DOI:10.20047/j.issn1673-7210.25081266
中图分类号:R273
基于“气旺磨积”理论从“虚、痰、瘀、毒”论治结直肠癌肝转移
邹东浩， 张荣臻， 戴铭， 吕德祺
| 【作者机构】 | 广西中医药大学基础医学院； 广西国际壮医医院肝胆内科； 广西中医药大学第一附属医院中医经典科 |
| 【分 类 号】 | R273 |
| 【基 金】 | 国家自然科学基金地区科学基金项目（82160881、82460901） 广西自然科学基金项目（2024GXNSFDA010019） 广西名中医传承工作室建设项目（2023017-05-09） 广西中医药大学第三批“岐黄工程”高层次人才团队培育项目（202409）。 |
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基于“气旺磨积”理论从“虚、痰、瘀、毒”论治结直肠癌肝转移
结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，其在恶性肿瘤中的发病率与病死率分别为10.0%和9.4%，在中国分别居第2位和第5位[1]。随着现代医学的逐渐进步，对结直肠癌的治疗方案愈发完善，可有效改善患者的生存时间和生活质量。在结直肠癌临床进程中，病灶转移依旧对患者的治疗有极大挑战，超过50%的患者转移灶以肝转移为主，且肝转移灶的不可切除性是晚期结直肠癌患者死亡的主要因素[2]。目前现代医学对结直肠癌肝转移（colorectal cancer liver metastasis，CRC-LM）的治疗策略包括手术切除、局部介入、放化疗、免疫治疗、靶向治疗等。然而，初期转移病灶不可切除、术后高复发风险、化疗和靶向治疗的不良反应带给患者极大痛苦[3-4]。中医药在减少结直肠癌患者放化疗不良反应、减少肝转移灶发生及延长生存期等方面具有独特优势。
中医古籍文献中并未对结直肠癌有明确记载，但古代医家将结直肠癌归属“肠蕈”“肠澼”“锁肛痔”“积聚”“癥瘕”等范畴，其病位在大肠，核心病机为正气内虚，痰瘀互结，脏腑失调以致癌毒内生。肿瘤的病灶转移在中医里称为“传舍”，肝脏则是结直肠癌血行转移的主要靶器官。“气旺磨积”理论强调人体气血在恶性肿瘤临床治疗上的重要性，故笔者将基于“气旺磨积”中医理论探讨CRC-LM的病机与治法，以期指导临床诊疗[5]。
1 “气旺磨积”之源流与内涵
“气旺磨积”理论初见于汪昂的《本草备要》，“治之不宜专用下药，恐损真气，宜于破血行气药中，加补脾胃药。气旺方能磨积，正旺则邪自消也”[6]。此处之“积”意指五脏积聚，“气”特指脾胃之气。阐述治疗积证时应避免过度依赖单一的破气行血药物，应配伍补气药，以防耗伤机体正气。正气受损常致抗邪能力下降，影响疾病预后。金元四大家之一张元素首倡扶正消积思想，提出“养正积自除……令真气实，胃气强，积自消矣”。核心思想为积聚与正气强弱密切相关，故治疗需攻补兼施，认为“正气实”是“积自消”的前提条件。积聚的形成是一个长期过程，病程初期多因正气亏虚，尤其以气虚为关键。气虚则血行无力，精微不化，湿浊堆积，导致积聚的发生。因此“气旺磨积”意指恢复脾胃运化功能，畅通三焦气血通道，使脏腑功能协调。凡能增强生理之气功能者均属“旺气”范畴，如补气、行气、理气等调理人体气机使之恢复正常的治法。《灵枢·百病始生》首次记载“积证”概念，原文载：“是故虚邪之中人也……留而不去，传舍于肠胃之外，募原之间，留着于脉，稽留而不去，息而成积。”临床实践常将积证与聚证合并称为“积聚”，常指以腹部病证有形结块，伴发胀痛表现的疾证。《外证医案》提出：“正气虚则成岩，养正积自消矣。”说明正气的充足与气机功能的正常对积聚治疗很重要，保证正气充盈与气化正常可更好地抵御肿瘤毒邪[7]。积聚临床典型特征是病灶位置固定且疼痛部位明确，现代中医诊疗常以此描述肿瘤类病变[8]。现代医家多运用“气旺磨积”理论治疗肾盂癌、胃癌等多种恶性肿瘤，并对该理论的临床应用进行创新发展[9-10]。
