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短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）因短暂性脑灌注不足所致，临床主要表现为突发性、局灶性神经功能缺损症状，如偏瘫、双侧肢体麻木、言语不清及视力障碍等。据统计美国每年新发TIA病例约有24万例，该病可显著增高患者继发脑卒中的风险[1]。因此，针对反复TIA实施个性化干预措施，对预防后续严重缺血事件具有重要意义。卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是引起反常栓塞所致心源性脑血管意外的重要危险因素[2]。在隐源性脑卒中的病因筛查中，需充分考虑因PFO所致反常栓塞的可能性[2]。反常栓塞风险评分可预测PFO相关脑卒中发生的可能性，并识别可能从PFO封堵术中获益的患者[3]。年龄是反常栓塞风险量表评分中的关键因素，通常评分越高，提示PFO相关脑卒中的风险越大[3]。然而，反常栓塞风险量表评分较低的老年群体中，PFO在隐源性脑卒中中的潜在致病作用常被忽视，针对该类高龄患者PFO管理的临床指南仍较有限[4]。该病例报道对反常栓塞风险量表评分作为病理性PFO识别工具的有效性提出质疑，并就经导管PFO封堵术在老年反复TIA治疗中的应用价值提供临床见解。

1 病例资料

患者，女，66岁，2018年11月1日主因“右侧肢体麻木伴活动障碍3年，加重1周”初诊于中国中医科学院西苑医院心血管科。患者3年前因右侧肢体麻木伴活动障碍就诊于中国中医科学院西苑医院，诊断为“急性脑梗死”，经治疗后肢体活动恢复正常。2年半前，患者无明显诱因再次出现右侧肢体活动不利，住院期间曾予阿司匹林、氯吡格雷及华法林等抗血栓药治疗。1周前，患者出现发作性右侧肢体麻木，遂就诊于中国中医科学院西苑医院心血管科门诊，为进一步系统诊治，当日收住心血管科病房。既往高血压病史10余年，目前规律服药，但血压控制欠佳；另有颅内及外周动脉粥样硬化、阵发性心房颤动和TIA病史。否认糖尿病及吸烟史。无药物及食物过敏史。体格检查：体温36.3℃，脉搏70次/min，呼吸17次/min，血压140/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。辅助检查：初始心电图提示心房颤动。经食管超声心动图评估左心耳开口最大径及深度，其内未探及血栓回声（图1A）。经食管超声心动图于PFO主动脉边缘旁探及1个4 mm回声中断（图1B），发泡试验阳性。头颅磁共振成像提示左侧基底节区梗死（亚急性期），双侧基底节区多发软化灶，左侧脑桥可见小低密度灶，并伴有白质慢性缺血性改变。反常栓塞风险量表评分为3分。中医诊断：中风病，气滞血瘀证。西医诊断：①TIA；②脑梗死；③高血压病3级（极高危）；④脑动脉粥样硬化；⑤高脂血症；⑥肝功能异常；⑦心房颤动。西医治疗予阿托伐他汀20 mg，1次/晚，强化调脂；富马酸比索洛尔7.5 mg，1次/d，苯磺酸氨氯地平片5 mg，1次/d，厄贝沙坦氢氯噻嗪片162.5 mg，1次/d联合降压；丁苯酞软胶囊0.2 g，3次/d，改善脑供血不足；血塞通软胶囊2粒，3次/d，活血化瘀，通脉活络；予丹红注射液及舒血宁注射液静点以改善循环；口服中药治以益气活血化瘀，方用补阳还五汤加减：炙黄芪20 g、当归20 g、川芎10 g、赤芍15 g、白芍15 g、鸡血藤15 g、稀莶草15 g、蜈蚣1条、全蝎6 g、三七粉3 g。水煎服，每日1剂。患者入院后第9天仍有右侧肢体麻木伴活动障碍发作，入院第11天接受左心耳封堵术联合PFO封堵术，旨在消除可能引发TIA的心源性栓塞来源。选择同期施行左心耳封堵术和PFO封堵术的原因在于，心房颤动是导致PFO相关脑卒中的重要病因，其促进血栓形成和继发性反常栓塞的作用，可使脑卒中风险增高5倍[5-6]。PFO封堵术可增高新发心房颤动的风险[7]。手术过程：血管造影显示左心耳开口直径为25 mm，遂置入1枚30 mm Watchman封堵器，术后压缩比为23%～26%（图1C）。造影确认封堵完全，未并发心包积液。再置入8 mm Lifetech封堵器后，经食管超声心动图未见残余分流（图1D）。术毕按标准流程以术后护理及药物治疗。结果与随访：患者术后未再发肢体麻木症状，经5年随访观察，临床结果良好，期间无TIA复发。

2 讨论

2.1 病因探析

该病例中患者反复TIA的潜在病因包括脑动脉粥样硬化，颅脑CT提示其反复TIA发作可能与脑动脉粥样硬化相关，该病变主要累及脑内深层小动脉，尤其是供应基底节区的小动脉。然而，患者在长期规范服用他汀类药物及抗血小板治疗情况下，仍反复出现TIA，可排除脑动脉粥样硬化为其主要病因的可能性。①心房颤动：心房颤动与TIA存在密切关联[8]。该例患者虽经长期抗凝治疗，仍未能有效预防TIA复发，且经食管超声心动图检查位于左心耳内发现血栓证据，因此可基本排除心房颤动为其TIA反复发作的主要病因。②PFO：在PFO相关脑卒中患者中，神经影像学检查通常显示皮质下梗死灶，多呈单发病灶，且多见于前循环区，多发病灶相对少见。该例的影像学特征并不支持PFO是主要病因结论，尤其考虑到其反常栓塞风险量表评分较低，且超声检查位于心房或心室内检测到明确栓子。经检查发现一处4 mm的PFO，且气泡造影试验结果呈阳性。患者术后症状显著改善，可证实PFO是反复TIA的病因。总之，虽然不能完全排除脑动脉粥样硬化和心房颤动的影响，但总体证据表明PFO是反复TIA的主要原因。

