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冠状动脉临界病变是指冠状动脉狭窄程度在50%～70%的病变，属于冠状动脉中度狭窄。据统计，急性冠脉综合征为首发症状的冠心病患者中约60%冠状动脉造影提示中度狭窄[1]。冠状动脉临界病变虽未达到植入冠状动脉支架程度，此时给予适当药物干预，能防止其向重度狭窄发展，避免进行冠状动脉支架植入术。现代医学治疗该病以冠心病二级预防为主，但1年后仍有6%的患者需要进行冠状动脉支架植入术[2]。抗血小板聚集药物能增高消化道出血风险；他汀类调脂药存在肝损伤及肌痛的不良反应导致患者无替代药物。

祖国医学无“冠状动脉临界病变”的病名，但根据其症状，可将其归为“胸痹心痛”的范畴。国医大师邓铁涛认为该病属本虚标实，治疗以补虚为主，祛邪为辅[3]。王阶教授认为该病以瘀血和痰浊为发病基础，虚证兼夹元气亏虚，治疗当祛痰活血兼以培元固本[4]。

周亚滨教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导教师，主任医师，博士生导师，享受国务院政府特殊津贴，龙江学者特聘教授。周教授行医40载，治疗心系疾病临床经验丰富，善于总结并有独到见解，效果颇佳。笔者有幸侍诊抄方，现将周教授基于“祛伏邪，病防变”治疗冠状动脉临界病变相关经验总结如下，供中医同道参考。

1 病因病机

周教授认为冠状动脉临界病变的病程及临床表现与伏邪致病相似：伏邪致病初期症状隐匿，病程较长，变化多端，被引动后病情突然加重产生变证，经治疗后症状缓解，日后易出现动态变化。冠状动脉临界病变病程漫长，初期冠状动脉仅为轻度狭窄时，痰热或瘀血伏邪已成，但患者临床症状一般不明显，甚至无临床症状。随着疾病进展，伏邪进一步聚集、潜藏，伏邪渐盛、正气渐亏，病情进一步加重为正虚邪实证，此时冠状动脉进展为中度狭窄，患者可能无临床症状，但在体检时发现心肌缺血或出现稳定性心绞痛，进一步行冠状动脉造影检查或冠状动脉CT血管成像发现冠状动脉中度狭窄。部分冠状动脉临界病变患者虽进行冠心病二级预防干预，但其仍恣食肥甘厚味、暴怒抑郁、猝然感受寒冷、起居失节等，痰热瘀血伏邪逐渐相互胶结酿毒，痰热瘀毒伏邪乃成，以上因素能猝然引动伏邪，“已病”进而“生变”，出现急性冠脉综合征，甚至心源性猝死。

周教授于临证善于总结思考，认为在众多伏邪中痰热伏邪、瘀血伏邪、痰热瘀血伏邪、痰热瘀毒伏邪被引动在冠状动脉临界病变中处于重要地位，并以此顺序进行动态演变致病。

1.1 伏邪致病的病因病机

1.1.1 “痰热伏邪”为病之始因黑龙江地处中国东北部，寒冷的冬天漫长且平均温度较低，为御寒保暖常进食大量肥甘厚味、饮大量酒，恣食肥甘损及中焦，中焦主运，不运则水液代谢失常，痰湿内生，日久化生痰热，而酒类属湿热之品，久服、量大必然导致痰热体质的形成。龙江人民饮食习惯多重盐重油，口味重激发食欲，常处于过饱状态，饥饱失常损及中焦脾胃，酿生痰热。黑龙江冬季漫长且室外寒冷，使人们不愿出门运动，劳逸失调而导致气机运行缓慢，最终痰湿内生，日久化为痰热。此外，因冬季气温低且持续时间长，取暖设施完备、室内气温较高，更易导致痰热体质的发生；黑龙江人多性格直爽，易怒则肝气不利，木克土而脾失建运，水湿内生，情志过极则化火，与痰湿互结而成痰热。

冠状动脉临界病变的“粥样斑块”为粥糜样物质，具有流动性差、稠浊、黏滞、阻碍血液流动的特性，与“痰”的特性类似。因此，可取类比象于“痰”。粥样斑块周围的微环境能够触发免疫炎症反应，“炎症”具有红、肿、热、痛的特点，与祖国医学“热”邪的特点一致。

