DOI:10.20047/j.issn1673-7210.25071221
中图分类号:R273
基于“积阴之下，必有伏阳”分期探讨肺结节“结癌转化”辨证论治思路
王庆余， 吴佳禾， 张怡雯， 李君毅， 朱熠冰， 秦英刚
| 【作者机构】 | 中国中医科学院广安门医院肿瘤科； 北京中医药大学第三临床医学院； 中国中医科学院广安门医院外科； 中国中医科学院广安门医院急诊科 |
| 【分 类 号】 | R273 |
| 【基 金】 | 中国中医科学院科技创新工程项目（CI2021A01821）。 |
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基于“积阴之下，必有伏阳”分期探讨肺结节“结癌转化”辨证论治思路
肺结节是指肺部＜3 cm的异常区域，通常表现为局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影[1-2]。近年来，随着低剂量螺旋计算机断层扫描技术的广泛应用及人民健康意识的不断提高，肺结节的检出率呈现出逐年上升趋势。虽然肺结节的确切病因及发病机制尚未完全阐明，但肺结节的发生与环境因素、年龄、生活方式及感染因素等密切相关[3]。目前现代医学对肺结节的治疗方式以手术切除、热消融等替代治疗及定期复查为主[4]。根据肺结节密度的不同，可将其分为实性肺结节和亚实性肺结节。亚实性肺结节根据其内部是否含有实性成分又可进一步分为纯磨玻璃结节和部分实性结节。不同类型肺结节的恶性程度有所差异，其中部分实性结节的恶性程度最高，其次为纯磨玻璃结节和实性结节。研究显示，对直径＞5 mm的实性结节，恶性肿瘤的发生率可提高至4.5%[5]；当磨玻璃结节持续存在＞3个月且直径＞10 mm时，其恶性的可能性显著提高，达10%～50%[6]。因此，许多早期肺癌可通过对肺结节的持续随访得到诊断，肺结节向肺癌发展的过程受到学术界的广泛关注[7-8]。
目前，中医学对肺结节“结癌转化”的病因病机尚未形成统一认识。如梁梅等[9]认为“寒气生浊”是肺结节“结癌转化”的重要因素；罗成等[10]从“毒损肺络”角度阐释肺结节“结癌转化”的病机。本团队在花宝金教授“扶正培本，调气解毒”思想的指导下，认为正气亏虚导致寒湿等阴邪凝滞是肺结节形成的关键因素，而阴邪积滞，结聚生毒，郁久化热又促使结节向癌变方向的进展。在该背景下，本文基于“积阴之下，必有伏阳”理论及现代医学对肺结节癌变机制的研究，从中医学角度探讨肺结节“结癌转化”的发病机制及辨证论治思路。通过深入分析“积阴之下，必有伏阳”的理论内涵及其与肺结节发生恶性病变的内在联系，阐释中医药在预防和治疗肺结节“结癌转化”过程中的独特优势，旨在为临床运用中医药防治肺结节及其癌变提供理论依据与实践思路。
1 肺结节“结癌转化”
肺结节起病隐匿，病程缓慢，多数患者早期并无明显的临床表现。现代医学研究显示，随着肺结节的不断进展，局部肺实质浸润现象逐渐显现，且在慢性炎症的持续刺激下，部分结节可由良性逐步发展为恶性。在这一过程中，病灶范围不断扩大，颜色逐渐加深，在影像学上，可表现为“纯磨玻璃结节→混合型磨玻璃结节→实性结节”的演变；在病理学上，可发生“肺不典型腺瘤样增生→肺原位腺癌→微浸润性肺腺癌→浸润性肺腺癌”的转变[11]。在炎症引起的损伤→修复→再损伤→再修复的循环过程中，多种内源性和/或外源性信号通路被反复激活，并在细胞反复的转录、复制、翻译过程中，不断地出现错配和错译。随着这些错误的积累，机体逐渐失去监控及清除能力，促使结节向癌变方向转化，从而形成肿瘤[12]。
