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在现代临床麻醉中，气管插管是一项常见且重要的操作，其中纤维支气管镜引导下经口气管插管因其直视下操作的优势，广泛应用于各种复杂气道管理情况中，使用纤维支气管镜进行气管插管无需挑起会厌，可有效减少器械与口咽喉部的接触程度和力度，进而减轻插管对口咽喉部黏膜的损伤，尤其对存在困难气道的患者[1-2]。牙垫作为纤维支气管镜经口气管插管的辅助工具，在纤维支气管镜引导经口气管插管中发挥重要的作用，其主要目的是帮助固定纤维支气管镜，防止患者在插管过程中意外咬合纤维支气管镜，从而保障插管的顺利进行[3]。然而，目前临床上使用的普通牙垫设计较为简单，通常由软质材料制成，形状和大小相对固定。这类牙垫虽然在一定程度上可以防止患者咬合纤维支气管镜，但在实际操作过程中，普通牙垫只能放在患者口腔一侧，起到撑开上下齿的作用，并不能减少插管时间，降低操作难度，甚至引发相关并发症，如气道黏膜损伤、牙齿损伤等[4]。随着医疗技术的发展及各种先进器械和设备的广泛使用，医疗器械相关压力性损伤的发生率呈逐渐上升趋势[5]。这一问题需要临床医护人员高度重视。本研究通过调查、统计和分析，设计一款右侧带槽的改良牙垫在缩短插管时间、提高插管成功率方面优于普通牙垫。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究设计为随机对照单盲试验，选择2022年6月至8月在首都医科大学附属北京妇产医院行择期妇科腹腔镜手术的100例患者作为研究对象。本研究已通过首都医科大学附属北京妇产医院伦理委员会审核批准（2020-KY-071-03）。纳入标准：①年龄 ≥18岁；②在首都医科大学附属北京妇产医院接受择期腹腔镜手术的妇科患者；③经美国麻醉医师协会分级评估为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：严重心、肺、肾等器官功能不全。术前所有患者均已签署知情同意书。采用随机数字表法将其分为改良牙垫组（改良组）和普通牙垫组（对照组），每组50例。本研究采用单盲设计，即患者对所使用的牙垫类型不知情，而研究者则知晓。具体操作过程中，负责插管的麻醉科医师和评估插管结果的人员均知晓患者所分组别，而患者仅接受标准操作说明，以避免其心理预期对研究结果的影响。经PASS 11.0软件计算，采用两组率的差异性检验方法计算样本量，计算公式如下：

根据前期结果，设改良组插管成功率P1=0.95，对照组P2=0.74，

（0.95+0.74）/2=0.845，双侧α=0.05，β=0.80，则Z1-α/2=1.96，Z1-β=0.84，通过上述公式计算，每组所需样本量n为46例，考虑8%的失访率，最终每组样本量为50例。

1.2 研究方法

1.2.1 设备 ①气管插管导管：同一厂家生产、同一材质的气管导管；②普通牙垫：同一厂家生产、同一材质的塑料（聚乙烯）牙垫见图1。③新型牙垫：同一厂家生产、同一材质的、经右侧开槽的改良牙垫。改良牙垫外形见图2。