1.1.2 “瘀血伏邪”贯穿疾病全程周教授认为，黑龙江气候极寒，血行遇寒则凝，瘀血伏邪在疾病的初期即产生。瘀血伏邪还能在痰热伏邪产生后生成，由痰热伏邪诱导而成：痰热伏邪堆积于动脉内膜形成的粥样斑块，痰热伏邪性质重浊黏腻，能阻碍血液正常运行，血液运行迟缓、障碍，继而产生瘀血伏邪；此外，痰热伏邪中的热邪能煎熬血液而成瘀血伏邪。随着疾病的发生和发展，瘀血伏邪长期潜伏，瘀血不祛，新血难生，而致血虚证，血虚不能生气、载气，终致气血两虚兼血瘀证。

冠状动脉临界病变的粥样斑块使流经的血液流动缓慢、障碍；出现血液黏度高而易于形成血栓等病理表现[5]；血液的这类异常与血瘀证有共同点，因此可将冠状动脉临界病变及粥样斑块归属为“瘀血伏邪”。“瘀血伏邪”贯穿疾病全程：①在疾病的初期瘀血证即存在。目前常用的寒凝血瘀证动物模型造模方法主要是皮下注射肾上腺素合并冰水浴法，研究结果发现寒凝血瘀证与炎症反应及氧化应激反应等密切相关[6]；因此可推测在疾病初期，寒冷阴寒之邪可通过触发炎症反应及氧化应激反应，从而导致血瘀证的发生。②随着疾病发展，“瘀血伏邪”继发于“痰”产生。氧化性低密度脂蛋白被巨噬细胞吞噬而形成泡沫细胞，根据其性质和属性可归属为祖国医学的“痰”。氧化性低密度脂蛋白诱导血管内皮细胞表达大量炎症因子，并诱导单核细胞迁移至血管内皮，触发炎症反应；炎症因子能破坏内皮细胞的结构和功能，使内皮下成分暴露，触发血小板的聚集黏附，激活凝血联级反应[7]。上述凝血联级反应可归属为“瘀血”，以上过程则是痰阻血瘀的过程。

1.2 “痰热瘀血伏邪”为疾病深重之机

随着疾病发展，“痰热伏邪”及“瘀血伏邪”逐渐胶结，“痰热瘀血伏邪”乃成。除聚焦于冠状动脉局部的“痰热伏邪”及“瘀血伏邪”可逐渐胶结、加重，机体亦是如此。冠状动脉为血脉的病变，最初并未出现脏腑虚损的症状，因此未累及脏腑；随着病情发展，血脉的病变能逐渐累积脏腑，机体处于“已病”状态，体内的气血、阴阳、津液的生成及代谢均存在一定异常，五脏和六腑不能行使其正常的生理功能。

冠状动脉临界病变为动脉管壁的慢性炎症性病变，炎症因子可加重瘀血伏邪加剧内皮细胞的凋亡、血管平滑肌细胞增殖迁移、血管周细胞功能障碍、免疫细胞聚集等，最终导致斑块面积及体积增加，冠状动脉狭窄程度逐渐加重。氧化性低密度脂蛋白触发单核细胞向巨噬细胞转化，进而损伤血管内皮细胞，随后内皮下成分暴露，触发血凝血系统，痰热伏邪导致瘀血伏邪，两者共同聚集于此处，并相互胶结不散。在冠状动脉临界病变中，“痰热伏邪”及“瘀血伏邪”互相推动、相互交织，共同促进疾病的发生和发展。

1.3 已病恶变转化：“痰热瘀毒伏邪”被引动生变

1.3.1 “痰热瘀血伏邪”进展为“痰热瘀毒伏邪” 伏毒为伏邪之渐；痰热伏邪、瘀血伏邪相互胶结难解，结聚不散，日久酿毒。伏毒多发病急骤，性质暴烈；除痰热瘀毒伏邪外，还兼有黏滞重浊、秽浊难解的特点。痰热、瘀血伏邪久羁，化而为伏毒，加重疾病；随着脂质沉积于冠状动脉内壁，免疫炎症及氧化应激反应逐渐加重，血液中的炎症因子水平升高，诱导免疫细胞迁移而放大炎症反应；破坏内皮细胞使内皮下成分暴露，触发凝血联级反应，使冠状动脉粥样斑块的体积及表面积进一步增大。痰热瘀血伏邪日久酿毒并伏于冠状动脉内壁；其有性质酷烈、腐蚀性强的特点，能灼伤动脉管壁，导致血管壁破溃而凹凸不平，络道损伤则血行不畅，加重瘀毒的程度，使疾病更加难解、病位深居。

