DOI:10.20047/j.issn1673-7210.25071954
中图分类号:R277.5
刘常佳, 黄延芹
| 【作者机构】 | 山东中医药大学第一临床医学院; 山东中医药大学第一附属医院内分泌科 |
| 【分 类 号】 | R277.5 |
| 【基 金】 | 国家自然科学基金资助项目(81974562) 全国名老中医药专家传承工作室建设项目(国中医药人教函〔2022〕75号) 山东省泰山学者工程专项项目(tsqn202211354) 山东省自然科学基金项目(ZR2024MH245)。 |
糖尿病视网膜病变(diabetic retinopathy,DR)是由高血糖致视网膜毛细血管损伤的眼底病变,属常见糖尿病微血管并发症之一[1]。中国糖尿病患者中DR发病率逐步上升已达20.5%~46.9%[2]。DR发病机制复杂,与高血糖导致的血管内皮生长因子过表达、炎症反应、氧化应激、肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活、微RNA和表观遗传学因素有关[3-4]。目前临床上治疗DR主要以口服或肌内注射药物、激素治疗、激光光凝术和玻璃体切除术等[5]。但传统方法无法根治,且药物安全性存忧,故发掘安全有效的治疗手段对DR的临床干预意义重大。“壮火食气”理论源自《黄帝内经》,文中早有从该理论角度阐释消渴病的记载。山东中医药大学黄延芹教授深耕内分泌疾病诊疗,传承程益春教授“从脾论治”糖尿病理念,提出糖尿病微血管并发症期“脾肾两虚、痰瘀内阻”等核心病机,构建“三期分治、整体调控”治疗方案,为糖尿病并发症研究奠定坚实基础。基于其团队多年临床经验,发现DR中医病机演变契合“壮火食气”理论的核心。本文结合古今文献资料与现代医学成果,以“壮火食气”理论的视角探讨DR病因、病机,针对DR不同阶段的临床特点制订治疗方案,以期为中医药治疗DR提供新的辨证论治思路。
“壮火食气”理论首见于《素问·阴阳应象大论篇》[6]曰:“壮火食气,气食少火。壮火散气,少火生气。”历代医家对壮火见解主要分三类:①“少火”,属生理之火指内养脏腑、外充肌肤的阳气,保障生理活动;如明代马莳在《黄帝内经素问注证发微》[7]认为人参、当归能生“少火”,助机体生机旺盛。②“壮火”,指过亢的阳气、病态火热,损耗正气,含外感、内伤之火。内伤之火又分为实火与虚火,如朱震亨[8]所言“气有余便是火”,即内伤实火,李杲所提“阴火论”为内伤虚火[9]。③药食气味纯阳者,马莳曰乌头、附子等纯阳厚味药品,服之则伤气,认为此之壮火专指纯阳厚味之药品[10]。综上所述,壮火来源多元,凡外感、七情、饮食、劳倦,以及痰、瘀、湿等病理产物引发的有害火邪均属壮火范畴[11]。故“壮火食气”的本质是人体阴阳失和的病理状态,即病理之火内存导致正气耗损。
DR起于“消渴病”属“消渴目病”范畴。《三消论》曰:“夫消渴者,多变聋盲、疮癣、痤痱之类。”《河间六书》言:“情志怫郁,易病雀目障。”分别指出消渴者因燥热内郁或情志不畅而致目病。综上所述,消渴所致火热、郁热等与“热”相关病理因素均可归为“壮火”,火热伤气灼液,目失所养致盲。从现代医学看,“壮火”与慢性炎症相关,2型糖尿病进程中,胰岛巨噬细胞的过度积累和激活导致胰岛β细胞功能障碍,引发胰岛素分泌不足和血糖失调,这一过程与“壮火食气”的病机高度吻合[10]。炎症反应作为“壮火”的现代医学体现,通过释放多种炎症因子和活性氧物质,消耗机体能量储备,与“食气”相一致[12]。在DR中,“壮火食气”表现为慢性高血糖诱导的炎症状态对视网膜微血管和神经单元的持续损伤:高糖激活炎症通路,生成活性氧、升高血管内皮生长因子,破坏血液-视网膜屏障,致微血管异常、神经变性,最终引起视网膜功能障碍[13]。这一过程既体现“壮火”的病理之火特性,又反映“食气”的气耗伤正特点。