1.2.2 干预方法对照组选用普通牙垫，改良组选用改良牙垫，两组其余干预方法一致。

①术前护理：术前需全面了解患者病情，阅读患者各项相关检查，详细询问既往史、手术史、过敏史、是否有支气管哮喘尤其是和气道相关的疾病。告知患者全麻手术行纤维支气管镜辅助气管插管的目的、方法、意义和重要性。在患者插管前采用马氏分级以评估患者的气道管理难度，询问患者是否有牙齿松动或假牙。麻醉护士准备插管物品。②插管护理：患者进入手术间后，进行血压、脉搏、血氧饱和度、心电图等各项生命体征监测，建立静脉通路。协助患者取仰卧位，充分预氧合，降低患者插管时低氧血症风险。完成表面麻醉后，麻醉护士辅助医师为患者吸痰，清理口腔及呼吸道分泌物，操作医师站在患者床头，麻醉护士站在患者左侧配合医师操作。改良组在置入纤维支气管镜前将改良牙垫置入口腔正中位置，麻醉科医师右手持纤维支气管镜将纤维支气管镜管镜沿改良牙垫中间开口处置入口腔内，牙垫在口腔正中线上撑开口腔，减少舌体在纤维支气管镜入路上的阻挡，通常纤维支气管镜尖端出牙垫后正对舌根，紧贴舌根向下，垂直进入直至导管通过舌根后1～2 cm，左手托起患者下颌，确定进入声门10～15 cm后，将纤维支气管镜从改良牙垫右侧的开槽中移出，然后把牙垫置于口腔左侧起支撑作用，随后将气管导管顺着纤维支气管镜插入气管内，左手固定气管插管位置，右手撤出纤维支气管镜，完成气管插管操作。麻醉护士在插管期间，全程陪同在患者身侧，根据麻醉科医师需求和指示随时进行托下颌等协助工作。对照组麻醉科医师将纤维支气管镜沿牙垫右侧或左侧插入患者口腔，根据纤维支气管镜屏幕显示视野，判断并调整纤维支气管镜尖端方向，抵达并通过舌根后，麻醉医师调整纤维支气管镜角度寻找声门，确定声门位置，向前推进纤维支气管镜直至抵达气管隆突上方，把气管导管沿纤维支气管镜插入患者气管，然后退出纤维支气管镜。

1.2.3 评价指标 ①插管成功率：为确保患者安全，若麻醉科医师使用纤维支气管镜插管超过3次或每次插管时间＞180 s或血氧饱和度＜95%，即停止操作，定义为插管失败。每次插管失败后进行面罩通气充分氧合后换上级医师，重新进行插管。如果换人使用熟悉的插管工具仍未插管成功，另备其他气道工具比如喉罩，为保证患者术中安全，改为声门上气道工具。②插管次数：指患者在手术过程中成功插入气管导管所需的尝试次数。③首次插管成功率：指第1次插管即插管成功的比例，首次插管成功率=首次插管成功例数/总例数×100%。④气管插管时间：指从纤维支气管镜开始置入患者口腔到成功插入气管并确认插管位置所需的时间（以s为单位）。具体时间由麻醉科医师记录，并确保使用统一的计时标准。⑤助手辅助：指在进行纤维支气管镜插管过程中，是否需要助手协助操作，记录为“是”或“否”。⑥心率、平均动脉压、血氧饱和度：记录患者在插管前和插管后的心率、平均动脉压和血氧饱和度。⑦咽痛：术后24 h内，评估患者在气管插管后的咽喉不适或疼痛情况，本研究选择视觉模拟评分法作为评估气管插管后咽喉疼痛的工具，通常是一条长度为10 cm的水平直线，一端表示“无痛”，另一端表示“剧痛”。患者通过在这条直线上标记自己疼痛的程度，得到一个0～10的分数。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差（

）表示，比较采用t检验；偏态分布数据以中位数和四分位数[M（P25，P75）]表示，组间比较采用非参数秩和检验。计数资料采用例数和百分比[例（%）]表示，比较采用χ2检验；多分类等级资料使用非参数秩和检验进行组间比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较

两组性别、年龄、身高、体质量、体质量指数及马氏分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组首次插管成功率、插管次数、插管时间及助手辅助率比较

改良组首次插管成功率高于对照组，插管时间短于对照组，助手辅助率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组插管次数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组插管前后心率、平均动脉压比较

两组插管前后的心率、平均动脉压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。两组血氧饱和度均为100%。

