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排卵障碍性异常子宫出血是围绝经期女性常见疾病，主要表现为经期长度、出血量、月经周期的频率、规律性中任一指标出现异常[1]。严重的排卵障碍性异常子宫出血可继发重度贫血、感染，甚至休克，长期反复的排卵障碍性异常子宫出血影响女性正常生活及工作，并对患者心理造成不良影响[2]。该阶段女性卵巢功能减退，下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常，造成雌激素突破性出血或撤退性出血[3]。现代医学多采用激素类药物治疗，必要时可手术治疗[4]。中医古籍中虽无该病记载，但可将其归属于“崩漏”“绝经前后诸证”等范畴。

谢京红教授为中国中医科学院西苑医院主任医师，博硕士生导师，第三批全国名老中医首都国医名师蔡连香教授学术经验继承人，北京市中医妇幼名医传承工作室专家，北京市海淀区名老中医药专家学术经验传承指导老师，从事妇科工作30余年。蔡连香教授强调“精血”在女性各阶段生理中的重要作用，重视从“精血”阐述妇科疾病的病因病机、辨证论治及临床应用[5]。谢京红教授传承蔡师学术思想，擅长应用精血理论辨证论治女性生殖内分泌疾病。笔者在跟诊学习过程中发现谢京红教授在临床工作中基于精血理论，从相火辨证论治围绝经期排卵障碍性异常子宫出血的临床效果良好，现将其经验整理如下，以飨同道。

1 精血充沛相火守位则月经和调

1.1 精满血足是构成正常月经的先决条件

精是人体生命物质的本源，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质，由先、后天之精共同构成。《灵枢》载：“两神相搏，合而成形，常先身生，是谓精。”此为先天之精，禀受于父母。《素问》载：“饮入于胃，游溢精气，上属于脾。”此为后天之精，从饮食中获取。先、后天之精相互资助，共同维持人体精气的充盈[6]。《张氏医通·诸血门》载：“精不泄，归精于肝而化清血。”血由精所化生，对全身各脏腑组织器官起濡养和滋润作用。精血同源，两者相互滋生、相互转化，共同构成月经血的物质基础。

精血的充盈有赖于肾、肝、脾三脏。《素问·六节藏象论》言：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”先、后天之精皆闭藏于肾，具有生殖、濡养等重要功能。肾藏精，精生髓，髓化血。肝藏血，具有贮藏血液、调节血量的功能。《类经·藏象类》言：“肝肾为子母，其气相通也。”肝肾同居下焦，通过经脉相连，肾为肝之母，母子相生，肾肝同源，肾精化生肝血，肝血滋助肾精。《景岳全书·脾胃》曰：“水谷之精本赖先天为之主，而精血又必赖后天为之资。”脾主运化，消化吸收饮食，转化为水谷精微，化生精血，以后天充养先天。

1.2 相火寄藏于肝肾精血之中月经稳定有序

相火是一种特殊的能量物质，能温煦人体全身，推动气机运行，为五脏六腑正常运转提供能量，维持人体生命活动[7-8]。“相火”一词首载于《黄帝内经》，如“相火之下，水气承之”，此时为运气学说内容，北宋陈无择首次将“相火”引入人体生理，至金元时期众医家对人体相火的认识趋于成熟[9]。《格致余论·相火论》曰：“具与人者，寄于肝肾二部”“肝肾之阴，悉具相火。”由此可见，肝肾精血为相火的物质基础，相火寄藏其中[10]。相火具有生理病理双重性，生理相火安守本位，恒动有常，运转在各脏腑之中，宜藏而不露，蕴而不宣，动静有度，有序和谐，则人体健康。病理相火失位妄动，成为致病邪火。相火内寄肝肾，有赖于肝肾精血滋涵，相火之闭藏与疏泄有序也有赖于肝肾协调，肝肾精血充沛制约相火妄动使动静相宜。

因此，谢京红教授认为精满血足则月经自通，精血为月经的物质基础，相火恒动有常能推动气机运行，精血充足畅达是女性月经按时来潮的保障。正常情况下，精血与相火两者协调制约，相互为用，阴阳自和，月经稳定有序。

