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冠心病（coronary heart disease，CHD）是由于冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔狭窄或阻塞，引发心肌缺血、缺氧或坏死的一种心脏病[1]。近10年来中国CHD患者数量持续增长，现有CHD患者1 139万例以上，对中国经济和社会生产力造成持续影响，是全球导致人类死亡的主要疾病之一[2-3]。CHD患者常规药物治疗无效或症状加重时，及时进行经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可快速复通冠状动脉，提高生存率[4]。但PCI在恢复心脏部分血流的同时可造成心肌缺血再灌注损伤，引发一系列并发症，其中心力衰竭属于致死率较高、治愈较难的一种[5]。《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》[4]建议PCI术后合并心力衰竭患者尽早服用控制心室率的药物以降低术后并发心力衰竭的再入院率。但目前西医治疗对全因及心源性死亡、全因再入院和二次血运重建发生率的影响有限，亟须探讨更妥善的中西医结合治疗方案[6]。中医诊疗从整体观念切入，注重患者个体差异，临床实践证明中西医结合治疗可减少PCI术后并发症，缓解心力衰竭的症状，改善疾病预后[7]。

PCI术后并发心力衰竭与中医“心水病”紧密相关，《金匮要略·水气病脉证并治第十四》述：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”与心力衰竭症状高度相似。“大气一转，其气乃散”出自《金匮要略·水气病脉证并治第十四》，论治心肾阳虚、寒邪凝聚，气虚失运所致气滞水停证。PCI术后患者心脉受损，胸中气机不利，经络血行不畅，气滞、血瘀与水饮结于胸中而渐阻全身，治宜消补兼施，调和阴阳，宣畅胸中大气，则气、血、水皆行，符合“阴阳相得，其气乃行；大气一转，其气乃散”的诊疗思路。本文基于“大气一转，其气乃散”理论，认为PCI术后并发心力衰竭的核心病机为“大气不转，三邪结聚”，治则为“重建宗气旋转之机，分消气水瘀结之邪”，临证主张分急性发展期、进展加重期、慢性迁延期论治冠心病PCI术后并发心力衰竭，以期为中医药防治该病提供参考和思路。

1 “大气一转，其气乃散”的理论内涵

1.1 大气

“大气”首见于《黄帝内经》，具体内涵可概括为3种：①“大气”为“病气”，即《素问·热论》中“大气皆去，病日已矣”。②古今医家的主流看法，即“大气”为“胸中之气”或“宗气”，因其两者有同源、同行、同用的特点。《灵枢·五味》“其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海”，“大气”源起胸中，随呼吸出入，是人体气机流转的关键，也是生命活动的基础。持该观点的医家以张锡纯论述最翔实，《医学衷中参西录》[8]论证“大气”即“宗气”的观点，提出胸中大气失其“包举肺外、斡旋全身”功能后所致“大气下陷证”。③少数医家将“大气”视作人体气机的总和或“正气”，是维系人体功能运转的原动力[9]。

1.2 一转

《说文解字》释：“一，惟初太始，道立于一，造分天地，化成万物。”“一”既有古代哲学对宇宙本源的认知，又有全部、整体之意；“转，运也”为循环运行之意，强调事物的动态变化。“大气”为胸中宗气，“一转”指宗气的旋转斡旋之力，通过心肺协同作用，推动周身气血环流，使全身气机运转不息。大气一转，阴平阳秘，气机调和，气行则血行，气化则水消。

1.3 其气乃散

“其气”的理解需要联系原文，全篇论述阳气与阴气失调时人体的病理表现，“大气一转”则阴阳不和之气乃散，“其气”即“致病之气”。既往医家有“水饮”“气滞”或“阴滞之邪”等说，但笔者认为不必限制为某一种特定邪气，而是泛指人体内外之邪气；“散”为驱散、消散之义。清代高学山《高注金匮要略·水气病脉证治第十四》[10]提到：“盖阴阳合德，为天地得一之大气。大气一转，亦何六淫之邪之不散乎。”阴阳二气相互配合、协调共济，形成推动人体气机之力——大气，病理状态下，需调动胸中大气，以其斡旋之力运转气机，调动正气祛邪外出，则壅滞之邪自散。