1.3.2 “痰热瘀毒伏邪”被引动生变随着疾病进展，痰热瘀毒程度逐渐加深，被情志过极及劳逸失调等因素引动，将由量变产生质变，突发严重变证，如急性冠脉综合征。此时大量的炎症因子激活血管内皮细胞，触发冠状动脉痉挛，血管平滑肌细胞增殖迁移，粥样斑块的微环境改变，导致斑块破裂出血，形成血栓，使冠状动脉闭塞而出现心肌梗死，预后不良。此时，毒邪酷烈，五脏损伤严重，治疗效果有限。因此，有必要提前干预该病防止其进展为真心痛是最佳结局。

2 治则治法与遣方用药

2.1 益气养心

该病属于本虚标实证，“阳微”为该病的基础，气虚又是导致阳虚的主要原因，胸痹病因庞杂，但皆源于气虚，且病位在心脏的冠状动脉，治疗以益气养心为基石。“正气存内，邪不可干”，心气充盈，则邪不可干，更难生变。周教授常运用养心汤加减进行治疗；养心汤功能补气养血，养心安神。其中君药为黄芪、人参；周教授治疗该病时常重用黄芪，黄芪能大补元气，补气以生血、行血；黄芪甲苷能提高缺氧诱导因子-1α水平，改善心肌细胞缺血[8]。周教授团队发现养心汤能通过降低血管内皮损伤模型大鼠胸主动脉RhoA、Rock1蛋白及mRNA水平，抑制RhoA/Rock1信号通路，从而改善大鼠病理损伤状态[9]。

2.2 清热化痰

冠状动脉临界病变患者常伴有胸闷痛、气短、头重如裹、痰多、失眠、多梦等症，舌苔多满布、白腻或黄腻。王阶院士发现，痰热互结证患者证候积分越高，狭窄程度越高[10]。周教授常用温胆汤加减进行治疗，同时嘱患者饮食清淡、戒烟限酒。温胆汤功能清热化痰、理气燥湿；常根据患者舌苔确定是否加黄连，若患者舌苔黄腻、满布，说明痰热较重，故加黄连。半夏为温胆汤中必不可少的药味，若患者伴有呕恶之症则选用姜半夏，余常用清半夏，着重燥湿化痰。黄连温胆汤能改善冠心病患者一氧化氮、血脂水平，降低炎症因子水平，抑制炎症反应，改善血管内皮损伤，能通过调控PPARγ/NF-κB信号通路、核苷酸结合寡聚结构域样受体蛋白3炎症小体以改善小鼠动脉硬化[11-13]。

2.3 活血通络

瘀血伏邪贯穿疾病的全程，周教授常根据患者病程选用不同的活血化瘀之品，酌情辅以补气、补血、化痰、解毒之品。如在疾病初期气虚、血虚程度不重，故常用红花、桃仁、川芎；疾病后期常伴随气虚、血虚证，“一味丹参，功同四物”，因此合用丹参活血而不伤血。周教授治疗该病常运用血府逐瘀汤加减进行治疗，具有活血化瘀、理气止痛的功效；实验证实该方具有改善血液流变、脂质代谢紊乱、血管内皮损伤、氧化应激反应的作用，从而延缓动脉粥样硬化发生和发展的作用[14-15]。周教授推崇络病学说，该病病位在冠状动脉，可归属为络病，且随着疾病的发展，可累及孙络，即现代医学的微循环。根据络病学说，善于运用虫类药以“搜剔通络”，常用全蝎、蜈蚣、土鳖虫、水蛭等药物。针对不能耐受抗血小板聚集药物而出现消化道出血患者，周教授常予水蛭粉冲水口服，防止狭窄进一步加重。水蛭能显著抑制血小板的聚集，延长凝血时间，并具有抗血栓形成等作用[16]。