2 精血亏虚相火离位妄动是发病的关键因素

2.1 七七之年精血衰少是发病的基础

《素问·上古天真论》言：“七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通。”提示围绝经期女性处于七七之年，肾精亏虚天癸衰竭是其基本生理状态。肾为天癸之源、气血之根、冲任之本，肝肾同源，肾虚则精亏血少。《素问·阴阳应象大论》言：“年四十，而阴气自半。”该时期精血历经半生的消耗本已缺少。妇人以血为本，月经、胎孕、产育、哺乳皆以血为用，围绝经期女性经历以上一系列生命活动，数伤于血，愈加耗损人体的精血。肾精不足难以化血，肝血不足难以生精，两者相互影响。“肾阴为人体阴液之本，五脏之阴非此不能滋”[11]。肾为五脏阴阳之本，肾精亏虚，濡养功能减退，累及脾胃，脾胃运化功能减退，导致精血生化乏源。

谢京红教授认为除该时期生理特点外，劳逸失常、房劳过度、饮食失宜、不良孕产史等多种因素还可损伤精血。多数女性或不适应围绝经期的转变，存在一定心理压力，不仅要面对工作压力，还要处理家庭琐事，加之现代社会信息繁杂，神志过用则精血耗伤，情志过极则诱发火起。围绝经期女性精血亏虚，若房事不节使肾中相火大动，热扰血海则出现崩漏。此外，围绝经期女性若因节食减肥减少水谷之精的补充或因饮食失宜损伤脾胃运化功能则既乏化精生血之源。内、外、杂多因素合并，围绝经期排卵障碍性异常子宫出血患者呈现出精血衰少，脏腑失调的表现。

2.2 精血不足相火妄动则扰动血海

谢京红教授认为精血不足，相火失制，两者中正平和的状态被打破，相火离位走窜，妄动之相火煎灼精血，精血易耗难成，对相火的约束进一步减弱，形成恶性循环出现“阴虚则病”[12]。妄动相火热扰血海，胞宫失于藏泻，致经血外溢非时而行，出现崩漏。崩漏出血日久或失血量大则进一步导致内在精血亏虚，两者互为因果。相火离位，动静失制，转为贼火，走窜三焦，燔灼脏腑，则戕害人体。相火不戢，燔灼肾阴，精血耗伤不能濡养经脉，可见腰酸、腰痛；肾主骨生髓，可见全身小关节的疼痛麻木，脑为髓之海，髓海不充，可见头晕、健忘；肾开窍于耳，可见耳鸣、耳聋；妄动相火游弋于肝，肝火炽盛，失于疏泄，可见烦躁、易怒，胸胁胀满；肝开窍于目，肝血失养，可见眼目昏花，视物不清；相火游弋于胆，可见口苦、口干，惊惕不宁；相火上扰于心，可见心烦不眠，多梦易醒；相火侵袭女子胞，煎灼阴液，可见白带减少，阴道干涩、瘙痒或疼痛；相火下扰膀胱，则见尿频或排尿不畅甚或点滴而出。

3 培补精血清降相火是治疗之本

3.1 出血期滋阴清热遏制相火妄动

七七之年，肾、肝、脾三脏功能减退，出现精血亏虚相火离位妄动为该病的关键因素，谢京红教授治疗时谨守该病机，以培补精血、清降相火为核心治法。出血期急当摄血防脱，除止血外还须考虑阴伤火动的本源，使精血恢复，相火归位，止血效果才能快速而稳定。临床予自拟滋阴清热汤，药物组成为太子参、女贞子、墨旱莲、阿胶珠、黄芪、炒白术、煅牡蛎、仙鹤草、升麻。君药太子参益气健脾、生津养血，其性平防过燥伤阴，补脾以滋养后天，使精血得生。臣药女贞子-墨旱莲平补肝肾，滋阴清热，墨旱莲有凉血止血之功；阿胶珠补血滋阴止血；黄芪助气补血，摄血固脱，与炒白术同用补气健脾，促水谷气血之生化；佐煅牡蛎育阴潜阳、收敛固脱，仙鹤草收敛止血。使药升麻升阳举陷，以防阳随阴脱。出血期急当止血，方中仙鹤草味涩收敛以止血，味苦入血分以助血行，止血而不留瘀[13]。此外，仙鹤草有健胃、补虚之功，可治疗因出血导致的乏力神疲。现代药理研究显示，仙鹤草具有升血小板、止血作用，可使凝血时间缩短，并能增强细胞抵抗力[14]。热象较重者，当加大清热力度快速遏制妄动相火，酌加马齿苋、侧柏叶、地榆等凉血止血；出血量多难止者，酌加海螵蛸、血余炭等收敛止血；夹杂血块者，酌加益母草、鸡血藤、五灵脂等活血祛瘀生新；因失血而心烦者，酌加栀子、莲子心等泻火除烦。

