将酿化生成更具危害性的“浊毒”之邪，致病情迁延难愈，并现种种“假象”。基于此，王教授创造性地提出并系统总结PLGC常见的“假证”及其辨证论治规律，为临床治疗该类复杂病症提供清晰的思路与方法。

1.1 湿浊缠滞，升降失司

PLGC虽见证多端，但究其根本，多责之于湿。湿为阴邪，重浊黏滞，易犯中焦，阻碍气机，致升降乖戾，痞塞由生。如《儒门事亲》引《黄帝内经》“湿则痞”之论，又谓“湿胜则食不消而作痞满”（《内外伤辨惑论》）。其成因不外乎外感内伤：或冒雨涉水，久居卑湿；或恣食生冷，贪饮醇酒，嗜啖肥甘厚味，损伤脾胃，致健运失权。如《脉因证治》所揭：“食冷，其人伤气，为湿所蓄。”脾属太阴，主运化水湿，为气机升降之枢。一旦为湿所困，则运化失司，清阳不升，浊阴不降，气机壅滞中焦，故见脘腹痞塞、满闷不舒，甚则疼痛隐隐等症。

若湿邪久羁，不得宣化，则聚而生痰，深伏三焦，进一步阻碍气化与津血输布，则阴阳之气不相顺接，反可见一系列与湿浊本质相悖之口干咽燥、皮肤粗糙、大便秘结等“枯涩”状。此非真燥，实为湿浊内阻、气不布津所致之假象，观其苔多腻、脉可兼滑，即可与阴虚证相鉴别。

1.2 热邪燔灼，枢机窒塞

诸如痞满、嘈杂、吞酸等PLGC常见症状，非独湿邪可致，热邪壅塞亦为关键病机。《临证指南医案》云：“古称湿遏必热自生矣。”饮食伤脾，湿郁日久，则蕴而化热，终成湿热搏结、蒸腾弥漫之候。《伤寒指掌》言：“胃热蒸脾湿……中焦痞满。呕吐。”揭示湿热相搏，蕴结中焦，易致胃脘痞满、恶心欲呕。《丁甘仁医案》载：“嗜酒生湿，湿郁生热，热在阳明……心中嘈杂。”阐明湿浊郁而化热，上扰脘间致嘈杂之机。《顾松园医镜》云：“吞酸……盖湿郁则热，热郁则酸。”说明热邪内迫，中焦气逆乃吞酸嗳腐之因。

若热邪久羁，深伏于内，不得透达，阻遏阳气，格拒于里，反可见一系列与热邪本质相悖之胃脘自觉冷凉、四肢不温、畏寒喜暖等“虚寒”状。此非真寒，实为热郁于内，阳气被遏，不得外达所致之假象。然察其舌红苔黄、脉象滑数，即可与虚寒证相鉴别。

1.3 瘀阻胃络，气郁痰凝

“瘀”作为PLGC的关键致病因素。其涵义广泛，不仅指血行瘀滞，而且涵盖气郁、痰郁、火郁等诸般郁结不通之证。诸郁交结，最易困阻中焦，酿成痞满诸症。如《医宗金鉴·删补名医方论》云：“胃郁不思饮食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满……及呕吐恶心，吞酸吐酸，嘈杂嗳气，百病丛生。”诸郁相兼，互为因果。气郁可致痰凝，痰郁可生火郁，火郁又灼血成瘀，血瘀复碍气机，最终导致诸多胃部病症。《三因极一病证方论》言：“脏气既郁，聚结涎饮，痞隔不通，遂致满闷。”正是此理。由郁致瘀，胃络不通，发为疼痛，《古今医统大全》谓之“由气血郁滞，凝结而作块……致于寒热作痛，呕吐胀闷”。肝气郁结，协火上逆，则见嘈杂吞酸，恰如《张氏医通》载：“嘈杂与吞酸一类。皆由肝气不舒。木挟相火乘其脾胃。”倘若这些瘀郁之症，缠绵不愈，失治误治，《简明医彀》更警示其为“翻胃、噎膈之渐”，故须谨慎相待。

若瘀郁久滞，深伏于内，有碍脏腑气化，以致周身气血失于荣养，反可见一系列与瘀郁实邪本质相悖之神疲乏力、少气懒言、心悸怔忡等“虚羸”状。此非真虚，实乃瘀郁壅滞、气血不荣所致之假象。然审其舌质紫暗、脉象弦涩，即可与虚证相鉴别。

2 谨守病机，辨“假”立“真”

