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冠心病是指由冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病[1]。最新报道，中国冠心病患病人数达1139万[2]。研究显示，15%～18%的冠心病患者有重度抑郁症，25%～30%的患者表现出临床意义的症状，重度抑郁也可增高冠心病患者的发病率和病死率[3]。冠心病合并抑郁治疗中常联合使用抗抑郁药物，但抗抑郁药物多存在诸多不良反应，甚至可能诱发心血管不良事件，存在潜在安全性风险[4]。中医学治疗强调整体观念，治疗“双心病”具有显著优势，不良反应相对较少[5]。

王道成教授是南京中医药大学首届名中医，全国名中医王少华学术经验继承人，精研中医经典数十年，学验俱丰，对心系疾病的中医治疗有独到见解，临床效果确切。本文基于厥阴学说，结合王教授学术思想与临床经验，阐述冠心病合并抑郁的中医病机与治法，以期为该病的临床治疗提供新思路。

1 “厥阴为阖”理论溯源及内涵

“厥阴为阖”首见于《黄帝内经》，如《素问·阴阳离合论》云：“三阴之离合也，太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”三阴三阳通过其特有的“开、阖、枢”功能及其动态转化，贯通周身阴阳之气，共同维系着人体“阴平阳秘”的内在平衡状态。又《素问·至真要大论》言：“两阴交尽也。”厥阴为太阴和少阴交尽结束的时位。“厥”字本义多释为“极”或“尽”，故厥阴可理解为阴气发展至极而将尽之态。“阖”主收敛、闭藏，“厥阴为阖”，主内敛向里，是阴气内敛的终点及阳气萌动的始点，即阴尽阳生、阴阳转化之关键节点[6]。基于《黄帝内经》“三阴三阳开阖枢”理论及后世医家的补充，“厥阴为阖”的内涵已从单纯的经络功能，延伸至脏腑气化、情志调节的多维层面。厥阴为三阴之阖，其生理维系于肝与心包。足厥阴肝经“属肝络胆”，贯膈布胁；手厥阴心包经“历络三焦”，起胸中出胁肋，两者共同构成气血贮藏与输布通路[7]；《伤寒来苏集》云：“厥阴为阖……阖折即气绝而喜悲。”厥阴阖降失常，则气机弛缓郁滞，形成心气郁遏与肝失疏泄，从而滋生悲郁之情。《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“司疏泄者，肝也。”肝主调达，主疏泄，调畅全身气机；《灵枢·厥病》“肝藏血，血舍魂”，血是精神活动的物质基础。《灵枢·邪客》云：“诸邪之在于心者，皆在于心之包络。”心包居于心外，司行令之职，亦代心受邪[6]。是故，厥阴阖降失常，直接导致肝郁血虚，魂失藏摄，焦虑、抑郁等情志病症遂现。此外，心包气机的壅滞进一步阻碍心主神明的功能，加剧心理疾病，此两者共司情志调节。若厥阴阖机不利，则气血逆乱于胸中，情志郁结于内里，故其病常兼见胸痹与郁证，形成由经络及脏腑、由气血及神志的复杂病变。冠心病合并抑郁的病机，恰与“厥阴阖机失常”在该方面的失衡高度契合：厥阴经的“收束、潜藏、调畅”功能失用，既可导致心脉瘀阻（发为冠心病），又可引发情志失宁（发为抑郁），两者同源同病，需从“厥阴阖机”论治。

