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水疱是临床常见的原发性皮损，见于多种类型的皮肤疾病。古代文献根据其病因、形态、颜色将以水疱为主要临床表现的皮肤病常命名为“疮”，如“热疮”“天疱疮”“蛇串疮”“黄水疮”等。清代《外科心法真验指掌》指出“疮者，皮外也；疡者，皮内也”，疮疡异流而同源[1]。清代外科三大学派心得派代表人物高秉钧所著《疡科心得集》是其多年外科临证经验的总结，书中上启前人之学，重视《黄帝内经》的理论思想，又继承温病诸家思想提出疡科“三部病机”学说的辨证思想，以及“毒攻五脏”变证理论，且对疮疡的外治法有自己的临床心得。书中临床分为三卷，卷上和卷中为疡证总论及对痈疽的各论，卷下为辨诸疮总论及对疮的各论，其中以水疱为主要皮损表现的疮有天疱疮、脓窠疮、黄水疮、蜘蛛疮、漆疮。笔者通过梳理该书的疮疡辨证论治思想，结合其对上述5种疾病的治疗思路，从病因病机、辨证分型及治疗策略进行阐述，为临床常见以水疱为主要表现，如带状疱疹、单纯疱疹、水痘、手足口病、天疱疮、类天疱疮等疾病治疗提供新的理论依据和实践指导。

1 病因病机

水疱是水湿的集聚，诚如《医宗金鉴·外科心法》云：“湿深肉棉浅起疱。”湿邪是水疱发生和发展的中心环节。“湿”分内湿和外湿，外湿为外感六淫邪气之一，内湿为脏腑功能失调所致。高秉钧言：“夫外疡之发……其始或外由六淫之气所感，或内被七情受伤。”宋代杨士瀛曰：“湿之中，湿热为病，十居八九之入人，行住坐卧，实薰染于冥冥之中，人居、戴、履受湿最多。”湿邪与季节、气候、生活习惯等密切相关[2]。《五十二病方》[3]载：“邪者，毒之名也。”水疱多则为湿毒。

1.1 温热时邪致病

高秉钧受温病思想影响注重温热时邪在外证发病中的作用。如“申明外疡实从内出论”述：“如夏令暑蒸炎热……逼热最易内入……客于肉里者，则为痈为疡。”“辨天疱疮翻花疮论”述：“为风热客于皮肤间，外不得泄，沸热血液，结而成泡。”[4]古籍记载以水疱为主要临床表现皮肤病的病因病机，认为天行时邪为重要因素，如吴谦《医宗金鉴·火赤疮》[5]曰：“火赤疮由时气生，燎浆水疱遍身成，治分上下风湿热。”湿邪可从口鼻而入，具有传染性，《温热经纬》[6]曰：“一人受之，则为湿温；一方受之，则为疫疠。”如水痘、手足口病等。边天羽教授认为风邪是水疱重要的致病因素，因风为百病之长，是外邪致病的先导，风湿热毒之邪互相搏结，郁于皮肤腠理之间，发为水疱、大疱。风性善行而数变，所致疾病病位变化不定，病情急，变化速度快[7]。

1.2 参温病，创“三部病机”学说

高秉钧根据《黄帝内经》“喜怒不节则伤脏，风雨则伤上，清湿则伤下。三部之气，所伤异类”的理论结合温病三焦辨证思想，提出疮疡的“三部病机”学说，“在上部者，俱属风温风热，风性上行故也；在下部者俱属湿火湿热，水性下趋故也；在中部者，多属气郁火郁，以气火之俱发于中也”。

根据此理论，发于上部的水疱，如常见的头面部单纯疱疹、带状疱疹等，因“风性上行”，其病因为热风相搏，与古籍记载该类疾病的病因相同。如《圣济总录》[8]曰：“热疮本于热盛，风气因而乘之，故特谓之热疮。”《诸病源候论》认为蛇串疮的病因是“风湿搏血气所生”。发于下部的水疱，如腰以下的单纯疱疹、带状疱疹、足癣等，因水性趋下，伤于湿者，下先受之，其病因为湿火湿热。如《素问·至真要大论》曰：“太阴之胜，火气内郁，疮疡于中……独胜则湿气内郁，寒迫下焦。”发于中部的水疱，如腰腹部的带状疱疹、类天疱疮等，因肝失疏泄，气机升降不利则气郁，气有余便是火，其病因为气郁火郁。