PLGC临床表现繁杂多端，甚或出现与病机本质相悖的“假燥”“假寒”“假虚”之象。然“治病必求于本”，王教授辨证始终谨守“湿热瘀阻”之核心病机，尤重以舌苔之腻燥、脉象之滑涩虚实为辨别真假、审证求因之关键。其论治立足于“清、化、宣、通”四法，此四法遵中医“八法”之旨：“清”属“清法”，旨在清热泻火、凉血解毒；“化”寓“消法”，主指缓散湿浊；“宣”归“和法”，以调畅气血、疏瀹枢机；“通”兼“下法”与“消法”，涵盖通瘀、通络、通滞。四法协同，务使湿化、热清、郁宣、瘀通，则气机畅达，津血复布，诸般假象自除。

2.1 化湿布津：真湿假燥证之辨证论治

该证缘于湿浊久羁，阻滞三焦气化，致津液不布而成之变证。虽见燥象，实非阴虚。其辨证关键在于舌脉：苔必腻，或白或黄；脉多见滑象，与真阴亏虚之舌红少苔、脉细数迥然有别。此外，可再参详症状：虽见口咽干燥，却不欲多饮；皮肤虽粗糙，却反见头面油腻；大便虽干，却黏滞不爽，解之不净。常兼见脘腹痞胀、纳呆泛恶、身重困倦等湿浊中阻之候。这些皆为湿浊内蕴、气不化津之明证。

王教授治疗真湿假燥证患者，以苦辛通降之法，谨守“化湿浊、复津布”之旨。其法远溯《伤寒论》半夏泻心汤，历经朱震亨《丹溪心法》“心下痞，须用枳实、炒黄连”“脉缓有痰而痞，加半夏、黄连”，以及清代柯琴《玉机辨症》“古方治痞，以黄芩、黄连、枳实之苦泄之，厚朴、生姜、半夏之辛散之”等历代发展，深得苦辛通降之法髓。立法首重于此，以分消湿热、调畅气机[9-10]。善用半夏、陈皮、厚朴-枳实药对，斡旋中焦，力复枢机升降之职[11]；佐以砂仁6 g、焦槟榔9 g，助其行气导滞、祛湿除满之功。此法正合叶天士《临证指南医案》“胃痛呕食……此湿郁阻闭，气血不行”之病机认识。针对湿浊顽固者，又合淡渗清化之法，通利水道，分消湿浊，予“利水道而不动气”（《本草经解》）之车前子、擅清下焦湿热之金钱草，兼用生薏苡仁-败酱草[12]（各30 g）药对，引湿热下行，从小便而出。若湿浊胶结郁遏，则配以“开心窍，降热痰”（《类证治裁》）之石菖蒲-郁金（各12 g）以开郁利窍[13-14]；更佐瓜蒌宽胸豁痰，徐长卿祛风胜湿，解脾土之困，透达郁浊。如此则湿浊得化，津液输布，则假燥之症速瘳。

2.2 清热寒折：真热假寒证之辨证论治

该证因邪热深伏于内，阳气被郁，不得外达，致内真热、外假寒之变证。虽见寒象，实非阳虚。辨证论治仍须先审舌脉：其舌质红或暗红，苔多见黄腻或黄燥；脉常为洪滑有力，与真阳虚衰之舌淡苔白、脉象沉细有明显区别。再详参患者症状：虽有诸多虚寒表现，却多伴烦躁不安、渴喜凉饮、咽干口臭；小便短赤、大便秘结或下利臭秽等里热炽盛之候。这些症状皆为热邪内郁、阳盛格阴之确据。

王教授治疗真热假寒证患者，谨守“清宣透热、苦寒直折”之法，机枢暗符《金匮发微》：“胃中浊热合胆火上奔……宜用黄连者也。”明确指出胃热协胆火冲逆，惟苦寒可以直折。承此旨要，王教授首重苦寒清泄，佐以宣热外达。如《丹溪心法》载：“嘈杂，是痰因火动……姜炒黄连，入痰药。用炒山栀子、黄芩为君。”临证善以茵陈、黄芩、黄连三药相须为用，清热燥湿，泻火解毒，直清中焦缠绵之郁热[15]；配以栀子6～9 g以通泻三焦之火，导热下行。兼以轻清转气、透热外达，予淡竹叶、连翘、金银花、蒲公英之品，使内郁之热有外透之机；佐以竹茹、芦根、玄参、知母、麦冬等清热生津，既应《本草求真》谓芦根“是泻脾胃之药，口渴燥热，其必用焉”之论，又兼顾热盛伤阴之变。如上用药重在清泄内蕴之实热，兼以宣透郁闭之气机，使里热得清，热气得透，阳气得通，则假寒之症自消。