2 “大气不转，三邪结聚”是PCI术后并发心力衰竭的核心病机

2.1 急性发作期：气郁为主，宗气不旋，心脉失畅

PCI术的关键是通过外周血管建立通路，将导管、支架等器械送达冠状动脉病变部位，解除血管狭窄，恢复心肌血流灌注[11]。但导管、支架等金刃直入胸中，可扰乱胸中气机，创伤胸中大气，大气骤失斡旋之力，气机横逆，上冲心气运转则心脉失畅，下阻肝气疏泄而气上撞心，患者可见胸痛如窒、喘促欲脱、脉弦紧等气机郁结之象，甚至出现口唇青灰、脉微欲绝等宗气不旋、气闭于内之状。现代研究显示，PCI可造成血管壁损伤并激活炎细胞，从而损害心肌[12]。术后受到再灌注损伤的影响，患者左心室功能急剧下降，造成肺循环淤血，导致进行性呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰、四肢厥冷等症状，病机以气机郁滞为主，患者胸中宗气不旋，心气猝然受阻而见胸痛；大气不转，气血逆乱，本应行于脉管中的红细胞渗入肺泡，则咳粉红色泡沫样痰；大气横逆，疏泄不及，肝气有余则喘促、烦躁。

2.2 进展加重期：血瘀为主，血行迟滞，心络痹阻

PCI术后并发心力衰竭患者在急性发作期接受治疗后，部分可转为慢性心力衰竭，进入稳定期，但有部分患者因治疗或管理不善进入进展加重期。此时，心力衰竭病程有所放缓，但患者心功能进行性下降、排血量减少，导致组织器官血液灌注和氧合不足，肺循环和体循环淤血进一步加重，症见呼吸困难、夜间加重，患者活动耐量随病程进展而下降，盖病程日久，耗气伤血，患者胸中气结未解而元气渐虚，心络受损、脉道不畅，大气既虚无力维系心络之血运，故瘀血更易留滞于此，进而痹阻心络；在进展加重期，心脏重构可导致血流动力学紊乱，循环系统进而失衡[13]。可见心前区压榨或针刺样疼痛、位置固定，唇甲发绀、舌质紫暗有瘀斑等瘀血之表现，盖心主血脉功能失常，大气不转，新生气血难达四末、肢端血液滞留成瘀。

2.3 慢性迁延期：水停为主，水失气化，凌心射肺

PCI术后并发心力衰竭患者经对症治疗后，胸痛程度与发作频率可能下降。但心为阳中之太阳、五脏六腑之大主，随着PCI术后并发心力衰竭的病程迁延，心阳温煦之力日减，五脏六腑失于温化。水饮本是阴寒之邪，其性重浊趋下，聚集于中、下焦则见患者下肢水肿、腹水；大气逆乱，水饮易随气机流转而上泛，上凌于心、外射于肺，导致心悸阵作，甚至危及生命，慢性心力衰竭合并心房颤动的核心中医病机为心脉阳气亏虚，也是患者心源性死亡的重要危险因素[14]。肺与大气同居胸中维系息道运行，慢性迁延期大气衰惫、肺失宣肃，宗气激发之力不足而息道不利，导致胸闷与喘促进行性加重。该期诸症迁延难愈而又以“水饮停滞”为主要特点，是君火之气衰导致的生命功能持续性减退，《2023 ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》[15]指出慢性心力衰竭特征是“心肌重塑持续进展与神经内分泌长期激活”，两者共同推动疾病进入“稳定但持续进展”的慢性难治阶段。

3 从“重建宗气旋转之机，分消气水瘀结之邪”治疗PCI术后并发心力衰竭

3.1 急性发作期：开郁散结，急转大气

急性发作期的病机以气机郁滞为主，胸中大气不转，全身气机逆乱，治宜开郁散结，急转大气，方选真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减。方中以附子、葶苈子为君药，附子温补肾阳、化气行水，固“气”之根；葶苈子泻肺平喘、逐水消肿，清“气”上源，一温一泻，标本兼顾，急降壅滞之肺气。需注意附子用量宜小，取“少火生气”之意。以白术、茯苓、大枣为臣药，白术、茯苓健脾益气，燥湿渗湿，恢复“脾升胃降”之机；大枣甘缓止痛，缓和药性，三者合用，上护肺气，中旋大气。生姜、陈皮、半夏、杏仁为佐药，生姜温中，协同白术恢复中焦气机升降；陈皮、半夏行气降逆；杏仁宣肺，与葶苈子一宣一降，恢复肺气宣肃之力。甘草调和全方，引诸药直达病所。现代研究显示，真武汤可增强心肌收缩力，抑制心脏重构[16]；葶苈大枣泻肺汤可减少心肌细胞凋亡，改善心力衰竭症状，延缓病程[17]。临床上，应遵循“急则治其标”的治则，可使用中药注射剂静脉给药，快速改善症状，如见四肢厥冷、脉微欲绝，应选用参附注射液回阳救逆、益气固脱；若患者唇甲青紫、舌有瘀斑，可选用丹红注射液活血通络，化瘀止痛。

