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肺癌是临床常见呼吸系统恶性肿瘤，其发病人数、死亡人数在中国均居首位，其临床多以咳嗽、咯血、胸闷为主要表现[1-2]。传统西医治疗包括手术、放化疗及靶向免疫治疗等存在耐药、不良反应大等情况，导致患者无法足疗程治疗[3]。近年来，中医药在肺癌诊治中展现独特优势，对改善肺癌患者生活质量、延长生存期具有重大意义[4]。

舒琦瑾教授为浙江省名中医，博士生导师，师承国家级名老中医吴良村教授，从事中医药防治肿瘤研究30余年。舒教授钻研经典，躬耕于临床实践，提出肿瘤的慢性疾病特点在于“维稳”“求和”。舒教授认为肺癌虽病在上焦，但其发生和发展与三焦密切相关，临证运用三焦分治把握脏腑平衡、和为圣度调控阴阳平衡辨证论治肺癌，收获满意效果。现将舒教授治疗肺癌经验介绍如下。

1 病系三焦，阴阳失和

中医传统中并无“肺癌”病名，《杂病源流犀烛》[5]云：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰为食为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”根据其典型症状，将肺癌归属于“肺积”“息贲”“咳嗽”等范畴。多有医家认为肺癌之因在于正虚不足、毒瘀互结，从疏肝健脾补肾、祛瘀解毒诸法治之[6-7]。

舒教授认为三焦是全身气血津液运行的重要通路，气血循行、营卫交合、气化蒸腾等功能均得益于三焦通利。《难经》[8]云：“三焦者，水谷之道路，气之所终始也。上焦者，在心下，下膈，在胃上口，主内而不出……中焦者，在胃中脘，不上不下，主腐熟水谷……下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内。”上焦心肺所居，气宣发肃降以散布水谷津微于周身；中焦脾胃所主，气血生化之源，枢纽气机且运化水液；下焦肝肾所辖，藏精固本，内守阴阳。因外邪侵肺或情志内伤至上焦失宣，气机郁结，进一步中焦脾困，酿生痰湿，痰聚成浊加以气滞血瘀，郁久化热成毒，痰毒瘀积胶着成瘤；病久及肾，精血亏虚，元气疲乏无以抗邪，导致癌毒乘虚内陷甚至转移。可见三焦不通系肺癌形成发展的关键[9]。

《素问·生气通天论》言：“凡阴阳之要，阳密乃固，两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之，是谓圣度。”舒教授认为和为圣度强调阴阳关系以“和”为本，“人生有形，不离阴阳”，阴阳是万物根本之矛盾，主宰生命活动。三焦乃阴阳气化之通道，阴阳为体，三焦为用，《难经》[8]云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑。”阴阳失调是三焦失衡的内在动力，三焦失衡是阴阳失调的外在体现[10]。上焦阴阳失衡，肺阴亏而心阳亢，气机失调郁而化火，加速痰瘀毒化；中焦阴阳不和，胃寒脾热，痰湿燥热嘈杂不结，“稳态”失衡复杂不清；下焦阴阳两虚，肝肾亏命门衰，正虚毒陷易走窜。进一步阐释阴阳失和为肺癌发展变化的重要机制[11]。

舒教授以“三焦分治，和为圣度”为切入点，将肺癌病机归纳为上焦气乱、中焦郁积、下焦亏虚，总结出“宣降、消导、培补”三法。上焦气机失调贯穿始终，中焦病理产物郁积与下焦肝肾亏虚相互影响，终致阴阳失和、癌毒结滞。肺癌患者临证多病机错杂共存，常三法合用，辨证侧重用药。

2 上焦治气，宣降为和

舒教授认为气机失调，气血不畅是癌病发生的基础，恢复上焦枢机通利，调气以致“和”。《灵枢·诀气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺居上焦，主宣发肃降，为“水之上源”及气机升降之枢；心主血脉，与肺共司宗气生成和运行，维持“气帅血行”的协调。心肺气虚，则华盖不张，雾露不降。《素问·六微旨大论》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”上焦枢机颓败，诸证丛生。

《医学三字经·咳嗽》[12]曰：“肺为脏腑之华盖……亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气。病气干之，亦呛而咳矣。”咳嗽是肺癌患者的重要临床表现，多为干咳、呛咳，或有高亢金属音，久病声哑，咳声低微。其病因则为上焦失司，气机窒塞，肺失治节[13]。舒教授从治气入手，用杏苏散加减轻宣肺卫，以桔梗作舟、杏仁启肺、紫苏叶散玄府、牛蒡子利咽喉，四药相合以宣肺；苏子降逆，旋覆花平冲，厚朴宽胸利膈，枇杷叶肃清肺络，此四药降气平逆；“肝气为万病之贼”，疏肝解郁开上焦枢机，疏肝即利肺，合用柴胡、香附升降相应，郁金、梅花辛凉解郁，清芳透络，预知子散结通窍；气机升降有枢，但仍补气固本以防内陷，舒教授巧用生黄芪30 g补胸中大气，或蜜黄芪15 g以润肺固表。此外，舒教授临证见肺癌患者上焦病变可见神志欠清、喘息胸闷、外感多汗、心慌心悸等变证。痰蒙清窍者，加菖蒲、远志之品，启闭醒神，豁痰开窍；气滞胸痞者，加枳壳、瓜蒌之类，宽胸除痞；卫虚感邪者，加防风，取玉屏风之意，“邪之所凑，其气必虚”，扶正祛邪，助肺气宣降；浊毒攻心者，合银花、郁金等，清热解毒，凉血清心，以截病变。舒教授调治上焦气机，深谙“轻可去实”的奥义，宣肺药轻清揭盖、降气药重镇平逆、疏肝药解郁通衢、补气药固本托陷。四法共铸气机升降枢纽，气和则血和，气血调畅，气结乃散。