2 阖机失司是冠心病合并抑郁的核心病机

2.1 阖机始损，气机郁滞

《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节……终日不得太息，肝心痛也。”肝失疏泄是冠心病心绞痛发生的主要因素[8]。清代沈金鳌指出：“内外邪犯心之包络……故心亦痛，此厥心痛也。”风、寒等邪气在厥阴风木之时侵犯手厥阴心包经后，厥阴阖机始损失约，阴血不能内敛，血虚则“气无血载”，如同“舟少而桨难行”，尤其在肝、心等厥阴所属脏腑，易出现气机“郁而不伸”血行瘀滞阻于心脉，可使心脉闭塞不通，发为厥心痛（胸痹心痛），是胸痹心痛在冬春之时发病增多的原因之一[9]。肝属木而心属火，木能生火，故肝心为相生之脏。肝主疏泄、藏血，心主血脉，两者共同维系气血调畅，故肝心关系本质为气血互用。若情绪失常，致肝失疏泄，肝气郁滞则阳气升发无力，不能温煦津液则生痰湿；气为血之帅，气滞则血行不畅，日久成瘀，痰湿与瘀血相互胶结，既阻滞心脉（胸痹），又蒙蔽神窍（郁证），形成“痰瘀互结证”[10]。与此同时，这一过程的发生为“郁证加重冠心病”这一观点提供有力佐证。

2.2 厥阴失阖，寒热错杂

若“厥阴失阖”，则阴气失于涵养而不得潜藏，继而阳气化生无源，难以推动气血正常运行。该病理状态下，脏腑功能失调，呈现寒热错杂、阴阳逆乱之候。厥阴病提纲证描述“心中疼热，气上撞心”，医家解读各异，刘渡舟[11]主“寒郁化热”，胡希恕[12]主“寒迫虚热”，两者共同阐明寒热错杂病机。王道成教授倾向国医大师李士懋之论，认为肝阳虚是厥阴病寒热错杂证之关键[13]。《灵枢·阴阳系日月》将厥阴定位为“两阴交尽”之经，主司阴寒盛极转衰之枢机，蕴含阴尽阳生之动态变化。厥阴阖机失司致阴阳气机失调，肝阳升发受阻。肝为阴尽阳生之脏，阳虚则生脏寒；然内寄相火，郁而化热，终成寒热错杂候[14]。该证以肝阳亏虚为本，致升发不及，相火失于温煦，难助君火，故心神失养而见精神萎靡。肝用不及则疏泄失常，气机郁结，表现为善太息、脘腹胀满、胁肋胀痛[15]；气郁日久，从阳化热，引动相火，循经上扰，以致君火失明、相火失位，一则闭塞血脉发为胸痹，二则扰动心神出现抑郁烦躁等症[16]。肝用不达，木不疏土，则脾阳困顿，久病及肾，肾阳亏虚，命门火衰，终致火不暖土而生“下利”。

2.3 厥阴衰竭，血虚寒厥

阴阳动荡，厥阴失阖，阴气阴血不得涵养，阳气失于化生，如《类经》言：“气之盛衰，由于阴阳升降。”阴阳气血的失调影响气的升降出入，轻则气机失调，日久则发为厥[17]。厥阴受病，终末阶段必使阳气极度衰微而欲脱[18]。轻可出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”抑或是“大恐惧不节伤志，志伤恍惚不乐”，重则出现“手足厥逆，脉细欲绝”“厥汗逆出，脉微细，但欲寐，昼日烦躁不得眠，夜而安静”及“目无精光、言语无序、脉微欲绝”等阴阳格拒或阴竭阳脱的危重证候。此外，《伤寒论》六经欲解时所言：“厥阴病，欲解时，从丑至卯上。”丑时至卯时为人体阳气萌动但未盛、阴气未退的时段，与厥阴“阴尽阳生”的时位特性一致；此时冠心病心绞痛复发率升高，可能与血虚寒凝、阳气不足以推动血行相关[19]。