3.2 血止后培补精血以引妄动相火归位

血止后妄动相火得以抑制，治疗当以补为泻，滋阴则余热自消，出血量大或日久进一步加重精血亏虚，血止后当培补精血以复旧固本，防止复发，临床可予上述自拟滋阴清热汤去仙鹤草以续调补精血之效。《病机沙篆》言：“血之源头在于肾，气血久虚，常须补肾益精以生血。”可加炙龟板、菟丝子滋阴益肾，龟板“专补阴衰……善滋肾损，仗功力复足真元”[15]。该期用药以养血填精为主多滋腻碍胃，同时顾护脾胃，助脾胃化饮食充养精血，临床多加予四君子汤、参苓白术散化裁运用。肝气调达则精血输布畅通，当辅以疏肝解郁，具体药物可选用柴胡、合欢皮，不可使用川芎以防燥烈伤阴，同时配伍养血之白芍、当归以制肝之升散[16]。

3.3 临床随症加减

谢京红教授认为该病的治疗目的为培补精血，调和阴阳，止血及防止异常子宫出血复发，同时改善围绝经期伴随症状。围绝经期伴随症状表现多样，临证常根据患者临床表现及合并疾病在自拟滋阴清热汤基础上加减用药。虚火上炎，上扰心神，酌加麦冬、五味子、柏子仁等滋阴润燥之品；心神失养，虚烦不寐，酌加酸枣仁、夜交藤、远志等安神之品；烘热汗出，五心烦热，酌加少许黄芩、黄柏、青蒿等清热之品；情志失调，或急躁易怒或悲伤欲哭，酌加大枣、合欢皮、百合等调畅情志；小便不利者酌加车前子，兼有痰湿者酌加法半夏、陈皮。

同时，不良生活习惯诱发的疾病，仅依靠药物难以治疗防范，谢京红教授重视对患者的日常宣教，告诫患者生活中当注重调养摄生以保养自身精血[10]。“谷菽菜果，自然冲和之味，有食人补阴之功”[12]。围绝经期女性饮食当尤为克制，多食五谷蔬果，少食肥甘厚腻、煎烤炙煿及辛辣刺激之物[17]。“人之情欲无涯，此难成易亏之阴气，若之何而可以供给也”[12]。人体精血难成易亏，倘色欲不加节制，则加剧精血耗伤，围绝经期妇女应节制声色嗜好，克制房事，平和心态，从而达到恬淡虚无，精神内守的状态[10]。上工治未病，劝诫患者调养摄生，饮食有节，起居有常，克制房事，调养神志，防止复发。

4 验案举隅

患者，女，46岁，2024年5月22日主因“阴道不规则出血22 d未净”初诊于中国中医科学院西苑医院。患者近1年来月经不规律，经期10～15 d，经量偏少，月经周期21～40 d。末次月经时间：2024年5月1日，至今22 d未净，量时多时少，色鲜红，无血块。前次月经时间：2024年3月5日，15 d净，量少。未经系统治疗。刻下：少量阴道出血，色鲜红，乏力，面色萎黄，腰酸，烘热汗出，口干，烦躁，眠差多梦，纳差，大便正常，小便色黄。舌淡红少苔，脉沉细。婚育史：已婚，怀孕2次，生育1次，人工流产1次。现工具避孕，否认妊娠可能。2024年5月22日妇科超声检查：内膜厚6.1 mm，子宫及附件未见明显异常。2024年5月15日内分泌检测：卵泡刺激素18.3 mU/ml，黄体生成素9.67 mU/ml，雌二醇18.4 pmol/L，孕酮1.53 nmol/L，睾酮0.4 nmol/L。2024年5月15日血常规检测：血红蛋白96 g/L。西医诊断：围绝经期异常子宫出血。中医诊断：崩漏，证属气阴不足，阴虚血热。治法：益气养阴，清热止血。治疗予自拟滋阴清热汤加减，具体方药：太子参15 g、女贞子10 g、墨旱莲10 g、炒白术10 g、黄芪20 g、马齿苋15 g、知母10 g、黄柏10 g、阿胶珠10 g、煅牡蛎20 g、仙鹤草20 g、柏子仁10 g、升麻10 g，7剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2024年5月29日）：患者服药5剂后血止，继续服药。7剂毕，无口干，乏力、面色萎黄、情绪烦躁、纳眠好转。仍有烘热汗出，腰酸，二便调。舌淡红苔薄白，脉沉细。方药：初诊方药去煅牡蛎、仙鹤草、马齿苋，加浮小麦20 g、山药10 g、桑寄生10 g，7剂，煎服法同前。