2 基于“气旺磨积”认识CRC-LM“虚、痰、瘀、毒”病机观
CRC-LM为本虚标实之证，以正虚为发病之本，标实则以痰湿瘀毒等为发病的物质基础，CRC-LM为结直肠癌患者随着病程逐步发展出现血行转移导致的肝转移灶生成。CRC-LM是正气虚衰而痰瘀凝结成毒之恶候。气为血之帅、为津之母，脾为后天之本，肾为先天之本，若脾肾气旺，则能消融癥积。若脾肾虚气失运，则精微运输失常，病理物质堆积，痰凝血瘀化生癌毒，导致结直肠癌的产生。同时痰瘀癌毒反阻气机升降，相互为患。中医认为气的推动、温煦与固摄功能是维持气血津液正常运行的关键。“气旺磨积”理论意指通过补充人体之正气，并推动气血流通，逐步研磨运化体内痰、瘀、毒等病理物质，消散癥块，通过该理论与CRC-LM的病机结合探讨病机治法能更好地抵御癌毒。
2.1 正气不足，脾肾亏虚贯穿CRC-LM病情始终
《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”《医宗必读·积聚篇》曰：“积之成也，正气不足，而后邪气居之。”说明恶性肿瘤的发生和发展与正气亏虚关系密切。脾胃为后天之本，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”脾虚为结直肠癌产生的基础，脾胃将水谷化为可供吸收的精微物质，并输布津液至大肠，润养肠络。若脾气虚则运化功能失调，水谷运化不利，则气血生化无源，导致机体免疫功能下降，使供给肿瘤细胞营养和氧气速度变慢，肿瘤细胞代谢水平升高，肿瘤内部的供氧供血减少，为肿瘤细胞的增殖打下基础[11-12]。赵献《医贯》载：“命门之火，乃人身之至宝……腐熟水谷。”命门作为生长发育的关键与根本，通常认为肾阳即为命门之火。一方面，肾阳的温煦推动作用，对各脏腑正常水液代谢具有重要的调控作用，肾阳虚衰，对脾阳温煦功能下降，影响脾胃的水谷运化，产生湿浊等病理物质滞于胃肠，阻滞气机；另一方面，从人的整体分析，肾为先天之本，主藏精。《素问·金匮真言论》曰：“精者，身之本也。”人体以肾中先天之精为基础，后天脾胃之气为给养，相互循环维持人体的正常生长，若肾精不足或无故流失，亦可导致人体正气亏虚，无力磨积。现代研究显示，骨髓间充质干细胞的功能与肾精所分化生成的元气、肾阴、肾阳等生理功能类似，作为肿瘤免疫抑制微环境最重要肿瘤相关免疫细胞之一，肾精亏虚而产生的致病邪气，导致气化失司，无法对病邪起到祛杀邪气作用，反而影响正气的生成及功能发挥，促进肿瘤免疫抑制微环境形成[13]。因此，本团队认为正气不足，脾肾亏虚是CRC-LM发病的根本原因，贯穿始终。
2.2 肝郁气滞，痰湿阻滞为CRC-LM病情进展的核心要素
叶天士《临证指南医案》提出：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳。”肝为藏血之脏，以血为体，濡养肝木，是调畅气机的重要脏腑。《时病论》云：“最虚之处，便是容邪之处。”肝血不足是结直肠癌发生肝转移的重要原因，而肝血不足，则导致肝体失用，影响肝的疏泄功能[14]。肝郁气滞则气血运行不畅，导致痰浊的产生。《景岳全书》曰：“夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归原，水泛为痰也；在脾者，以食饮不化，土不制水也。”脾肾气虚导致水谷精微转化成气血受到阻碍，同时血液易溢出脉外，产生痰湿。