3 基于“厥阴为阖”论治冠心病合并抑郁的常用治法

3.1 疏肝解郁，活血化痰

唐容川《血证论》曰：“气壅则水壅，水壅即为痰饮。”又云：“痰亦可化为瘀。”王教授认为厥阴失司关键在于肝木疏泄不及，以致肝气郁滞，瘀血、痰浊等阴邪乘“郁”阻碍心脉，临床治以疏肝解郁，活血化痰，运用柴胡疏肝散合瓜蒌薤白半夏汤加减，常用药物包括柴胡、香附、川芎、三七、瓜蒌皮、薤白、桂枝、丹参、苍术、芡实、干姜、菖蒲、远志等。方中以柴胡为君药，疏肝解郁，调畅气机。香附为“气病之总司”，通调三焦气机，辅助柴胡疏肝解郁；川芎为“血中气药”，活血行气；三七归肝、胃经，《玉楸药解》认为三七“和营止血，通脉行瘀，行瘀血而敛新血”，与丹参合用，心肝同治，以达脉通痛止，郁开神安之效；瓜蒌皮甘寒，质轻善行，清热化痰，宽胸散结；薤白、桂枝辛温，通阳理气，擅于宣畅胸中凝滞。方中苍术-芡实燥湿健脾，菖蒲-远志安神定志；干姜引经报使，调和诸药。临床上，王教授注重随证用药加减，若痰湿症状明显者，可选用半夏、薏苡仁、茯苓等燥湿健脾，化痰通络；若瘀血症状明显者，可选用莪术、水蛭、牡丹皮等破血逐瘀；若郁热症状明显者，可选用郁金、栀子、枳壳等，以达理气宽胸、兼清郁热的功效。现代研究显示，双心疾病的发生机制关联着神经-内分泌-免疫网络紊乱，具体涉及5-羟色胺分泌异常、下丘脑-垂体-肾上腺轴亢进、氧化应激损伤及免疫因子失调等多个病理生理环节[20]。研究显示，通过抑制慢性应激诱导的神经内分泌紊乱，柴胡疏肝散在冠心病合并抑郁症大鼠模型中展现出显著效果[21]。郭建恩等[22]研究显示，瓜蒌薤白半夏汤通过多靶点实现双心同治，其调节血脂与改善内皮功能主要干预冠心病进程，而阻断ox-LDL/Lox-1信号通路以抑制氧化应激，则在延缓动脉硬化时，通过改善神经炎症与脑功能发挥抗抑郁作用；该研究虽在冠心病或抑郁单病种模型完成，尚未在“冠心病共病抑郁”整合模型中验证，仅供参考。

3.2 调和厥阴，燮理阴阳

《伤寒十四讲》中写道：“凡临床见到的肝热脾寒，或上热下寒，寒是真寒，热是真热，又迥非少阴之格阳、戴阳可比，皆应归属于厥阴病而求其治法。”冠心病合并抑郁可因肝阳亏虚、枢转失司而致寒热错杂之厥阴证，王教授应用乌梅丸加减，清上温下，调和寒热，旨在恢复厥阴之枢机，平调阴阳之失衡。方药组成：乌梅、当归、细辛、炮姜、花椒、黄连、黄柏、人参、黄芪、怀牛膝、酸枣仁、柏子仁、蜂蜜。方中乌梅酸甘化阴，摄纳浮阳；当归养血活血，补肝体以助肝用，人参、黄芪助益元气，三者合用，共同补益气血阴阳之虚；炮姜、细辛、花椒一派辛温之品，温阳散寒，旨在振奋受损之肝阳；而黄连、黄柏之苦清热以防辛温太过伤阴；怀牛膝引血热下行兼补肝肾。酸枣仁味酸而甘，《名医别录》谓其“主治烦心不得眠……补中，益肝气”，与柏子仁合用，达养血补肝、宁心安神之效。蜂蜜为使药，意在甘缓，使诸药融合[23-24]。乌梅丸之制，深契“肝体阴而用阳”之旨。其配伍暗藏四法：酸甘化阴以滋肝体，辛甘助阳以振肝用，辛开苦降以调气机，酸收辛散以复枢机。全方寒热并用，刚柔共济，使气血充盈、阴阳调和，正合厥阴肝木体用兼调、阴阳燮理之秒[25]。研究显示，脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）缺乏不仅损害血管内皮功能，并促进动脉粥样硬化及血栓形成，而且与抑郁症的病理机制相关；外源性补充BDNF已被证实可产生抗抑郁效应[26]。乌梅丸延缓动脉粥样硬化形成及改善焦虑和抑郁样行为的作用机制，与调节海马齿状回区BDNF/TrkB/PLCγ1信号通路、促进突触可塑性密切相关[27]；该研究虽在冠心病或抑郁单病种模型完成，尚未在“冠心病共病抑郁”整合模型中验证，仅供参考。