1.2.1 壮火灼络,耗伤气阴 《秘传证治要诀及类方》言:“三消得之,气之实,血之虚也,久久不治,气尽虚。”[14]DR多因消渴日久,阴液亏耗致阴阳失衡,阴虚化生壮火,壮火燔灼。《内经知要·阴阳》[15]曰:“亢烈之火则害物,故火太过则气反衰。”即“壮火”损伤人体之正气,且“火旺者,阴必虚”,以阳邪属性增加物质消耗致机体处于阴亏津乏、气阴初损状态[16]。《素问·阴阳应象大论》载:“清阳出上窍。”《灵枢·大惑论》言:“五脏六腑之精气皆上注于目而为之精。”可知目窍功能依赖气血津液(“清阳”)濡养[17]。若气阴亏耗致清阳无力上荣目窍,目窍失养,玄府闭塞,神光难达,则见视力正常或轻度减退,伴眼干目涩、眼前黑影飘动,兼见面色萎黄、少气懒言、倦怠乏力、自汗等症,舌淡胖,脉沉细无力。随病情进展,壮火燔灼目络,血络受损则血溢脉外,煎灼津液生痰湿,形成“气阴两虚、络损目昏”之态。同时壮火耗气,气不摄血,加重视网膜渗血及水肿。眼底检查可见微血管瘤、散在出血点及微量渗出等病理改变[18]。
1.2.2 痰瘀胶结,目络壅滞 《医林改错·积块》[19]载:“血受热则煎熬成块。”消渴者多阴虚,阴虚阳亢易生壮火,煎熬肝肾真阴、气津,炼液为痰[20]。《灵枢·邪客》云:“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”津亏则血少,然“血为气之母”,血少则气虚,“气为血之帅”,气虚则运化失常,生痰浊致血瘀;阴阳互根,阴病日久损阳,阳虚则寒,《素问·调经论》云:“寒独留,则血凝泣,凝则脉不通。”阳虚既加重血瘀,又致水液停聚生痰。《审视瑶函·开导之后宜补论》[21]言:“目络需血濡养,血行不畅则目病生。”若血脉失和则目失所养,痰瘀互结壅塞目络,成“痰瘀胶着、络道闭塞”之态,浊邪害清而视物昏蒙[22]。痰瘀化生郁火,加重壮火之势,形成壮火-痰瘀-郁火-壮火的恶性循环,终致“络道壅塞,神光失畅”。微观上,“痰瘀胶结、目络壅滞”与DR视网膜毛细血管阻塞、渗漏、缺血损伤及缺氧直接相关[23]。糖尿病微血管病变早期的微血管基底膜增厚,属中医癥积,本质为代谢废物或病理产物积聚,微循环功能出现异常,若痰瘀积于黄斑区刺激血管内皮生长因子释放,引发视网膜毛细血管的通透性增加,致视网膜神经血管单位衰竭,见黄斑水肿,眼底硬性渗出、棉絮斑[24-27]。进展至后期视网膜缺氧加重,促细胞因子、趋化因子、血管内皮生长因子的释放,诱导视盘及视网膜新生血管代偿供血,若血溢脉外久滞成瘀,加之血管迂曲、白鞘形成,可致牵拉性视网膜脱离甚见“暴盲”[28-29]。
1.2.3 虚风动络,神光失养 DR处于糖尿病病程“郁、热、虚、损”四大阶段的“虚、损”阶段[30]。《素问·五藏生成》载:“肝受血而能视”“五脏六腑之精气皆上注于目。”目睛视物有赖于肝肾精血的滋养[31]。DR后期脏腑虚损,肝肾亏虚,精血乏源,目失濡养则视物不能[32]。DR中后期,壮火久羁耗竭肝肾阴精,肾精亏虚致瞳神失澄澈,目视昏渺;同时肝肾阴精耗竭,络血乏源,络脉失润化燥,血燥生风,扰动目络,致目络失固,神光衰微,眼底可见大面积视网膜出血、棉絮斑及静脉迂曲呈串珠样改变[33]。《素问·至真要大论》:“诸暴强直,皆属于风。”即内风致络脉绌急,与现代医学视网膜血管痉挛相似。DR患者内皮功能障碍引发微血管收缩,加重视网膜缺血缺氧,诱发组织增生及新生血管形成[34]。综上所述,消渴者阴虚日久生壮火,煎熬肝肾真阴,兼痰瘀闭络、目络失养,致消渴目病。
古代医家认为目病多与火相关,明代王肯堂《证治准绳·论羞明症》提到:“凡病目者……总而言之,不过一火。”明代张景岳《景岳全书》记载:“凡目之病非火有余,则阴不足耳。”说明目病与火热之邪关系密切。“壮火食气”理论揭示DR循序渐进的病变过程,消渴日久阴虚燥热,化生壮火,壮火伤气致气阴两虚,阴虚血滞致血瘀,精微无以上输于目。由此可见,该病以气阴亏虚为本,气滞血瘀为标,贯穿于DR发生和发展的全过程。临床基于“壮火食气”理论,整体把握其发展动态,辨明分期以施治。