三诊（2024年6月5日）：患者无乏力腰酸，无烘热汗出，纳眠可，二便调。舌淡红苔薄白，脉细。二诊方药去柏子仁、浮小麦、桑寄生，加白芍15 g，14剂，煎服法同前。2024年6月14日月经来潮，7 d净，量色正常。嘱患者调控情绪，饮食清淡，节制房事。

后患者规律复诊，上方随症加减治疗3个月经周期，服药期间月经规律，无异常子宫出血，余伴随症状消失。停药3个月后电话随访，患者诉诸症好转，此后月经规律来潮。

按语：该患者以“阴道不规则出血22 d”为主诉，属中医“崩漏”范畴。患者临近七七之年，肾气渐亏，肾阴不足，阴虚有热，热迫血行出现异常阴道出血，且血色鲜红。肾为五脏阴阳之本，肾虚累及脾脏，脾失统摄，血不归经，加重阴道出血。出血日久，气随血脱可致气阴两虚。肾虚可见腰酸；脾虚见乏力，面色萎黄，纳差；阴虚内热，出现小便色黄，伤及津液可见口干，热迫津液外泄可见烘热出汗；肾阴不足，累及肝脏，肝血不足出现烦躁、眠差多梦；结合舌淡红少苔，脉沉细，四诊合参可辨证为气阴两虚、阴虚血热证，治疗当以益气养阴、清热止血为主，方用自拟滋阴清热汤加减。方中太子参补气健脾、益血生津，性温润以防过燥伤阴，为君药。女贞子、墨旱莲补益肝肾精血，炒白术、黄芪健脾益气以助君药益气之力，共为臣药。知母、黄柏滋阴清热；阿胶珠滋阴补血止血；煅牡蛎、仙鹤草收敛止血；马齿苋凉血止血，抑菌以防治盆腔感染；柏子仁养心安神，改善睡眠，共为佐药。升麻补脾升提，为使药。二诊时，患者出血已止，相火得降，法当固本，旨在培补精血以清余热。故去煅牡蛎、仙鹤草、马齿苋以削减止血之功。加山药益气养阴，补益脾肾；浮小麦除热止汗；桑寄生补肝肾强筋骨，改善腰酸。三诊时，患者气血渐充，眠可，无烘热出汗，无腰酸，故去柏子仁、浮小麦、桑寄生。检查其舌脉仍有精血亏虚之象，继续服药培补精血，加白芍养血调经。诸药相合，标本兼治，效果确切。此外，嘱患者调控情绪，调养摄生。

5 小结

围绝经期排卵障碍性异常子宫出血是妇科常见病，谢京红教授基于精血理论从相火对该病展开分析，认为精血是月经血的物质基础，相火寄藏于肝肾精血之中推动气机运行。精血亏虚致相火离位妄动是发病的关键因素，女性七七之年，精血衰少，精血亏虚致相火离位妄动则扰动血海。治疗时出血期以止血为要，滋阴清热、清降相火，血止后培补精血以引相火归位，并劝诫患者日常生活中重视调养摄生，防止疾病复发。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学西苑医院临床医学院；北京市通州区妇幼保健院中医科；中国中医科学院西苑医院妇科
【分类号】	R271.1
【基金】	北京市中医妇幼名医传承工作室建设项目（2022-FYGZS-23）中国中医科学院西苑医院结余经费再立项课题（ZLX15-44）。

谢京红教授基于精血理论从相火辨治围绝经期异常子宫出血

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