3.3 养血散寒，回阳通脉

《医宗金鉴》曰：“厥阴者，阴尽阳生之脏也。”阴进阳退，寒由中生，故阳气易郁，深伏不得出，若素体阳气虚衰、正气不足，厥阴受病，必使阳气极度衰微而欲脱，心神失养，神机不运，经脉失守，临床可见神情淡漠，手足寒凉，心前区疼痛，脉涩等，治以养血散寒、回阳通脉，方选当归四逆汤，王教授在原方上加减化裁，药物组成：当归、桂枝、细辛、白芍、通草、薤白、吴茱萸、生姜、合欢皮、首乌藤、大枣、甘草。方中当归苦辛甘温，既可补营血之虚，又可温行血脉之滞，为君药。《本草疏证》言：“桂枝辛温，能通血脉。”同时可助阳化气，助心推动，为臣药之首；白芍酸苦微寒，益阴敛营，与当归相合，养血和血，以充血脉；薤白辛苦温，理通阳散寒，理气化痰，与桂枝相合，辛通开痹，温阳散结。细辛辛温，功擅温经散寒；通草甘淡微寒，长于通利关节血脉。两者相伍，通草之寒性能制细辛之温燥，而细辛之温性又可防通草之寒滞，相制为用，可温通清阳而无燥热或寒凝之弊[28]。吴茱萸味苦辛温，归肝、脾、胃经，《本草纲目》言：“所治之症，皆取其散寒温中，燥湿解郁之功而已。”与生姜辛温配伍，药力甚强，温降并行，针对阴寒、气逆之病机，散寒止痛，通阳开郁。合欢皮解郁安神，活血消肿，首乌藤养血安神，祛风通络，二药相伍，形神同治。大枣、甘草益气健脾，调和诸药。当归四逆汤的药理学作用主要体现在抗氧化和抗炎两大方面，通过抑制TLR4/MyD88/NF-κB信号通路，有效打破“炎症-氧化应激”恶性循环，从而实现“心身同治”[29]。

4 验案举隅

患者，男，54岁，2025年3月12日主因“反复胸闷、心悸半年余，加重10 d”初诊于扬州市中医院。患者半年前因工作压力增大后，始发胸闷、心悸，时有隐痛，发作时伴有汗出，持续10 min，每于情绪不畅或劳累时发作，休息后可自行缓解，曾于西医院就诊，诊断为“冠心病”，长期服用“单硝酸异山梨酯”等药，症状控制不佳。近10 d来，因家庭琐事致症状加重，胸闷、心悸发作频繁，常于凌晨2:00时左右，突发心前区憋闷，以致惊醒，需含服“速效救心丸”后方能缓解，醒后难以复睡。伴见情绪低落，抑郁、焦虑，为求进一步诊治就诊于王教授门诊。刻下：胸闷、心悸时作，情绪抑郁，烦躁易惊，形寒肢冷，口苦，入睡困难，小便不黄，大便排解无力。舌质红，舌苔薄黄，脉弦细。心电图显示：窦性心律；不完全性右束支传导阻滞；部分导联T波改变Ⅱ、aVF、V5、V6低平、倒置。西医诊断：冠心病、抑郁状态。中医诊断：胸痹心痛、郁证（肾阳亏虚于下，肝郁化火于上，上热下寒）。治法：清上温下，调和厥阴。处方：乌梅丸加减。方药：乌梅10 g、花椒6 g、细辛3 g、肉桂3 g、干姜3 g、黄连6 g、黄柏6 g、瓜蒌皮10 g、薤白10 g、红景天10 g、黄芪30 g、合欢皮10 g、栀子10 g、茯神30 g。