虽然中医学并无“肺结节”这一病名，但根据其临床特征，可将其归属于“肺积”“肺岩”“积聚”等范畴。中医学认为，肺结节的病因包括外感六淫、情志内伤、饮食失宜及体质因素等，其病机总属本虚标实[13]。《医宗必读·积聚》[14]言：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”指出积证的发生归根于正气亏虚。正气亏虚可使卫外功能失司，加之脏腑生理功能的失常，无力抗邪及清除体内浊邪，可致体内气滞、痰浊、瘀血等病理产物胶着结聚，从而为有形瘤体的产生提供基础条件，成为促使肺结节“结癌转化”的内在动力。
2 “积阴之下，必有伏阳”的理论内涵
早在《素问》[15]中即有对“伏阳”致病的描述：“民病伏阳在内……以久成郁……甚则血溢。”首次对伏阳的致病机制作出阐释，指出伏阳久郁可化热生厥。尤在泾《金匮要略心典》[16]言：“痞坚之处必有伏阳。”指出气血痰瘀等病理产物阻滞于局部，极易阻碍气机升降，从而造成伏阳状态。张秉成进一步在《成方便读》[17]中提出：“郁则必热，所谓痞坚之处，必有伏阳。”阐释痰、瘀等邪气阻遏阳气，可致阳郁而化热。后世医家在此基础上不断将该理论拓展延伸，进一步提出“积阴之下，必有伏阳”之说。该理论认为由机体正虚而导致寒、痰、湿、浊等邪气难以被祛除，进而引起气血津液输布失常的状态，近似于积阴；气滞、血瘀、痰结、湿聚等病邪郁而化热，又近似伏阳[18]。由此可看出，积阴为伏阳之基，伏阳由积阴所化。此外，伏阳之热可进一步蒸腾真阴，煎熬津液，凝炼气血，从而加重积阴；积阴之邪的闭阻可加剧病理之阳郁结不散的状态，两者如此往复，互为因果，共同促进疾病的进展[19]。
肺结节与正虚密切相关，正气亏虚使机体失去温煦之功，阳气不足则无以制约阴气，阴气失去约束，凝结过度便成形，进而导致肺结节的发展，即“阳化气，阴成形”的病理表现。由此可见，肺结节起于积阴，“结癌转化”过程中气血痰湿等病理产物的不断积累，结而不散的状态又与伏阳密切相关。因此，“积阴之下，必有伏阳”理论高度概括肺结节及其“结癌转化”的过程。该理论与本团队“扶正培本，调气解毒”存在密切联系。肺结节起于正虚阴盛，治疗上宜以“温补扶正”为法以化阴结；其进展于阴结生毒，癌变于阴毒化热，又应以“调气解毒”为要以解伏阳。故“扶正培本，调气解毒”之法可贯穿于肺结节及其癌变的始终。
3 “积阴之下，必有伏阳”与肺结节“结癌转化”的关系
3.1 结节初起，阴盛积而成结
肺结节起病隐匿，通常为体检之时发现，其发病初期常无明显临床表现。虽然肺结节的病因病机较复杂，但总以正气不足，阳气亏虚为先。肺结节患者机体正气素虚，阳气不足，导致阴气失其约束，阳气无力制约阴气，阴气凝结过度，津液停聚而成痰浊、水湿，脉道凝滞而形成瘀血等病邪，各种病理产物积久而成结。如《灵枢·百病始生》[20]言：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”机体内的精血津液等精微物质的运行及输布均有赖于阳气的温煦推动，若阳气亏虚温运无力，阴寒固结封凝，则可导致阴邪聚集而成积结，从而产生结节。因此，虽然肺结节初起之时并无特殊症状，但其与阳气亏虚，阴气过盛而聚集成结密切相关，治疗上应以“温阳”为出发点。
3.2 结节进展，阴结聚以成毒