2.4 解毒祛邪

炎症及氧化应激反应在冠状动脉临界病变中起重要作用。炎症反应能促进血管新生及脂质沉积，触发氧化应激反应，进而促使斑块向不稳定斑块发展，甚至引发急性冠脉综合征。在祖国医学视角进行分析，该病发病初期症状隐匿，病程漫长，起病急骤，变化多端，被引动后突然病发且病情较重，病后易出现动态变化，与“伏毒”类似。该病的伏毒为痰热伏毒和瘀血伏毒，周教授常在辨证基础上酌加三七、黄连、苏木等以祛痰热及瘀血之邪。

痰热瘀毒可取类比象于动脉粥样硬化斑块，未化毒时未出现严重的心脏严重事件。随着疾病发展，热邪最易伤及心脏，酿毒后痰热瘀毒聚集于心脏，伏于冠状动脉内壁；若患者体质未改变，伏毒被引动，纤维帽破裂，斑块表面破溃，继发血栓形成，形成冠状动脉闭塞性病变，出现真心痛。治疗时周教授常在辨证论治基础上合用苏木，化瘀以解毒，常用量为15 g。周教授研究苏木乙酸乙酯提取物多年，系列研究包括苏木的药理学及毒理学研究，体内外实验显示，苏木提取物能通过改善脂代谢、调节免疫炎症及氧化应激反应、自噬等作用机制延缓甚至逆转动脉粥样硬化，根据其药理作用认为苏木治疗该病可发挥化瘀解毒的作用[17-23]。

此外，周教授善于运用三七粉配伍西洋参粉对该病进行善后以解瘀毒，其认为患者在服用双抗基础上，不能解决患者瘀血证的根本，且服用双抗易出现消化道或皮下出血、淤青，三七功能活血止血以解瘀毒，收效颇佳；患者服用双抗、长期进行抗血小板聚集治疗，属于中医学破血之法，日久必然伤气，而出现一派气虚之相，常佐以西洋参粉，甘寒凉补，补气以生血、行血而不助热。周教授还善用黄连清解痰热伏毒，常用剂量为10～15 g。研究显示，黄连能调脂、抗栓、抗炎、抗氧化应激、抗代谢紊乱、保护心肌细胞等，从而发挥抗动脉硬化作用[24]。

3 验案举隅

患者，男，68岁，2023年11月12日主因“阵发性心前区疼痛7个月，加重1周”初诊于黑龙江中医药大学附属第一医院周教授门诊。患者7个月前活动后出现阵发性心前区疼痛，休息后缓解。于当地医院进行冠状动脉CT血管成像检查示“左前降支中度狭窄，心肌桥”，规律口服阿司匹林100 mg，1次/d及瑞舒伐他汀5 mg，1次/d，症状仍间断发作。近1周由于饮酒及劳累症状发作较前频繁就诊。刻下症：阵发性心前区疼痛，饮酒及劳累后加重，腹胀，口中异味，多食易饥，进食则汗多，眠差，多梦，大便黏滞不爽，小便黄。舌暗红，苔黄腻满布，舌下络脉迂曲，脉滑稍数。既往史：高血压病史13年，糖耐量异常2年，腔隙性脑梗死病史15年。心电图：窦性心律，电轴不偏，胸前导联T波低平。中医诊断：胸痹心痛病。辨证：痰热瘀毒阻滞兼心气不足。治法：清热化痰，活血解毒，益气养心。方药：黄连温胆汤合养心汤加减。处方：黄芪30 g、党参15 g、茯苓15 g、当归15 g、清半夏15 g、麦冬15 g、五味子15 g、桂枝10 g、桔梗10 g、土鳖虫10 g、苏木15 g、延胡索20 g、竹茹10 g、枳实10 g、陈皮15 g、炙甘草10 g、黄连10 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，并嘱限酒及清淡饮食。

二诊（2023年11月20日）：患者自述上述症状较前减轻，睡眠明显好转，仍乏力；舌暗，舌苔中后部黄腻，脉滑。予上方黄芪改为50 g，黄连加至15 g；疼痛减轻去延胡索，再加服14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