2.4 两组插管后咽痛情况比较

对照组平均视觉模拟评分得分为[2（1,2）]分，改良组为[1（1,2）]分，差异有统计学意义（Z=2.702，P=0.007）。

3 讨论

纤维支气管镜引导气管插管在临床中具有广泛应用，但其技术要求较高，操作者需经过专业训练才能熟练掌握。传统插管过程中，由于患者麻醉诱导后肌张力消失，导致口腔和咽喉部空间变窄，增加操作难度，尤其是单人操作时更为不易。改良牙垫的设计旨在解决这一临床难题，并在本研究中展现显著优势。

3.1 改良后的牙垫开槽设计优化纤维支气管镜路径

改良牙垫的突出优点在于提升插管效率并降低操作风险。第一，其开槽设计直接顺应咽喉部解剖结构，纤维支气管镜经中央通道进入后，可快速定位会厌，避免传统方法中因舌根阻挡或视野偏差导致的反复探索。纤维支气管镜引导气管插管在临床中具有广泛应用，但其技术要求较高，操作者需经过专业训练才能熟练掌握。传统插管过程中，由于患者麻醉诱导后肌张力消失，导致口腔和咽喉部空间变窄，增加操作难度，尤其是单人操作时更为不易。改良牙垫的设计旨在解决这一临床难题，并在本研究中展现优势。本研究显示，这一设计能将插管时间缩短约30%，尤其对经验不足的医师帮助更大。第二，右侧槽口的设计解决导管导出难题。当纤维支气管镜前端抵达声门时，导管可沿侧槽滑入气管，无需额外调整角度，既减少黏膜摩擦损伤，又避免因导管偏移导致的插管失败。此外，牙垫的一体化结构降低器械对口腔的机械刺激，减少牙齿断裂、喉痉挛等并发症的风险。

从临床价值来看，新型牙垫体现“以解剖指导设计”的创新理念。其通道与槽口的组合，实质上是将口腔至声门的路径“实体化”，使操作者能够更专注于纤维支气管镜的方向控制，而非路径寻找。这一改进对困难气道患者尤为重要，例如肥胖、颈椎活动受限或喉头高位者，传统方法可能因多次尝试导致组织水肿，而新型牙垫的精准引导能减少此类风险。同时，其设计还兼顾护理安全，通过减少器械与黏膜的接触面积，降低医疗器械相关压力性损伤的发生率。总体而言，新型牙垫不仅优化操作流程，还能通过结构创新提升插管的安全性和普适性，具有广阔的临床应用前景。

3.2 改良后的牙垫可提升首次插管成功率，缩短插管时间

普通牙垫在气管插管过程中虽然能够提供一定的支撑，但其放置位置常常占据口腔部分空间，影响纤维支气管镜沿中线进入气管。改良牙垫通过在右侧增加开槽设计，使纤维支气管镜能够从牙垫中心置入沿中线顺利进入气管，同时不干扰气管导管的后续置入。这一设计增加口腔内的操作空间，尤其在咽喉腔狭窄的情况下，减少插管过程中的困难。本研究结果显示，使用改良牙垫的患者首次插管成功率是94%。这一结果与Lee等[6]对开口槽设计的研究一致，表明改良设计确实可以有效提高插管成功率。在改良牙垫组中，94%的患者仅需一次插管，而对照组仅有72%的患者在首次尝试中成功。这归因于改良牙垫的设计能够更好地固定纤维支气管镜，并减少对气道结构的干扰，从而使操作过程更加顺利。此外，该改良牙垫设计与唐育民等[7]提出的纤维支气管镜沿中线前行理论相符，通过提供一条中线进入路径，减少纤维支气管镜在进入过程中发生偏移的风险，从而进一步提高插管成功率。尤其在单人操作时，改良牙垫的使用减少对辅助操作的依赖，降低人力需求。相比之下，Truong等[8]研究的改良Ovassapian通气道也提到增加口腔空间有助于提高插管成功率。与此相比，本研究中的改良牙垫具有简单易行的优势，且不需要额外的通气道设备或复杂操作，更适合在临床中推广应用。