虽然肺结节在初起之时可无明显临床症状，但其并非处于固定不变的状态。随着疾病的迁延和进展，肺结节的大小、质地和形态随之发生变化。肺结节早期病因多为正气不足，阳气亏虚，随着疾病不断进展，积阴之邪可进一步耗伤正气，阻遏阳气。此时积阴之浊邪处于弥漫氤氲之际，结节虽暂未癌变，但浊邪作为肺结节“结癌转化”的病理产物，可使机体正气不断受到损耗。当阳气进一步亏虚时，人体气机逐渐失调，加之外感六淫与内生之邪的侵袭，可加重体内精血津液等精微物质的代谢失常，进而加剧痰湿瘀血浊邪的结聚。《瘟疫论补注》[21]言：“阳气愈消，阴凝不化，邪气留而不行。”指出阳气的愈加消耗可使阴邪凝聚不化，邪气遂留滞而不行。由于这些病理产物生于正虚之体，难以自生自灭，不断累积日甚，使阴结聚而成毒，因此渐致癌毒内生，成为促进肺结节“结癌转化”的中间产物与关键因素。
3.3 结节癌变，阴毒郁而化热
尽管肺结节多数为良性，但仍有部分肺结节生长迅速且恶性程度较高，存在癌变的可能。肺结节初期以正气亏虚，阳气受损为主，并随着病邪的积累及正气的不断亏耗，可引起气机升降失职，导致气机失调。加之痰浊瘀血等积阴之邪的阻滞，可使气机紊乱愈发加剧，多种病理产物交互错杂，久而化热化火，造成痰瘀搏结，火热内盛的伏阳之势。阳热之邪内炽，进一步熏腐血肉，煎灼真阴，使积阴之毒邪愈发加重。阴毒渐加，闭阻体内，又可致伏阳之趋势进一步加剧，从而形成恶性循环，终致痰瘀火热互结，癌毒之邪积聚，发为肺癌。国医大师周仲瑛提出癌毒阻肺，生痰化瘀，郁而化热是肺癌发生、发展及加重的关键因素，这一观点与肺癌患者体内的伏阳状态不谋而合[22]。因此，积阴之毒邪郁而化热，推动肺结节向癌变方向进展，成为肺结节“结癌转化”的关键动力。
4 从“积阴之下，必有伏阳”分期论治肺结节“结癌转化”
本团队在花宝金教授“扶正培本，调气解毒”思想的指导下，认为正气不足、阳气亏虚、阴阳失调、积阴结滞是肺结节发病的关键所在。其中，正气不足与阳气亏虚是其发病的根本原因，而积阴结滞、郁而化热则是其病变之标。从整体来看，肺结节由阳气不足所致，因此治疗上应以“扶正培本”为原则以补阳益气；从局部来看，气机失调及病理产物等邪壅塞，积久化生浊毒，因此应运用理气、化痰、活血等“调气解毒”之法以祛除浊毒之积滞。即一方面通过温阳以促进阳气的化生，杜绝积阴的增长；另一方面通过活血化痰理气以祛除积滞，化解伏阳之趋势。针对肺结节的不同阶段，治疗上应各有侧重。
4.1 结节初起，温阳益气以消阴结
《王旭高临证医案·积聚门》[23]言：“积聚之证……盖气温则行，气寒则凝，运行其气，流通其血，为治积第一法。”明确温助阳气在治疗积聚类疾病中的重要性。肺结节患者阳气不足，机体抗邪能力减退，加之常因担心病情恶化而出现过度忧虑，进一步加重阴阳失和的病机。阴阳失衡导致阳气失温，阴气凝聚，积阴之邪蕴结肺络，经久不消，结节始生。因此，针对该阶段肺结节初起之时，宜温阳益气以消阴结。临床常用药物如人参、党参、黄芪、白术等可通过益气扶正之功以助阳气化生；阳气亏损则有阴寒凝结，故又可配以附子、干姜、肉桂、吴茱萸等以温阳散寒，消除阴结。常用方剂如理中丸、四逆汤、参附汤等可发挥温阳祛寒之效。诸药合用，机体阳气得以恢复，脏腑经络形体官窍得以温煦濡养，气血津液得以正常输布与运行，积阴亦得以消散，防止其进一步弥漫进展。现代药理研究显示，部分温阳药及温阳方剂可增强机体免疫力，并可诱导肿瘤细胞凋亡，抑制肿瘤细胞增殖，可在结节癌变前发挥良好的效果[24]。
本团队以花宝金教授“扶正培本”思想为纲，认为肺结节在初期的病机以正气亏虚为根本，并运用温补之方药在肺结节的治疗上取得显著效果。如花教授在治疗双肺结节1例时，运用玉屏风散、吴茱萸汤及大剂量黄芪、党参，同时配伍其他对症治疗药物，使患者症状显著改善，稳定控制患者病情，结节亦未见继续进展[25]。由此可见，通过温阳益气，不仅缓解肺结节患者的临床症状，恢复阳气的化生，又可在一定程度上抑制积阴之邪的进一步加剧，阻止结节的进一步进展，达到良好效果。