1.3 重视心、脾

高秉钧在《辨诸疮总论》中提到：“诸痛痒疮，皆属于心；诸湿肿满，皆属于脾。心主血，脾主肉，血热而肉湿，湿热相合，浸淫不休，溃败肌肤，而诸疮生矣。”其认为诸疮与心、脾功能失调密切相关。

1.3.1 诸痛疮疡，皆属于心高秉钧重视《黄帝内经》的理论思想，引用其原文阐释疮疡的发生机制，如“诸痛疮疡，皆属于心”。其认为火热助心、寒邪伤心、燥邪劫心均可为疡。

1.3.2 诸湿肿满，皆属于脾《素问·经脉别论篇》曰：“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”饥饱失常、过食肥甘生冷食物、郁怒忧思、劳倦等伤脾；或湿邪侵袭、内困脾土；或禀赋不足、久病年老调养失慎，阳气不足或他脏病变均可致脾虚[9]。脾虚则机体水液代谢失常而湿邪内生。

席建元教授认为心火、脾气、脾阳肾阳等人体正气，在外淫侵袭、情志内伤、饮食不当及久病体虚等因素影响下，可分别转化为病理之火、脾湿、虚寒等邪气，进而伤害人体[10]。

1.4 首辨阴阳、重辨证

高秉钧认为治疮疡必以阴阳虚实表里寒热为本，提出“此阴阳、寒热、表里、虚实、气血、标本之大凡也，为疡科中之第一义，故首揭之”。水疱初期多以实证、热证为主，病因多为风热夹湿、暑湿、湿热、火郁夹湿、热毒夹湿，该类水疱起病急，密集分布，疱周红晕明显，疱破后糜烂面鲜红，如单纯疱疹、带状疱疹、水痘、手足口等；大疱、脓疱多为湿毒、热毒，如天疱疮、掌跖脓疱病。亦有虚证、寒证，该类水疱疱周无红晕、脓稀疱白或皮色不变的深在性水疱，多属寒湿或脾虚湿蕴，如先天性大疱性表皮松解症。亦可虚实夹杂，如文中提到：“疮疡未溃之先，脉宜有余……倘未溃而现不足之脉，火毒陷而元气虚也。”疡证总论中提到：“有由脏者，有由腑者，有在皮肤肌骨者，无非血气壅滞，营卫稽留之所致。”湿邪黏滞，病程缠绵，若水疱反复发作，如单纯疱疹、生殖器疱疹、掌跖脓疱病，或病程长，迁延不愈，如天疱疮、类天疱疮等，后期多虚实夹杂，病因多为气虚、阴虚兼血瘀夹湿毒。周彩云教授认为天疱疮病情顽固且易反复，当责之于正气不足，湿热毒邪伏于内[11]。杨恩品教授认为毒邪贯穿始终掌跖脓疱病始终[12]。

1.5 既病防变

高秉钧认为有些病证邪气毒烈且毒气之流行亦无定位，若因失治误治，可致传变，提出“毒攻五脏”的证候。水疱以湿毒为主，热象大约疮疡未溃之先，脉宜有余偏重，以伤阴为主线，始上焦，终下焦。《温病条辨》言：“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包；上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”如水痘、手足口等具有传染性的水疱，时邪由皮肤、口鼻入，侵犯肺脾，肺脾受损，水湿内停，湿毒郁热，湿热循经内传心脾，心脾积热，湿热郁蒸，阻滞气机，导致脏腑功能紊乱，后期火热毒邪可伤津动风耗气。该类“疱”病循体表-经脉-脏腑的途径传变[13]。亦可直中心包络，《临证指南医案·湿》[14]张妪案中记载：“湿中热气，横冲心包络，以致神昏，四肢不暖，亦手厥阴见症。”如发病急骤的毒热炽盛型天疱疮，水疱迅速扩展、增多，糜烂面鲜红，灼热痒痛伴身热口渴，烦躁不安，便干溲赤。

寒象偏重，以伤阳为主线，寒湿戾气从口鼻而入，伏于膜原，表里分传，或出于三阳肺卫之表（太阳、阳明、少阳、卫表），或入肺脾太阴等脏之里（入肺、入脾、入肝、入肾、入心、入脑），随着疾病进展，寒湿疫毒久郁而阻滞气机、凝滞血脉，瘀而化热，可出现伤阳、化燥、化热、致瘀等变证[15]。