2.3 宣郁通瘀：真瘀假虚证之辨证论治

该证系气、血、痰、火诸郁深伏，瘀结于内，以致气血不荣、肢体失养所致之变证。虽见虚羸之象，实非体虚。审其舌脉：舌质暗，或见瘀斑、舌下络脉迂曲，苔可见薄腻或微黄；脉必兼涩象，与气血亏虚之舌淡体胖、脉细无力差别甚剧。详辨患者症状：虽诉倦怠无力，却不耐久卧，稍动反觉肢体舒缓；虽少气懒言，却时有急躁易怒、身热汗出；虽心悸怔忡、面色欠泽，却胸胁时有刺痛，两颧隐隐暗滞。并常兼见情绪抑郁、善太息、妇女经行不畅、颜色紫暗或夹有血块等气郁血滞之候。这些都是郁瘀内结、气血不荣之表现。

王教授治疗真瘀假虚证患者，谨守“宣郁通瘀”之法，此证之关键，在于气机久郁、瘀血内结，如《丹溪手镜》言：“久不散郁而生热……结郁胃脘而痛。”指出郁结日久不仅化热，甚可凝结作痛。王教授首重行气开郁，深合《医宗金鉴·删补名医方论》“香附以开气郁”，善用醋香附-紫苏梗-醋青皮为角药，疏利三焦，开泄气郁，为行气之先导；配以香橼-佛手（各12 g）理气和中，既承香附开郁之思路，又无伤阴耗气之弊。《本草求真》载：“夏枯草之散肝热外出。”《本草便读》谓莱菔子：“炒熟则性降，气降则痰消。”故兼用夏枯草、炒莱菔子、预知子疏散郁结，化痰通滞。更重活血化瘀之法，取延胡索-白芷活血行气止痛，蒲黄-五灵脂攻瘀血停积、缓胃脘刺痛，佐以“入肝脾血分……行瘀破血”（《本草便读》）之焦山楂更添散瘀之力[16-17]。如此则气行血活，郁开瘀化，气血荣润周身而假虚之症豁然若失。

3 验案举隅

患者，女，57岁，2024年3月16日主因“胃脘部自觉凉感2年余”初诊于北京中医药大学第三附属医院。患者2年前出现自觉胃脘部冷凉感，发病时间无明显规律，遇天气寒冷或受凉时症状加重。伴见胃脘胀痛、痞满堵闷，时作时止；晨起口苦，偶有烧心，无反酸。平素形寒畏冷，四肢不温，神疲乏力。纳谷欠馨，进食生冷即感不适。夜寐差，入睡困难。小便自调，大便质偏干，2日1行。舌质暗红，舌体中部见浅裂纹，苔黄而厚腻。脉象弦细滑。解放军联勤保障部队第九八〇医院电子胃镜（2024年3月13日）示：慢性胃炎伴肠化。病理诊断：（幽门前区）黏膜慢性炎症伴中度腺体肠上皮化生。西医诊断：慢性胃炎伴中度肠上皮化生。中医诊断：胃脘痛（湿热瘀阻证）。治则：清热化湿，宣郁通瘀。方药：茵陈15 g、黄连9 g、黄芩10 g、清半夏9 g、竹茹9 g、延胡索15 g、白芷10 g、生薏苡仁30 g、败酱草30 g、夏枯草15 g、金钱草15 g、射干9 g、木蝴蝶3 g、浙贝母10 g、蒲公英15 g、天竺黄6 g、醋香附10 g、醋青皮9 g、炒莱菔子9 g、白花蛇舌草15 g、半枝莲15 g、生龙骨20 g、夜交藤15 g。予14剂，水煎服，分早晚两次温服。并嘱患者忌生食葱、姜、蒜等辛辣刺激之品，忌食羊肉、甜点、炸糕等发物，避免饮用浓茶、浓咖啡等饮品，避免食用过多腌制之品。

二诊（2024年3月30日）：服用上方14剂后，患者自述胃脘凉感较前略有减轻，胃痛及晨起口苦症状均明显好转。但仍偶有烧心，进食后胃部痞满、憋堵感改善不明显，畏寒肢冷、疲倦乏力如前。夜寐转安，小便如常，大便仍偏干，解之不畅，1～2日1行。舌质暗红，中部可见浅裂纹，苔色黄，厚腻稍减。脉象弦细滑。患者症状较初诊时有所改善，鉴于胃脘痛已显著缓解，故减去延胡索、白芷等活血止痛之品；夜寐转安，故去除生龙骨、夜交藤。针对大便偏干、腑气不畅，加瓜蒌、紫苏梗以理气宽中，润肠通便。方药：于上方基础上，去除延胡索、白芷、生龙骨、夜交藤，加瓜蒌15 g、紫苏梗9 g，改木蝴蝶6 g，余药同前，续进14剂。