二诊（2025年3月26日）：患者服药后胸闷、心悸减轻，情绪好转，排便较前通畅快，但时有溏稀。舌尖红，苔薄白，脉弦细。原方加炒白术10 g，续服14剂。

三诊（2025年4月9日）：患者服药后胸闷、烦躁大减，偶有心悸，但夜寐改善一般，予原方去合欢皮、栀子，加酸枣仁30 g、首乌藤10 g，续服14剂。后原方调理1个月余，夜寐安好，余症皆消。

电话随访，远期效果与复发率仍在随访中。

按语：“乌梅丸”首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，是虫证通用方、驱蛔杀虫之专方。吴谦《医宗金鉴》谓：“此方治上热下寒之主方。”该患者常于凌晨2:00时左右胸部憋闷醒后再难入睡，符合“厥阴病，欲解时，从丑至卯上”的病机特点，情志抑郁，郁遏厥阴升发之性，心君失其所养，故见焦虑不安，入睡困难；相火亢而行其令，风火相煽，上焦气机壅滞，故胸闷、心悸。患者烦躁、口苦的同时，伴有形寒肢冷，是典型上热下寒的表现，单纯滋阴泻火或温阳散寒，反而使阳气渐虚或偏亢，病情愈重，运用乌梅丸加减、上清郁火，下温肾阳。临床研究显示，部分患者在厥阴病欲解时加重，血浆皮质醇和促炎性细胞因子在该阶段升降失常，运用乌梅丸的效果确切[30]。方中乌梅为君药，酸甘，具有收敛之性，补厥阴之体，泄厥阴之用，亦合用瓜蒌皮、薤白为君药，瓜蒌皮宽胸化痰，开厥阴之郁结；薤白破散寒凝，以通厥阴之阳，使阴阳顺接。臣药以黄连、黄柏、栀子苦寒之品，直折上炎之火，黄连清心火，黄柏泄相火，栀子清三焦之火而除烦，配干姜、花椒、细辛、肉桂辛热之品以温下寒。黄芪偏于“补”，红景天偏于“通”，两者合用，气行则血行，血畅则气顺。合欢皮、茯神性平，调和诸药，为佐药，缓和药性之偏颇，使整方攻邪而不伤正，温下而不助上热，清上而不损下阳。二诊时，患者因便溏加炒白术补脾止泻。三诊时，患者郁热已清，但仍诉寐差，去合欢皮、栀子，加酸枣仁、首乌藤养心安神助眠。

5 小结

冠心病合并抑郁作为“血脉之心”与“神明之心”共病的双心疾病，已成为威胁人类健康的重大疾病。王教授将“厥阴为阖”理论与六经辨证、阴阳学说相结合，认为其发病始于气机郁滞，发展为寒热错杂，终至血虚寒厥，符合“初期多实，中期虚实夹杂，后期以虚为主”的病理传变规律。治疗上当以“复厥阴之阖，调气血阴阳”为总则，分期施治，临证可选用疏肝解郁、活血化痰、调和厥阴、燮理阴阳、养血散寒、回阳通脉等治法，用药可随症加减，展现中医的整体观和辨证观。

然而本研究也存在一定的局限性，本文分期-辨证体系尚属基于王教授经验的理论模型，其效果与安全性仍需前瞻性队列或随机对照研究进一步验证。未来研究需进一步通过临床数据验证该理论体系的科学内涵，包括引入汉密尔顿抑郁量表、患者健康问卷-9、西雅图心绞痛量表、血清炎症因子、心率变异性等在内的主客观指标进行综合评价，以明确其作用机制与临床效益。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	南京中医药大学扬州附属医院；扬州市中医院心病科
【分类号】	R256.2
【基金】	江苏省中医药科技发展计划项目（ZT202116）江苏省第三批老中医药专家学术传承指导项目（苏中医科教函〔2019〕28号）。

基于“厥阴为阖”理论治疗冠心病合并抑郁

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