2 治法治则

2.1 初期

2.1.1 暑湿毒蕴证该类水疱发病多在夏末秋初，以水疱、脓疱为主，疱周红晕明显，疱破后糜烂面鲜红，自觉瘙痒，常伴发热、口干，便秘溺赤，舌质红，苔黄腻，脉濡数。多见脓疱病[16]。治疗根据季节不同，发于夏季者治以清暑解毒利湿，予清暑汤加减。“暑邪内伏，遇秋而发者……是名阳夹阴，用药则以解散和营通络”，发于秋季者需“和营扶脾”，予参苓白术散加减。外治：用蛤粉散搽之；有用雄猪胆1个，黄柏一两浸，焙干为末，掺之或用井花水调搽。

2.1.2 风热夹湿毒证该类水疱多发于头面部，起病急，病情发展迅速，皮损以丘疱疹为主，四周红晕破后糜烂，自觉灼热刺痛；可伴有发热、口干，舌质红，苔薄黄，脉浮数。多见单纯疱疹、带状疱疹、类天疱疮、水痘、手足口初期[17-18]。高秉钧在《辨口疮口糜论》中提到：“初起不可便用凉药敷掺，恐寒凝不散，内溃奔走，久而难愈。必先用辛轻升散，而后清凉。”该类水疱初起治以疏风清热、利湿解毒，予荆防败毒散加减。边天羽教授认为“治风先治血，血行风自灭”，治疗中可辅以白茅根、大蓟、小蓟等凉血药[7]。《辨天疱疮翻花疮论》中提到：若兼表邪而发热脉数者，宜荆防败毒散；若火盛者，可加黄芩、黄连、元参；若肿疼痛，脉数便结者，此表里俱实也，宜防风通圣散双解之。外治：外多毒水，以金黄散敷之，或以石珍散掺之无有不愈。

高秉钧认为头面部疮疡的发病位置与特定经络直接关联，如脑部正中属督脉，由外感引发；脑部两侧属太阳膀胱经，由五脏蕴结引发；耳后一寸三分属少阳胆络；鬓发之际属少阳三焦。眉心、眉棱属足太阳膀胱经；人中及旁侧、面中颧骨属阳明络脉；上下嘴唇属脾胃两经。其病因与病情轻重的对应，外感致病病情相对较轻，脏腑失衡致病病情相对较重。根据正气与邪气的虚实进行辨证施治，正气实而邪气虚，消毒为主，托里佐之；真气虚而邪气实也，托里为主，消毒佐之。还提到脾胃经热可委中刺络放血泻毒的特色治疗手法。

2.1.3 火郁夹湿毒证该类水疱多发于胸胁部、腰腹部和手足掌，基底红斑，其上水疱或脓疱，自觉疼痛或瘙痒，常伴心烦口渴，大便干，尿微黄，舌质红，苔白或薄黄，脉滑数。多见带状疱疹、掌跖脓疱病、单纯疱疹[19]。治则：开郁散火，疏肝理气利湿。方药：柴胡疏肝散和升降散加减。发于上肢者可加片姜黄；发于腹部者可加陈皮、厚朴；水疱呈血性者加牡丹皮、白茅根；脓疱加金银花、蒲公英、皂角刺。高秉钧在书中写到胁肋部的痈疮和脓疱的外治法，《辨胁痈肋痈论》提到人体两侧的胁肋部，归属于足厥阴肝经的经络循行范畴。胁肋部上下出现疮有两个原因，或由长期情绪抑郁、发怒，引发肝脏火气旺盛而发病，或由肝脏、胆腑的气机运行不畅，导致体内风火相互搏击，使气血运行逆乱、血热聚集，最终形成毒疮。《辨脓窠疮黄水疮论》提到：“脓疱的病因是肺经有热，脾经有湿，二气交感而成。可外搽普济丹，或蛇床子散，或一扫光。若不痒而痛者，以生大黄二两，生石膏一两，研末，麻油调搽，兼戒口味，自愈。”