3 中焦治积，消导为和

舒教授强调中焦脾胃为水液代谢与气机升降之枢纽，其功能失常导致痰湿瘀毒积聚，是肺癌形成的重要病机，疏通中焦，消积以致“和”。《素问·经脉别论》指出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。”强调中焦在水液输布中的核心地位。若脾胃虚弱或气滞，则水液运化失职，聚湿生痰。痰湿上泛于肺，阻遏肺络，久则痰瘀互结，形成“癌毒”[14]。“痰之为物，随气升降，无处不到”，痰瘀壅肺正是肺癌的重要病理基础。中焦气滞则血滞成瘀；湿郁化热则炼液成痰，痰热胶结，最终痰瘀毒互结于肺络，发为积块[15]。

舒教授认为痰瘀毒互结于肺络，发为积块，临床可表现为痰黏稠难咳、胸痛如刺、局部肿块，甚至消瘦、潮热等症。从痰、瘀、毒出发，常以半夏、贝母、薏苡仁、猫爪草等共奏燥湿化痰散结之功，以除有形痰浊；针对瘀血内阻，常用丹参、赤芍、桃仁、红活血化瘀消癥，三棱、莪术血并攻，消癥积如破竹，张锡纯赞曰：“化瘀血之力三棱优于莪术，理气滞之功莪术胜于三棱。”[16]白花蛇舌草、蛇六谷、半边莲、半枝莲等直挫癌毒，通络消癥；地鳖虫、干蟾等虫类药搜剔癌毒，虫类药属血肉有情之品，其性灵动，易达病所[17]。陈皮芳香醒脾，理气化痰，为脾胃宣导之使；枳壳苦辛降泄，破气消积，通肺胃壅塞之气。陈枳相配，一升一降，助消痰瘀之力，复中焦如衡之平。临证更有侧重，若痰涎壅盛，加皂角刺、海浮石豁痰排脓，拔毒消肿；若热毒甚者，加黄芩、鱼腥草清热燥湿散结化痰；若气虚明显，加党参、太子参，“养正积自除”。

4 下焦治虚，培补为和

“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”肺为气之主，肾为气之根，肺癌的发生、发展与肾虚关系密切。“肾为五脏之本”，下焦肾虚则五脏皆虚，金水不生，则肺络失养，气血不畅而痰瘀浊邪瘀滞；加之久病及肾，癌毒内耗，肾中精气损耗，阴阳失调，进一步导致癌毒深入[18]。

舒教授强调中晚期肺癌患者多有虚象，补肾扶正固本尤为重要。肾阳虚者多见畏寒肢冷、小便清长、脉沉细等症，以金匮肾气丸为基础进行加减化裁，方中附子、肉桂大辛大热，为温补肾阳之首；配熟地黄、山萸肉填精益肾，阴中求阳，制阳药之温燥。阴虚者可见干咳、潮热盗汗等，该类患者常经手术、放化疗后耗伤阴液，进而肺肾阴虚，常用沙参麦冬汤合六味地黄丸加减，药用熟地黄、山茱萸、北沙参、麦冬以滋养肾阴，润肺止咳，佐白花蛇舌草、半边莲清热解毒，化瘀散结。《汤液本草》[19]云：“大黄，阴中之阴药，泄满，推陈致新，去陈垢而安五脏。”为防治过度滋腻有碍肠道，使肺肃清之气下行，佐少量大黄通利三焦；更佐地鳖虫、干蟾皮之类兼以解毒散结，效大黄蛰虫丸之意，有“缓急补虚”之功。扶正培本是肺癌治疗的重要基础和治法，中医药可通过多靶点、多层次调节机体免疫和代谢等功能，维持内环境的稳定，从而达到抗癌作用[20-21]。