DR初期多为壮火灼络气阴耗伤之态,治宜滋阴降火,凉血濡络。《灵枢·大惑论》载:“五脏六腑之精气,皆上注于目而为之精。”即目能视物依赖于脏腑功能、气血津液代谢正常。若阴虚燥热,则目络血行缓慢、瘀久生热,热迫血行,上冲目络,溢于脉外则眼底出血。黄延芹教授经临床总结,认为该阶段需重益气养阴,降火濡络。在传统经方生脉散、六味地黄丸、增液汤等基础上,组经验方“养阴益气汤”,主要由黄芪、太子参、麦冬、五味子、生地黄、玄参、丹参组成,适用于气阴两虚兼血瘀证;针对DR初始期,多选用养阴益气汤合杞菊地黄丸加减,其中黄芪与太子参补而不燥,生地黄、熟地黄一清一补清虚热,填肾精,牡丹皮、丹参清热活血不伤阴,枸杞子、菊花补清结合改善目窍失养兼虚火上炎证,泽泻、茯苓防滋腻生湿,且利水减视网膜水肿[35];阴虚火旺重或眼底出血者,加知母、黄柏清相火,三七、蒲黄化瘀止血。
痰浊为DR进展期的病理产物,阻滞气机,影响血行而致瘀。针对痰瘀,当化之消之,以疏通络脉、恢复玄府开阖,促神光透达。因津血同源,痰瘀同病,当以痰瘀并治,通络明目。针对进展期,本团队研制“糖视明”效方,组成为黄芪30 g、山药30 g、葛根20 g、丹参20 g、黄连18 g、枸杞15 g、女贞子15 g、沙苑子30 g、菟丝子18 g、石斛15 g、密蒙花18 g、三七粉6 g[36]。此方针对“肾虚精亏为本、瘀血阻络为标、目窍失养为果”病机,以“补肾为本、活血为用、通络明目”为策略。方中山药、枸杞、女贞子、沙苑子、菟丝子、石斛补肾益精濡目,石斛兼清虚热,调药性;丹参、三七粉、葛根(含隐含川芎)活血通络,改善视网膜微循环,复神光通道,葛根并引药上达目窍;黄芪益气行血,健脾养肾精,助活血药行血,黄连清消渴余热,缓温补药燥性,密蒙花清肝明目,改善视物模糊。脾虚痰湿盛者,加法半夏、天南星化痰散结,茯苓、泽泻健脾利湿;瘀重者加川芎、丹参强活血。全方标本兼顾、扶正祛邪,适配进展期DR本虚标实证。
《素问·五脏生成篇》曰:“肝受血而能视。”肾藏精,精之窠为眼,肾精充盛,则别黑白、审长短,明视而不衰。肝肾亏虚,精血不能上承于目,目系空虚[37]。消渴日久,燥热灼津,阴常不足,虚火循经灼伤目络,煎灼肝肾阴精,络脉失养,虚风内生。故DR后期应补肝肾阴,使阴能制阳,虚火自降。黄延芹教授临床常选用大定风珠合杞菊地黄丸加减,以补益肝肾,镇摄浮越虚火,平熄内风,同时恢复“少火生气”之能[38]。其龟甲、鳖甲类填补真阴,龙骨、牡蛎潜镇虚阳;山茱萸、枸杞子补益肝肾,黄芪、白术益气固摄。诸药合用可潜阳固络,养精熄风。肝血虚者,加当归、白芍、川芎组成四物汤。兼见腰膝酸软、头晕目眩、五心烦热等肝肾阴虚之象者,重用熟地黄、女贞子、墨旱莲[39]。络血失润,化燥生风者则加鸡血藤、僵蚕、地龙。
患者,女,62岁,2025年1月18日主因“糖尿病12年,近半年视力急剧下降,伴眼痛,视物变形”初诊于山东中医药大学第一附属医院。患者经西药(具体不详)治疗效果不佳,遂求治于中医。既往史:糖尿病病史12年,未规律口服药物,空腹血糖7.8 mmol/L。刻下症见:视力骤降,视物模糊不清,眼痛隐隐,固定不移,面色晦暗,肌肤甲错,口干不欲饮,肢体麻木刺痛。舌质紫暗,边有瘀斑,苔薄白,脉细涩。眼科检查:双眼视网膜可见大量出血斑、棉绒斑,部分血管闭塞。实验室检查:空腹血糖9.2 mmol/L,餐后2 h血糖14.0 mmol/L。西医诊断:DR。中医诊断:消渴目病(瘀血阻络证)。中医治疗以补肾活血通络,兼活血化瘀为主,以“糖视明”为基础方,处方:黄芪30 g、山药30 g、葛根20 g、丹参30 g、黄连18 g、枸杞15 g、女贞子15 g、沙苑子30 g、菟丝子18 g、石斛15 g、密蒙花18 g、三七粉(冲服)6 g、川芎12 g、地龙10 g、水蛭(研末冲服)6 g。7剂,每日1剂,水煎400 ml,分早晚两次温服。
二诊(2025年2月15日):患者诉服药后,眼痛稍有减轻,肢体麻木刺痛缓解不明显。上方加全蝎6 g,增强通络止痛之效,继服14剂。
三诊(2025年3月5日):患者视力显著改善,视物变形基本消失,眼痛及肢体麻木刺痛症状消失。眼科检查显示视网膜出血斑减少,棉绒斑部分吸收。继续守方巩固治疗14剂后停药,嘱其控制血糖,定期复查眼底。