2.2 治策启悟

该病例提供两个方面的重要启示：①有助于深化对中医学“心主神明”理论的理解。心-脑轴为该理论提供潜在的生物学基础，意指心与脑通过神经-内分泌-免疫网络实现双向调控，共同维系血流动力学与炎症稳态，成为心脑血管共病的枢纽[9]。该理论强调心功能对脑部功能的调控作用，对临床实践具有指导意义。《灵枢·平人绝谷》曰：“血脉和利，精神乃居。”强调心血充盈、脉道通利是脑部功能正常发挥的前提，体现心脑在生理上的密切联系[10]。中医云“心者，君主之官，神明出焉”，而“脑为髓之海”是精神活动的物质基础[9]。两者以经脉相联，尤以督脉“人络脑，贯心”为要，病可互扰，神志失常[10]。正如张锡纯《医学衷中参西录》阐述：“人之神明，原在心脑两处，神明之功用，原在心脑相辅而成。”尽管心-脑轴在传统医学中得到充分验证，但其在现代医学中的实证基础仍待进一步确立。目前相关研究多聚焦于脑与心脏的分子机制互动，如通过自主神经系统及多种激素介导的调节作用[11-12]。现代研究显示，自主神经失调、炎症与微循环障碍是脑卒中后心肌损伤及心源性脑病的重要机制[9]。以中药红花、川芎和黄芪为例，红花的活性成分（羟基红花黄色素A等）通过调节Akt1、PI3K/Akt、HIF-1、AGE/RAGE等信号通路实现护心益脑；川芎中的川芎嗪具有保护心肌和改善脑缺血患者血液循环的作用[13]。黄芪表现出良好的心脑同治效应，能减少冠状动脉和脑血管阻力，提升心脑血流量，改善因灌注不足引起的心脑疾病，进而共同印证“同治心脑”的理论[14]。不同于既往从分子层面理解“心脑轴”理论，该病例报道有助于从血管层面理解心-脑轴，也为“心主神明”这一传统理论融入现代临床实践提供有力证据。PFO的存在不仅体现心脏结构的发育不良，而且根源在于肾精不足[14]。PFO使右向左分流，引起未经过肺循环的静脉血混入体循环，引发低氧血症，增加心脏负担，导致心气不足，从而使脑髓失养，并产生一系列临床症状如乏力、胸闷及双下肢不利等气虚血瘀表现[14]。PFO患者的静脉血栓可能通过卵圆孔进入体循环，导致脑梗死、TIA等并发症[15-17]。中医学认为，气为血行之主，当气虚时，血行乏力，易形成血瘀，正如所言：“气为血帅，气行则血行，气滞则血滞。”由此可见，PFO引起的右向左分流与反常栓塞在现代病理学上可视为气虚血瘀的一种体现。PFO作为隐源性脑卒中的重要病因之一，其发生与气虚血瘀密切相关，符合中医对“中风”概念中气虚血瘀证的理解。该患者经PFO封堵术后，体内气血运行得以调和，先天之弊得以后天弥补。这使心气渐复，气虚血瘀之病机得以改善，故TIA得以控制，未再复发。该病例对反常栓塞风险量表评分系统提出疑问。②该患者反常栓塞风险量表评分为3分，通常被归类为非PFO相关性脑卒中（或由其他原因引起的脑卒中）。一般认为，PFO介导的脑卒中更多见于反常栓塞风险量表评分高于5分的患者[18]。然而，老年患者常具备更显著的PFO解剖特征及多种与年龄相关的危险因素，这些均可增加反常栓塞发生的可能性[4]。此外，老年患者在PFO相关栓塞事件后，其复发性缺血事件的风险高于年轻群体[4]。目前，针对老年PFO患者的治疗指南较少，尤其缺乏对高龄群体的相关共识。因此，该病例提示，反常栓塞风险量表评分在老年患者中可能存在一定误导性，PFO与隐源性脑卒中的潜在关联不应仅依据该评分加以排除。本文为个案研究，缺乏对照组或更大样本量支持，具有一定的局限性，结论外推需谨慎。

综上所述，该病例不仅从临床角度为中医学心-脑轴理论提供实证，也对反常栓塞风险量表评分在老年PFO患者中的适用性提出质疑，为该群体的个体化临床决策提供重要参考依据。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	中国中医科学院西苑医院心血管科
【分类号】	R743.31
【基金】	中国中医科学院科技创新工程项目（CI2021A00901）中国中医科学院西苑医院结余经费再立项项目（ZLX15-52）中国中医科学院研究生社会实践项目（SZ 3010054）。

卵圆孔未闭合并低反常栓塞风险量表评分致短暂性脑缺血反复性发作1例

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卵圆孔未闭合并低反常栓塞风险量表评分致短暂性脑缺血反复性发作1例

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2 讨论

2.1 病因探析

2.2 治策启悟