三诊（2023年12月6日）：患者上述症状明显减轻，乏力较前缓解；舌暗，舌苔中后黄腻，脉滑。二诊方黄芪改为40 g，加厚朴10 g，因患者距离遥远，不便看诊故予30剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

四诊（2024年2月22日）：患者服完三诊方后自行于当地医院誊方约40剂，水煎服，每日1剂，早晚分服，并坚持限酒、清淡饮食；至今无不适主诉，故予三七粉5 g、西洋参粉10 g，每日1次冲水长期口服，并嘱其定期监测肝功能、血脂，随诊。

随访（2024年8月24日、2025年2月13日）：6个月及1年后随访患者状态良好，无不适主诉，嘱其坚持口服三七粉5 g，西洋参粉10 g；每至换季可续服中药汤剂。

按语：冠状动脉CT血管成像检查显示冠状动脉中度狭窄，除西药基础治疗外，还应积极调体祛邪以防被引动有变。患者年轻时从事重体力劳动，近10余年在家务农，冬日无农活且活动少为过逸；饮食嗜食肥甘厚味且嗜酒，痰热及瘀血渐生；年老逐渐体虚，痰热及瘀血伏邪缓缓内伏，此时患者无临床症状。随着正渐虚，患者仍起居饮食失节，伏邪进一步聚集、潜藏，伏邪渐盛、正气渐亏，此时出现心前区疼痛等不适症状，冠状动脉进展为中度狭窄，逐渐形成本虚标实证，心气不足为本，痰热、瘀血伏邪为标；患者前来就诊，予黄连温胆汤合养心汤加减以清热化痰，活血解毒，益气养心；若不进行中医药干预，恐痰热瘀血伏邪进一步鸱张酿毒，内外合邪，毒邪损伤五脏则治疗效果有限。因此，“已病防变”提前干预该病防止其进展为真心痛是最佳结局。以黄芪、党参为君药，补气养心，当归补血养心，补血以生气，扶正以祛邪、防伏邪进一步深入。清半夏、陈皮、竹茹、茯苓为臣药以燥湿，理气，利湿化痰，黄连燥湿清热，均能解痰热伏毒。佐以麦冬、五味子防理气药过于辛燥；桂枝行心血、通心脉祛瘀血伏毒；桔梗、枳实一升一降，调理一身之气机，助行血理气化痰以祛痰热伏毒；延胡索理气活血止痛、土鳖虫通络止痛、苏木活血以解瘀血伏毒。炙甘草调和诸药。二诊时，患者仍乏力，故重用黄芪至50 g，舌苔中后部黄腻故加黄连至15 g增其解痰热瘀毒之力，疼痛减轻说明瘀血伏毒减轻故去延胡索。三诊时，患者乏力较前缓解故黄芪改为40 g，因痰热重浊黏腻，难以速去，故三诊患者仍舌黄腻加厚朴10 g以解痰热伏毒。四诊时，患者无不适主诉，故予三七粉、西洋参粉善后以针对患者瘀血伏邪缓缓图之，并嘱其限酒、清淡饮食。随访仍无不适主诉，嘱换季可续服汤剂调体防变。该案较能说明周教授治疗冠状动脉临界病变的思想，以辨证论治为基础，根据症状及病情加减用药，谨守病机，灵活化裁，收效甚佳。

4 小结

周教授糅经方时方于一体，治疗冠状动脉临界病变的效果颇佳。其认为痰热伏邪为该病之始动因素，瘀血伏邪贯穿病程始终，痰热瘀血伏邪为疾病深重之机，痰热瘀毒伏邪被引动则病情恶化转化。先辨病，后根据患者临床表现谨守病机、辨证论治，灵活运用益气养心、清热化痰、活血通络、解毒祛邪之法，详审伴随症状并随症加减，收效精良。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	黑龙江中医药大学研究生院；黑龙江中医药大学附属第一医院心血管病二科
【分类号】	R256.2
【基金】	全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2022〕75号）黑龙江省博士后资助项目（LBH-Z24281）黑龙江省中医药科研项目（ZHY2025-203）。

基于“祛伏邪，病防变”治疗冠状动脉临界病变经验

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