3.2 进展加重期：活血化瘀，斡旋中气

进展加重期的病机以血瘀为主，治以活血化瘀，斡旋中气，方选升陷汤合血府逐瘀汤加减。升陷汤乃张锡纯为“大气下陷证”而设，血府逐瘀汤乃王清任为“胸中血瘀证”所创，故选升陷汤补胸中大气之虚合血府逐瘀汤除瘀血留滞之弊。以黄芪、桃仁和红花为君药，芪升补胸中宗气，增益大气斡旋之力，“气行则血行”助桃仁、红花活血通络，化瘀止痛，三药合用共助瘀血外出，补而不滞，气足则血行，血活则气畅，直击进展期血行迟滞之弊；以知母、柴胡与当归、赤芍、川芎为臣药，知母、柴胡疏肝解郁，调气清热，知母滋阴、柴胡“引气上行胸中”，可针对该期“肝郁血瘀化热”之口干、心烦等症；当归、赤芍、川芎调血化瘀，活血不伤正、补血不留瘀；佐桔梗载药上行，引气直达胸中，助大气斡旋；枳壳、桔梗一升一降，通利气机，胸闷自解。若患者咳痰、水肿等水饮内停证初现，可加葶苈子平喘消肿，既病防变。诸药合用，气血双调，血行则大气自畅，胸闷、胸痛自止。若患者瘀血顽固且正气不虚，亦可视患者体质考虑加用水蛭，以达强效化瘀而无损气分之效。

3.3 慢性迁延期：金水相生，固护元气

进入慢性迁延期，病程已久，患者气血阴阳俱虚，大气怠惰，无力祛邪外出，肾阳虚衰，无以温煦寒饮，终至气郁、瘀血、水饮三邪结聚体内，治宜补益气阴以固其本，温阳化饮以祛其标，方选生脉散合苓桂术甘汤加减。以人参、桂枝为君药，人参大补五脏之气，予大气斡旋之机，桂枝温经通脉，水饮得温则行；以茯苓、麦冬为臣药，茯苓补脾虚，引温阳之气达于水饮之处，使水饮有出路而不易再生，麦冬助参补阴，又防桂枝温阳太过耗伤阴液；佐白术、五味子、葶苈子，温凉相济，逐饮而不伤阳[18]；加甘草缓桂之燥、葶苈子之峻，增人参、白术补气健脾之功，补而不滞、泻而不伤。全方针对慢性迁延期“正虚为主，邪实未除”之病机，温心阳、助肾阳、健脾运、泻肺实、护正气，金水相生、固护元气。现代研究显示，苓桂术甘汤联合西药可显著降低患者脑钠肽水平[19]；生脉散可通过调节肌质网钙调控相关蛋白表达，改善心室重塑，延缓心肌纤维化进程[20]。若患者寒象显著，可加附子、干姜强心肾之阳；若患者水饮上犯，喘促夜重，“暮肿归心阳”加补火助阳药时用磁石、远志镇惊安神，纳气平喘。

4 小结

心力衰竭是冠心病PCI术后较严重的并发症，多因术后心肌缺血再灌注损伤、心肌梗死面积扩大、原有心功能不全加重等导致，可能增高患者早期再入院及死亡风险，也可造成其心功能持续下降、生活质量降低等远期影响。本文基于“大气不转，其气乃散”理论，认为冠心病PCI术后并发心力衰竭属中医“心水病”范畴，核心病机为“大气不转，三邪结聚”，治疗原则为“重建宗气旋转之机，分消气水瘀结之邪”。根据病情特点及变化，将病程概括为急性发作期、进展加重期和慢性迁延期三期，分期论治。但本文对冠心病PCI术后各类并发症的探讨广度不足；缺少对“大气一转，其气乃散”理论在病理生理学的微观研究，未来需进一步通过现代科学技术验证“大气一转，其气乃散”的生物学内涵，推动完善冠心病PCI术后并发心力衰竭的精准化、整体化中西医结合诊疗方案。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	北京中医药大学东直门医院心血管内科一区
【分类号】	R222.3
【基金】	北京中医药大学东直门医院科技创新项目（DZMKJCX-2023-030）。

基于“大气一转，其气乃散”理论探讨冠心病皮冠状动脉介入治疗后并发心力衰竭的辨证论治

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