4.2 结节进展，温阳散结以化阴毒
随着肺结节病情的进展，阳气进一步亏虚，痰湿瘀血等病理产物加速积聚，积阴之浊邪随之加剧。该阶段浊邪氤氲弥漫，结节虽暂未癌变，但积阴之浊邪作为肺结节“结癌转化”的中间病理产物，应及时祛除。有形之阴邪结滞于体内，可阻碍阳气的温煦及推动，进而影响气血的运行，水液的代谢及精微物质的布散，导致体内积阴之邪的进一步过度累积。肺结节如此持续进展，积阴留滞不祛，久而酿生浊毒，导致癌毒内生。因此治疗上，应在温阳的基础之上加以散结之法，使氤氲之浊邪消散，以杜绝积阴的加速生长，从而酿生癌毒。临证中，根据浊邪类型的不同，治疗上有所侧重。痰湿偏盛可选用半夏、天南星、厚朴、白附子等以燥湿化痰；瘀血较重可配伍桃仁、丹参、红花、三七等以活血化瘀；气滞为甚可佐以陈皮、青皮、枳实、香附之品以理气化滞。
本团队遵循花宝金教授“扶正培本，调气解毒”思想指导，运用半夏泻心汤合旋覆代赭汤及射干麻黄汤加减化裁可显著控制肺结节患者的症状，有效阻止肺结节的进展[26]。因此，在该阶段运用温阳散结之法不仅有效控制积阴之邪的生长，防止阴毒的积聚及癌毒的酿生，而且有利于结节癌变前的治疗。药理研究显示，半夏具有镇咳祛痰之功，其炮制品法半夏可显著减轻呼吸道炎症，减少气道黏液分泌，有效控制肺结节相关兼症[27]；陈皮挥发油具有一定的刺激作用，可促进痰液排出，其所含川陈皮素可有效下调炎症因子表达，从而减轻肺组织损伤[28]。由此可见，相关中药的应用不仅可显著改善肺结节患者的临床症状，也在一定程度上控制肺结节的进展。
4.3 结节癌变，活血化痰以清伏阳
若积阴之浊邪未被及时清除，而是随着病理产物的不断结聚而持续生长，使阴毒续生无度、顽固不消、流窜不出、郁而化热，则可导致伏阳渐起、癌毒内生，肺结节恶性发展而成肺癌。对肺癌而言，伏阳一方面意为痰瘀浊毒在体内结聚不消、郁而化热，病理产物之阳郁结不散的状态；另一方面这些病理之阳不断增长蔓延流窜，又可促使肿瘤发生转移。因此，治疗上应尽可能遏制伏阳的生成、增长及扩散，以延缓病情的恶化。该阶段痰瘀浊邪愈发顽固痞坚，并郁滞化热，使痰瘀热邪互结，因此宜在扶正的基础上注重活血化痰以清伏阳，使痰瘀浊毒祛而伏阳之邪清。针对此期，痰瘀等浊邪郁久而化热，可配以夏枯草、连翘、山慈菇等清热散结之品；针对造成伏阳之势的痰瘀之体，可选用莪术、三棱、土鳖虫等破血之品以消癥积；白芥子、贝母、瓜蒌、昆布等消痰之药以逐痰结。然而，肺癌患者体内正气素虚，因此在清理伏阳的同时，应注意控制药物的剂量及用药时间，以免更加戕害正气。该阶段癌毒已成，但正虚始终存在，故不可一味攻伐。活血化痰、清解伏阳虽为关键，但固护正气不可或缺，宜标本兼顾，既祛邪治标，又扶正固本，以期达到标本兼治、邪祛正复的治疗效果，共奏抵御癌毒之功。
5 小结
“积阴之下，必有伏阳”理论从病机演变的角度揭示肺结节向肺癌“结癌转化”的内在机制。通过对“阴盛积而成结-阴结聚以成毒-阴毒郁而化热”病理变化链条的剖析，为肺结节“结癌转化”提供新理论视角。阴盛积而成结，治宜温阳益气以消阴结；阴结聚以成毒，治宜温阳散结以化阴毒；阴毒郁而化热，治宜活血化痰以清伏阳。基于“积阴之下，必有伏阳”理论探讨肺结节“结癌转化”的病因病机及其防治策略，不仅丰富中医药对肺结节及其癌变的认识，也为临床治疗肺结节及肺癌提供新辨证论治思路。
利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。
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