有学者提出肿瘤微环境可被界定为“痰环境”，认为该微环境中存在多种生物学因子的作用机制与中医痰证的病理特征高度契合，本质上是痰证证候在微观病理层面的具体表现形式，而细胞、组织的变性改变，以及炎症反应中出现的变质、渗出与增生等病理过程，与中医“无形之痰”的概念基本相同[15-16]。《素问·灵兰秘典论》载：“大肠者，传道之官，变化出焉。”大肠上接小肠，吸收剩余的水分及养料形成粪便，痰浊留滞日久，下注肠腑，阻滞气机，化生湿热。这种多重病理物质胶结而成的复杂局面与结直肠的“炎癌转化”过程高度相似[17]。气机郁滞形成的痰浊湿热，亦可反过来影响气机的运行，使气虚、气滞，引起两者形成恶性循环，加重病情，是导致CRC-LM病情进展的重要因素。
2.3 久病入络，瘀毒互结为CRC-LM缠绵难愈的关键原因
《血证论·血中瘀证治》载：“痰亦可化为瘀。”随着疾病发展，痰浊湿热久停于肠道而化瘀。癌毒则是痰浊瘀血等病理产物在人体内蓄积已久出现的更具危险性的病理产物，结直肠癌患者脏腑功能失调，有形之邪互结于肠道，多邪致变，化生癌毒[18]。《临证指南医案》提出：“初病在经，久病入络。”瘀血在人体内阻滞络脉，使精微物质传输至脏腑时受到阻碍，影响其脏腑功能的正常运作，反导致水液代谢功能失常，生成痰饮湿浊，更伤正气。癌毒传变迅速，变化多端，气血津液通过络脉流转全身，三焦气机升降出入失调，病程日久则毒邪渐积，循经入络并深入血分。又因其肝血不足，故极易出现肝转移灶的发生。蔡小平和魏征[19]认为瘀与癌毒常呈现共生关系，癌毒生成的环境基础与血瘀形成的环境条件具有一致性。血瘀可为癌毒的生成提供有利条件，癌毒与癌瘤的持续存在，又可进一步加重血瘀的状态[19]。“瘀毒互结”指毒邪既成与瘀血胶着，两者相互胶结、互为因果，共同导致肿瘤缠绵难愈。现代临床研究显示，肿瘤微代谢环境的异常与癌毒广泛传遍机体的病理状态相吻合，肿瘤炎症反应与癌毒、痰湿、瘀血等病理物质类似[20]。
3 “气旺磨积”理论指导下的CRC-LM治疗
3.1 健脾补肾，扶助正气，兼以化湿
CRC-LM患者症见疲惫无力、少气懒言、食欲不振、低热、腰膝酸软、脉沉细无力等，多为脾肾亏虚，正气不足之证。因此治疗时当治病求本，重视人身正气的不足，而脾肾亏虚常导致水湿内停，聚于肠道，故在治疗全程当遵循以健脾补肾，扶助正气，兼以化湿为法。方选参苓白术散合二至丸加减，方药组成：党参、白术、茯苓、炒薏苡仁、山药、莲子、炒白扁豆、砂仁、芡实、浙贝母、墨旱莲、女贞子、山慈菇。该方以党参、白术、茯苓、芡实补气健脾与渗湿止泻并施，复脾主运化之功；山药、莲子、炒白扁豆、炒薏苡仁加强健脾渗湿之力，兼顾补而不滞、燥而不热之性；墨旱莲、女贞子入肝肾二经，滋补肝肾精血，酸甘化阴，既补脾虚久伤之阴液，又防温燥渗湿药伤阴。浙贝母-山慈菇为本课题组针对肿瘤常用药对，浙贝母苦寒降泄，长于清热化痰、散结消痈，山慈菇甘微辛寒，善清热解毒、化痰散结，两者相配，善消积聚。全方以健脾渗湿补肾为基础，旨在恢复人体先后天之气，并以化痰散结解毒之品以消癥积，诸药相合以实现“正气存内，邪不可干”的治疗目标。针对脾气虚严重者，可加炙黄芪、易党参为人参；阳虚者，酌加干姜、肉桂、白术、熟地黄、山萸肉等温通阳气。
3.2 理气化痰，疏肝养血，清利湿热
CRC-LM患者症见情志抑郁、胁胀、腹胀、里急后重、口苦、脉弦滑弱等，多为肝郁气滞，痰湿阻滞之证。随病程日久，气虚所致湿热痰浊蕴结肠道，中焦运化失司，肠腑气机失调，加之患者肝血不足，肝木不得调达，治宜理气化痰，疏肝养血，清利湿热，方选逍遥散合葛根芩连汤化裁，方药组成：当归、白芍、柴胡、土茯苓、苍术、薄荷、葛根、黄芩、黄连、苦参、石见穿、夏枯草。方中柴胡辛散苦泄，调达肝气；薄荷辛凉芳香，能助柴胡疏泄肝气，透达郁热；当归、白芍相配既有活血之性，又能防补血滋腻，合用可增强补血养肝之功。