电话问诊(2025年4月1日):患者自述视力从三诊时“显著改善、视物变形基本消失”,改善至看物体边缘清晰度接近正常,夜间视物模糊感及眼睛刺痛感、眼前黑影飘动现象消失,眼球转动时无不适,倦怠感、口干、面色晦暗、肌肤甲错现象减轻。于当地医院复查眼底,示视网膜出血斑基本吸收,棉绒斑消失,血管闭塞区域减少,视网膜微循环改善。空腹血糖稳定在6.5~7.2 mmol/L,餐后2 h血糖控制在8.5~10.0 mmol/L,较治疗前显著降低。患者表示严格遵循饮食控制,并规律监测血糖。嘱继续保持低糖饮食,避免熬夜及情绪波动。
按语:患者12年消渴病史,久病入络,气阴两虚,气虚则推动无力,血行瘀滞;阴虚则阳亢化火,契合《素问·阴阳应象大论》所言“壮火食气”病理过程。壮火内炽,既煎灼肝肾真阴,耗伤津液、炼液为痰,又使血受热成瘀,耗气伤正加重血行涩滞。其“口干不欲饮”为阴津被灼、津不上承之象,“肢体麻木刺痛”乃气虚血瘀、筋脉失养,“面色晦暗、肌肤甲错”及舌质紫暗有瘀斑,均为瘀血内停之征;痰瘀血胶着,阻滞目络玄府,致清阳不升、神光被蒙,故见“视力骤降、视物模糊不清”。眼底“部分血管闭塞”棉绒斑,分别对应中医“络道壅塞”“痰浊凝滞目络”病机。依“壮火食气”理论指导,针对DR进展期痰瘀胶结、目络壅滞、标实为主兼顾本虚之病机,确立涤痰通络、化瘀启明之治法,选用糖视明方为基础方。方中黄芪、丹参、葛根、川芎为君药,益气活血、通络开玄府、化瘀启明,直对瘀阻目络核心病机;三七粉、水蛭、地龙、黄连为臣药,强化破瘀通络、清解瘀热,辅助君药攻克痰瘀胶结之标实;枸杞、女贞子、沙苑子、菟丝子、石斛、密蒙花、山药为佐药,滋补肝肾、健脾益气、养阴明目,顾护本虚,使瘀祛而正不伤;葛根兼为使药,升发清阳、引药上行,载诸药直达目窍。全方配伍严谨,君臣佐使分明,共奏涤痰通络、化瘀启明、滋补肝肾、健脾益气之功,切中该病病机特点。二诊时,患者诉服药肢体麻木刺痛缓解不明显。故加全蝎6 g,增“虫类搜风”通络止痛功效。三诊时,患者诉症状明显改善,但仍需服药巩固,故继服14剂巩固疗效,并嘱其控制血糖、调饮食和作息以防复发。
本文探讨“壮火食气”的理论内涵,认为DR的中医病机本质为“壮火内生,食气伤阴,痰瘀损络”。壮火既是病理产物,又是推动病情进展的关键因素,其贯穿消渴目病的始终。强调在临床上应根据DR不同分期的病机特点进行分阶干预治疗,早期以“清泻壮火、益气养阴”为主,遏制壮火生成本源,防止气阴进一步耗伤;中期侧重“清热通络、化瘀散结”,针对壮火酿生的痰瘀阻滞,疏通目络以阻抑病变进展;晚期则需“滋阴补肾、活血明目”,兼顾壮火久耗所致的肾精亏虚与顽固瘀滞,实现“扶正以祛邪、祛邪以安正”的标本共济。充分发挥中医药多靶点、整体调理的优势,通过精准干预使机体“壮火”自熄、气阴渐复、络脉通利,恢复眼目正常生理功能,为DR临床治疗提供新治疗思路,助力完善分阶段、个体化的DR中西医协同治疗方案。
利益冲突声明:本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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Exploration on pathogenesis and treatment strategy of diabetic retinopathy based on the theory of “strengthening fire and consuming qi”
刘常佳(2000.12-),女,山东中医药大学第一临床医学院2023级中医内科学专业在读硕士研究生;研究方向:中医药治疗内分泌疾病。
[通讯作者] 黄延芹(1979.6-),女,博士,主任医师,博士生导师,山东中医药大学第一附属医院内分泌科主任;研究方向:中医药治疗内分泌疾病。
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