三诊（2024年4月20日）：患者继服二诊方药14剂后，于当地按原方续服1周。现胃脘部凉感较前明显改善，餐后胃痛、胃胀仅偶有发生，晨起口苦及口中异味间断出现，烧心症状已消失。畏寒、怕冷程度较前略有减轻。食欲尚可，夜寐转安，小便自调，大便质转溏，日行1～2次。舌质暗红，中有浅裂纹，苔色黄，苔质略厚。脉象弦滑。患者烧心症状已除，苔厚略减，故减去竹茹、蒲公英、浙贝母等清热之品，防止过用寒凉；大便转溏，故去除瓜蒌，并加车前子，以其利尿渗湿之性，引导湿邪从小便而出；患者仍间断口苦、口中异味，提示湿浊上泛，故加石菖蒲、郁金以化湿和胃，并加大茵陈用量至30 g，增强清利湿热之主效。方药：于二诊方基础上去除竹茹、蒲公英、浙贝母、瓜蒌，加石菖蒲12 g、郁金12 g、车前子15 g，改茵陈为30 g。余药同前，嘱患者续进14剂。

按语：该案患者以“胃脘凉感”为主诉，伴间断胃脘疼痛、憋闷堵胀，病程长达2年余。结合胃镜及病理提示“慢性胃炎伴中度肠上皮化生”，属PLGC无疑，故详询其年轻时喜冷饮，又常食羊肉、韭菜等热性食物，可知湿热内蕴、瘀郁日久已成形质之变矣。此外，患者兼见畏寒喜暖、四肢不温等似寒之候，然其晨起口苦、烧心、舌苔色黄，实属“湿热瘀阻”中焦、气机缠滞之真热假寒证。浊邪壅阻，津液不布，故见苔质厚腻而大便干结，此又兼真湿假燥之机。其病日久，舌质暗红，虽有神疲乏力等虚象，却实为郁瘀内结、气血不荣之真瘀假虚之变。是故寒、燥、虚象虽彰，然“湿热瘀阻”为该病之核心病机。治疗上王教授始终以清、化、宣、通为要，并未惑于假寒、假燥、假虚之标象而妄投温补滋润。选用“化浊解毒方”进行加减化裁。初诊即以茵陈、黄连、黄芩为君药，苦寒清泄中焦湿热；臣药以清半夏、金钱草、败酱草、生薏苡仁之辈，化痰渗湿，和胃助运，配合竹茹、蒲公英、天竺黄清热化浊；佐以醋香附、醋青皮、炒莱菔子通降气机，白花蛇舌草、半枝莲、夏枯草、浙贝母解毒散结，兼入延胡索、白芷活血定痛，射干、木蝴蝶清利咽喉，生龙骨、夜交藤安神助眠，诸药相合，共奏清热化湿、宣郁通瘀之效。二诊时，患者症状略有好转，提示湿热稍退而气滞未除，故去延胡索、白芷之止痛，生龙骨、夜交藤之安神，专力于中焦；加瓜蒌、紫苏梗以宽胸利膈，通降腑气。三诊时，患者胃寒、胃痛、胃胀症状已明显减轻，大便转溏，此乃湿热渐化而偏渗下焦，遂撤去竹茹、蒲公英、浙贝母、瓜蒌等寒凉之品，防过用伤中，并加菖蒲、郁金化浊，车前子导湿下行，更重用茵陈至30 g，加强清利湿热之主帅作用，使湿浊之邪从小便而解。患者经过1年的中药调治，胃脘凉感、胀痛诸症悉平，于2025年4月21日复查胃镜及病理示胃黏膜未见肠化生，胃窦部仅有少许慢性炎症。王教授谨守“湿热瘀阻”之核心病机，持之以恒，终使湿浊渐化、瘀散热清，形病俱缓，获得明显效果。

4 小结

《金匮翼》云：“故胃病者，或满或胀，或食不下，或呕吐吞酸，或大便难……皆是胃之本病也。”王教授深入研究病机理论，进一步提出核心病机观，强调“以病为纲”，认为每种疾病皆有贯穿其始终的核心病机。针对PLGC，王教授指出其核心病机为“湿热瘀阻”，临证治疗谨守此病机，以“清、化、宣、通”为法，辅以经验药队，屡获良效。本文从“湿浊缠滞，升降失司”“热邪燔灼，枢机窒塞”“瘀阻胃络，气郁痰凝”3个角度，系统总结王教授辨证论治PLGC常见“假证”的学术经验。提出真湿假燥者，治宜化湿以布津；真热假寒者，当清热以寒折；真瘀假虚者，须开郁以化瘀，并列举其常用药物及配伍药队，以期为临床辨证论治PLGC兼见“假证”提供借鉴与思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	河北中医药大学研究生学院；北京中医药大学第三附属医院脾胃肝胆科；河北中医药大学第一附属医院脾胃病科
【分类号】	R256.3
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82575015）北京市自然科学基金资助项目（7232281）河北中医药大学研究生创新资助项目（XCXZZSS2025017）。

基于核心病机观从“湿热瘀阻”辨证论治胃癌前病变常见“假证”经验

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