5 验案举隅

患者，女，63岁，2023年3月30日主因“反复咳嗽1年，确诊右肺癌7个月余”初诊于浙江省中医院肿瘤内科。患者2022年8月2日因反复咳嗽于当地医院进行支气管镜检查，病理提示右肺恶性肿瘤，小细胞癌。免疫组织化学染色：CK点状（+）、Vim（-）、TTF-1（+）、Syn（+）、CD117（+）、Ki-67（90%+）。2022年8月13日进行6周期化疗联合免疫治疗：依托泊苷+卡铂+度伐利尤单抗。2023年3月1日复查PET-CT显示：右肺门旁及纵隔未见明显肿块及异常氟代脱氧葡萄糖代谢增高，较前次检查病灶明显缩小，代谢减慢；纵隔及右肺门旁多发小结节显示，氟代脱氧葡萄糖代谢略增高；第3腰椎椎体后缘骨质密度不均匀，未见氟代脱氧葡萄糖代谢增高，对比前次检查代谢减慢。后续未进行放疗。现欲求中医治疗就诊，刻下：咳嗽，痰黄黏不易咳出，口干，盗汗明显，腰膝酸痛，乏力，消瘦，胃纳欠佳，大便不成形，小便无殊，寐差易醒。舌暗红少苔，脉细弱。西医诊断：右肺恶性肿瘤。中医诊断：肺积（气阴两虚，肺肾不足证）。治以益气养阴，补益肝肾，方选沙参麦冬汤合六味地黄丸加减：金荞麦15 g、北沙参15 g、浙麦冬15 g、百合15 g、浙石斛12 g、熟地黄6 g、山药15 g、茯苓20 g、郁金12 g、土鳖虫10 g、猫爪草15 g、白花蛇舌草15 g、南方红豆杉6 g、黄芪20 g、党参15 g、紫苏子15 g、桔梗9 g。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2023年4月13日）：患者诉口干明显，盗汗仍有，咳嗽稍减，舌红苔薄白，脉沉细；目前免疫单药维持抗肿瘤治疗。考虑上焦肺热渐清，气机稍畅，但阴液未复，邪毒未清，故原方去桑白皮、金荞麦，加乌梅9 g、煅牡蛎15 g、干蟾10 g。14剂，煎服法同前。

三诊（2023年5月11日）：患者诉咳嗽减退，偶咳白痰，口干明显缓解，盗汗减少，晨起感恶心、呕吐，舌淡红苔薄白，脉沉细。二诊方去乌梅、金荞麦、百合，熟地黄改生地黄6 g，加姜半夏12 g。14剂，煎服法同前。

后患者按期复诊，辨证加减至今已2年余，现病情稳定，未诉明显不适。

按语：该案患者为肺积，病位在上焦，然久病及肾，累及下焦。初诊症见咳嗽、痰黄黏难咯，乃上焦肺热壅盛，气机失宣；口干、盗汗、寐差易醒，为阴亏虚火内扰；腰膝酸痛、乏力、消瘦、纳差、便溏，属中焦脾虚失运、下焦肾精亏耗之象。舌暗红少苔、脉细弱，乃气阴两虚兼瘀热内结之征。方中北沙参、浙麦冬滋养肺胃之阴，清虚火；黄芪、党参大补脾肺之气，固表止汗，四药合用，同为君药，主益气养阴，扶助正气。熟地黄、山药、茯苓为臣药，滋肾填精，健脾益气，固下焦之根本。百合、浙石斛滋阴生津，润肺止咳；郁金、土鳖虫活血化瘀，通络消积；紫苏子、桔梗，一降一宣，调畅肺气，利咽化痰，六者共为佐药。桔梗兼使，载药上行，达于病所。辅以金荞麦、猫爪草、白花蛇舌草、南方红豆杉四药以清热解毒、散结抗癌，针对癌毒内结之标。二诊时，患者见肺热稍减而阴伤未复、虚火扰津，口干、盗汗明显，故去桑白皮、金荞麦防其寒凉清泻过度伤及气阴，加乌梅酸收敛阴生津止渴，煅牡蛎收敛固涩止汗潜阳，并增干蟾以毒攻毒，加强散结抗瘤之力。三诊时，患者肺热渐清，阴津得复，口干缓，盗汗减，但恶心、呕吐提示中焦胃气不和，故去乌梅之酸收、金荞麦之寒清、百合之滋腻，以防碍胃；熟地黄易生地黄增清热凉血养阴之效，加姜半夏和胃降逆止呕，调畅中焦气机。诸法合用，始终贯穿三焦分治之旨，上焦调气清金，中焦化痰祛瘀散结，下焦养阴固本，融清宣、化痰、补虚三法于一体，以达机体平“和”，患者病情平稳。

6 小结

《素问·至真要大论》言：“必先五胜，疏其气血，令其调达，而致平和。”舒教授强调肺癌属虚实夹杂，正邪交争变化，西医传统治疗常攻守失度，破坏稳态。中医药辨证论治，调三焦、通气血、维平衡，以期更好地发挥中药增效减毒之功，为肺癌患者带来更好的效果。舒教授专研临床，基于“三焦分治、和为圣度”，在肺癌治疗过程中善于把握三焦特性，巧配方药，颇有效果，以期在承前人理论基础上，为该病临床诊疗提供新思路。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	浙江中医药大学第一临床医学院；浙江中医药大学附属第一医院浙江省中医院肿瘤内科
【分类号】	R273
【基金】	浙江省名老中医专家传承工作室建设项目（GZS2021024）。

基于“三焦分治，和为圣度”治疗肺癌经验

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