黄芩、黄连、苦参均为苦寒之药，三药合用，直折火势，清上、中、下焦之湿热；葛根可升发脾胃清阳之气，防止苦寒败胃，其生津之功又可防燥湿、清热太过伤阴；土茯苓除湿不伤正，苍术醒脾运脾，恢复脾胃运化水湿之功能，以杜生湿之源，亦可防黄芩、黄连等过寒伤胃；石见穿、夏枯草为治疗癌瘤的常用药物，现代药理研究显示其有抗肿瘤活性，并具有消肿散结之功[21-22]。全方意在疏肝理气、清热燥湿以调畅全身气机，疏通气血津液，并以养血柔肝之法扶助全身正气。临证时气滞明显者，可加香附、川芎、陈皮等增加疏肝理气之功；湿热严重者，可施冬瓜子、败酱草、鱼腥草以清利湿热。
3.3 活血化瘀，行气解毒，祛滞荣络
肝区发热、固定性疼痛、腹部肿块、大便色黑或夹有脓血、面色晦暗，口唇紫暗，脉沉弦涩等症状，此乃久病入络，瘀毒互结之证。患者病久不愈，邪气传入血分，导致络脉受损，血行不畅，形成瘀血。癌毒通过络脉转移至全身各脏腑，并与湿热痰瘀结为肿块，形成多发转移瘤。因此活血化瘀，行气解毒，祛滞荣络是防治CRC-LM的重要治则。本团队经过长期临床研究，结合邪盛正衰的整体情况，以自拟解毒复正汤加减治疗，方药组成：当归、玄参、金银花、丹参、黄芪、藤梨根、陈皮、白花蛇舌草、浙贝母、生龙骨、仙鹤草、地龙。方中丹参为活血化瘀之要药，性平和不峻烈，善于祛除络脉之瘀血；当归既能助丹参活血化瘀，又能补久病耗伤之阴血，使化瘀而不伤正；仙鹤草又称“脱力草”，收敛止血兼能补虚；《临证指南医案》“大凡络虚，通补最宜”，癌毒日久气血耗伤，故当通补兼施，以地龙、陈皮行气通络，使邪不内滞；金银花、白花蛇舌草合用可解毒化痰清热，兼具托毒外出之功；藤梨根活血化瘀，解毒抗癌，对消化道各类恶性肿瘤均有良好效果[23]；浙贝母、生龙骨化痰散结，收纳镇潜癌毒内盛之势；黄芪扶正托毒，与当归合用益气生血，荣养络脉；玄参滋阴降火，既能解毒，又能补充被耗伤之阴液，与黄芪气血双补，共奏扶正之功。该方旨在化痰解毒以消除癥积，行气荣络以扶正气，扶正祛邪以达脏腑阴阳平和，病愈而安。临证时，血瘀明显者，可分病情分层次选用桃仁、红花、五灵脂等活血祛瘀，三棱、莪术、土鳖虫等破血行气消癥。
4 小结
CRC-LM的治疗目前仍以西医为主，中医对其研究与治疗策略日益丰富。本文从虚、痰、瘀、毒对其病机进行分析，提出正气不足，脾肾亏虚为CRC-LM的发病之本，贯穿始终。痰浊、湿热、瘀血胶结成毒，并通过络脉随气血津液流转至各个脏腑形成转移灶。基于“气旺磨积”理论，本团队提出治疗时在针对清除病理物质的同时需要全程重视顾护人体正气，一方面补益脾肾之气；另一方面通过行气、理气之法防止气机紊乱，气血失和，如此可使气旺积自消。通过“气旺磨积”理论从人体生理之气方面认识CRC-LM的治疗原则，是对“气旺磨积”理论在现代医学背景下的实践应用，为中医治疗CRC-LM提供新方向。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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Treatment of colorectal cancer liver metastasis from “deficiency, phlegm,blood stasis, and toxin” based on the theory of “qi exuberance and abrasion accumulation”
邹东浩（2000-），男，广西中医药大学基础医学院2023级中医内科学专业在读硕士研究生；研究方向：中医经典理论与各家学说临床应用。
[通讯作者] 吕德祺（1989-），男，硕士，主要从事中医药防治肝病的基础与临床研究工作。
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