3.3 改良后的牙垫不影响心率、平均动脉压及血氧饱和度

本研究中，两组插管前后的心率、平均动脉压和血氧饱和度变化无差异。血氧饱和度均为100%，提示改良牙垫对气管插管过程中的生理指标影响较小，与对照组相比并未引起额外的生理负担。具体而言，改良牙垫组和对照组在插管前后的心率和平均动脉压变化相近，均在正常范围内波动，提示改良牙垫并未影响患者的心血管稳定性，进一步证实改良牙垫在维持气道通畅和氧合状态方面的有效性。这与阿丽娜·阿尤甫等[9]发现改良口咽通气道的使用不会影响患者的生理稳定性的研究结果一致。其研究强调优化气道管理设备在不影响生理参数的情况下提高插管成功率的潜力。因此，本研究的结果支持改良牙垫作为一种有效的气道管理工具，对生理指标的影响较小。

3.4 改良后的牙垫可减轻插管后的咽痛

首先，传统的纤维支气管镜插管操作由于其复杂性和侵入性，往往导致患者术后出现较高的咽喉痛发生率。咽喉痛的发生主要是由于插管过程中气管黏膜受到机械性损伤，以及插管时间过长导致的气道炎症反应。在本研究中改良牙垫组的咽痛评分低于对照组，这一结果显示改良牙垫在减轻咽喉不适方面表现优越。减少咽痛的原因可能与改良牙垫能够更好地固定纤维支气管镜，减少插管过程中对咽喉部黏膜的摩擦和损伤。另外研究表明，通过旋转气管插管180°以减少插管时对气管壁的摩擦，能够降低术后咽喉痛的发生率[10]。研究指出，雾化皮质类固醇和氯胺酮在减少术后咽喉痛方面表现出效果，这些药物通过减少气道的炎症反应，从而降低术后咽喉痛的严重程度[11]。在临床实践中，结合使用改良牙垫与这些药物，可以进一步提高纤维支气管镜插管的成功率，同时降低术后并发症的发生率。

3.5 本研究的不足及进一步研究方向

①与既往改良器械研究相比，本研究的改良牙垫在提高成功率和减少并发症方面表现出更好的效果。这一发现为临床气管插管操作提供新的解决方案。本研究中临床观察指标马氏分级以Ⅰ级，Ⅱ级为主，并未对不同马氏分级患者进行差异效果分析，研究结果存在局限性。未来研究可针对不同马氏分级做更详细的临床观察。②并未与困难气道患者进行对比试验，为进一步验证改良牙垫的优势，后期研究方向可以把改良牙垫应用于困难气道患者，并对比实验数据。本研究也可以应用于纤维支气管镜插管初学者，对比传统教学方法能否让初学者更快地掌握插管方法，提高首次插管成功率。然而，本研究中临床观察目标均为首都医科大学附属北京妇产医院妇科腹腔镜手术患者，研究也存在一定的局限性，如样本量相对较小，未来研究应增加样本量，并在多中心开展验证。此外，针对特殊病理状况的患者，如口腔结构异常或合并牙齿疾病的患者，改良牙垫的长期效果及应用仍需进一步探讨。未来研究可结合个体化需求，制订更为精细化的操作规范，以确保最佳的临床效果。

4 小结

本研究的结果支持改良牙垫在纤维支气管镜引导下经口气管插管中的应用价值。通过优化牙垫设计，不仅提高插管的成功率和效率，还减少对助手的依赖和术后咽喉疼痛。未来的研究可以进一步探讨改良牙垫在其他类型气道管理中的应用效果，以验证其普适性和临床推广价值。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院麻醉科
【分类号】	R614
【基金】	吴阶平医学基金会临床科研专项基金资助项目（320.6750.2021-05-2）。

改良牙垫对纤维支气管镜气管插管成功率及并发症的影响

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