2.1.4 湿热毒蕴证热处湿中，湿居热外，湿热火毒交炽于心脾，水疱可遍布全身，若热重于湿者，糜烂面鲜红；若湿重于热则糜烂面湿润，渗出液多，水疱以下部为主；湿热并重者则糜烂渗出均明显；可伴倦怠乏力、腹胀便溏，或心烦口渴，小便短赤，舌质红，苔黄或黄腻，脉数或濡数。如天疱疮、类天疱疮、带状疱疹、接触性皮炎等[20]。席建元教授认为清泻偏盛之阳热以使人体达到阴阳平衡，脾虚生湿，湿盛困脾，两者互为因果，故健脾应与除湿同治[10]。治则：泻心凉血，清脾除湿。方药：清脾除湿饮加减，发于下肢者加牛膝、木瓜。杨恩品教授常用蜈蚣、蝉蜕、全蝎、乌梢蛇等通络和搜剔风邪，用于血热毒盛或湿毒下注证[12]。《辨蜘蛛疮漆疮冻疮论》提到带状疱疹外治法：用犀角磨汁涂之则愈；否则以苎麻在疮上揉搓出水，用金黄散搽之；或以雄黄、枯矾等分，研细干掺，亦可。接触性皮炎的禁忌及外治法：须忌浴热汤，戒口味，不然即变顽风癣癞；以杉木花煎汤洗之；用杭粉、石膏、轻粉，韭汁调搽；或生鸡蛋黄涂之，频换。

若热毒炽盛则起病急骤易发生变证。该类水疱临床表现为水疱发展迅速，糜烂面鲜红，渗出多，自觉灼热、痒痛，可伴身热口渴，烦躁不安，大便干，小便黄，舌质红绛，苔少而干，脉数或弦滑。如急性期的天疱疮、类天疱疮，重症水痘、手足口病、带状疱疹等[21]。治则：清热解毒，凉血清营除湿。方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。偏于湿重者，加广藿香、佩兰、薏苡仁；大便秘结者，加大黄；腹胀满者，加枳实、厚朴；口渴喜饮者，加芦根；烦躁不安者，加连翘；瘙痒严重者，加白鲜皮、地肤子。出现变证倾向，如邪陷心肝（症见高热、烦躁、疱浆混浊紫黯，加羚羊角粉、钩藤、玄参、牡丹皮）；邪毒侵心（症见胸闷怔忡，加薤白、瓜蒌）；火毒陷入心包（症见口噤如痉，神识模糊，宜服紫雪丹或至宝丹）；邪伤心肺（症见咳嗽、喘促，加葶苈子、桑白皮）。周彩云教授提出临床上多独取苦寒清热解毒之品治疗该证型，但不可过用寒凉，清热解毒药物虽能除热，然有火退寒生之弊，反而败胃伤脾，气血生化乏源，免疫功能下降，毒邪蕴伏，盘踞留扰，应少量、短期，中病即止[11]。

2.1.5 脾虚湿蕴该类水疱临床表现为水疱稀疏，色淡白或淡黄，基底色淡红，糜烂面淡红不鲜；口渴不欲饮，疲倦乏力，便溏不爽；舌淡胖，白腻脉沉缓或沉滑[22]。多见于脾虚体弱的儿童或老人。治则：健脾化湿。方药：参苓白术散加减。

2.2 后期：气阴两伤证

该证为病程后期，或水疱反复不愈、时伏时起，糜烂经久不愈，渗液不多或已无水疱出现，疱干结痂，干燥脱落，瘙痒入夜尤甚；伴口干咽燥，五心烦热，口渴不欲饮，气短懒言，舌质淡红，苔少或无苔，脉沉细数[22-23]。治则：益气养阴，清热解毒，祛湿化瘀。方药：解毒养阴汤加减[7]。加减：瘙痒加刺蒺藜、当归；皮损色红加牡丹皮、赤芍；大便干燥、便秘者加大黄、火麻仁；口干加芦根；气短加党参、太子参。

3 小结

高秉钧倡导“疡疾内治”，强调同病异治、异病同治。以《疡科心得集》辨证论治疮疡的理论思想为指导治疗水疱既有继承又有创新，为该类临床常见皮肤病的治疗提供方向与思路，具有指导性意义。根据书中所示：治疗时需重视调整心、脾两脏功能，水疱发病时间和发病部位为临床辨证提供思路，水疱疱液和基底颜色可辨别人体阴阳虚实表里寒热，且要重视变证，根据传变规律及时治疗以达既病防变之功。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中西医结合医院皮肤科；北京中医医院皮肤科；国家中西医结合医学中心中日友好医院皮肤病与性病科
【分类号】	R261
【基金】	国家自然科学基金资助项目（82074445）国家中医药管理局岐黄学者支持项目（国中医药人教函〔2021〕203号）。

基于《疡科心得集》辨证论治思想论治水疱

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