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腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床常见退行性脊柱疾病，多发于青壮年群体，发病节段以L4/L5和L5/S1最为常见，其中L5/S1节段因其承重与活动负荷较大、解剖结构特殊而成为手术治疗中技术难点之一[1-2]。传统开放性手术虽然减压彻底，但对脊柱稳定结构破坏大，术后恢复缓慢，近年来逐渐被微创技术所替代。经椎间孔镜技术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED）作为微创治疗LDH的成熟方案，具有创伤小、恢复快等优势，已广泛应用于临床[3-4]。然而，其在L5/S1节段的应用受限于高位髂嵴、狭窄椎间孔、肥大关节突等解剖障碍，可能影响减压彻底性。单侧双通道脊柱内镜技术（unilateral biportal endoscopy，UBE）作为近年来兴起的新型脊柱内镜系统，通过分离操作通道与观察通道，提供更清晰的视野与更灵活的器械操作路径，尤其适用于L5/S1节段等复杂部位病灶清除与神经根减压，显示出良好的应用前景[5-6]。

目前已有研究比较UBE与传统全内镜/单通道技术在LDH治疗中的临床效果，但大多集中于症状改善、并发症及传统临床评分，而针对腰骶矢状位参数的系统比较尚未形成共识，特别是针对L5/S1单节段LDH的前瞻性随机对照研究鲜见报道。基于此，本研究以L5/S1单节段LDH患者为对象，比较UBE与PTED治疗的矢状位参数变化，旨在为该术式在临床推广提供实证依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性、随机临床对照研究。选择2019年3月至2024年3月内蒙古自治区中医医院收治的L5/S1单节段LDH患者80例，采用随机数字表法分为对照组和试验组，每组40例。研究期间对结局评估者实施盲法。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：①符合LDH诊断标准，且经临床相关检查证实[7]；②年龄18～70岁；③经规范保守治疗至少6周无效，需手术干预；④首次接受腰椎手术。排除标准：①合并多节段腰椎间盘突出、椎管狭窄、椎体滑脱、脊柱侧弯、脊柱肿瘤或感染等其他脊柱疾病；②合并严重骨质疏松或椎体压缩性骨折；③存在严重心脑血管疾病、肝肾功能不全或出血倾向等不能耐受手术的内科疾病；④精神异常或认知功能障碍，不能配合术后评估与随访；⑤依从性较差，无法按计划完成随访或中途失访；⑥存在手术禁忌证。本研究经内蒙古自治区中医医院医学伦理委员会审核批准（20181213-2）。

1.2 治疗方法

所有患者手术均由同一位具备丰富内镜脊柱外科经验的主任医师主刀完成，术中均严格按照规范化操作流程执行。

对照组采用PTED治疗：患者取俯卧位，腹部悬空，以减小腹压。常规消毒铺巾后，在C臂X线引导下定位目标节段（L5/S1），术中采用全身麻醉。在L5/S1节段患侧后外侧12～14 cm处经皮穿刺，逐级扩张软组织后置入工作套管，确认套管位于椎间孔通道，并靠近突出间盘。使用锥形磨钻在直视下扩大椎间孔，去除部分黄韧带、骨性结构及关节突，扩大视野和操作空间。在内镜下明确突出髓核，使用钳、探针、电刀等清除突出物及游离髓核，充分探查硬膜囊及神经根周围是否存在残留压迫，直至神经根搏动清晰、松弛无张力。术毕使用射频电凝止血，彻底冲洗术区，退出内镜，缝合皮肤切口。

试验组采用UBE治疗：患者俯卧位，全麻，腹部悬空，骨盆及胸部垫高固定，常规消毒铺巾。在C臂X线引导下，于目标节段（L5/S1）棘突旁1.5～2.0 cm处作2个切口（工作通道口与观察通道口），切口间距约2 cm，长度0.8～1.0 cm。沿切口分层钝性分离至椎板表面，分别建立观察与操作通道。在持续灌注生理盐水的基础上置入内镜，经观察通道置入30°镜头，借助冲洗液维持清晰视野。术中在内镜直视下，使用磨钻及咬骨钳去除部分下关节突及黄韧带，显露L5神经根及硬膜囊。根据突出方向在椎管内或椎管外进行髓核摘除，彻底清除突出的髓核组织及碎片，松解神经根周围粘连，确保其充分减压，术毕探查神经根搏动良好，松弛无压迫。术毕电凝止血，彻底冲洗术区，留置闭式引流管1根，缝合切口。

两组术后均给予常规抗感染、脱水消肿、神经营养药物治疗，术后24～48 h拔除引流管。术后鼓励患者早期佩戴腰围下床活动，术后第1天进行功能锻炼，包括直腿抬高、踝泵等练习；术后2周内避免剧烈弯腰、负重等动作。

两组患者均于术后随访12个月，为确保随访率，采用电话、短信及门诊复诊等多形式随访。最终，本研究患者均全部完成完整随访，无病例失访或关键数据缺失。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况及早期恢复指标包括手术时间、术后引流量、住院时间。

1.3.2 临床疗效术后12个月，采用MacNab疗效标准[8]进行疗效分级，包括优：无疼痛，恢复正常工作；良：偶有轻微疼痛，不影响日常生活及工作；可：疼痛明显缓解，但仍影响部分活动；差：症状无明显改善或复发。

1.3.3 疼痛与腰椎功能术前、术后3个月、术后12个月，使用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）[9]评估患者腰腿痛强度，0分为无痛，10分为剧烈难忍；使用Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）[10]评估腰椎功能，包括疼痛强度、个人护理、提物、行走、坐位、性生活、社交生活等10个方面，采用百分制表示，分值越高功能障碍越严重。

1.3.4 腰骶矢状位参数术前、术后3个月及术后12个月，通过标准化站立位腰骶椎侧位X线片测量腰椎前凸角（lumbar lordosis，LL）、骶骨倾斜角（sacral slope，SS）、骨盆入射角（pelvic incidence，PI）。见图1。X线检查采用Philips DigitalDiagnost数字摄影系统，设置参数为：管电压90 kV，管电流10 mA，焦距150 cm，曝光时间8 ms。所有测量由两名工作经验10年以上的影像科医师采用双盲法独立完成，取平均值以减少偏倚。

1.4 统计学方法

使用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（

）表示，符合正态分布（Shapiro-Wilk检验）的计量资料，组间比较采用独立样本t检验；多时间点随访资料采用重复测量方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验；同一时间点组间比较采用独立样本t检验，并根据需要采用Bonferroni校正或其他多重比较方法控制Ⅰ类错误。计数资料用例数和百分率[例（%）]表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及早期恢复指标比较

试验组手术时间长于对照组，术后引流量少于对照组，住院时间短于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 临床疗效比较

术后12个月，试验组临床疗效优于对照组，优良率高于对照组（P＜0.05）。见表3。

2.3 疼痛与腰椎功能比较

重复测量方差分析结果显示，VAS、ODI评分在组间比较、时间点比较及交互作用方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较：组内比较，两组术后3、12个月VAS、ODI评分低于术前，术后12个月VAS、ODI评分低于术后3个月（P＜0.05）；组间比较，术后3、12个月试验组VAS、ODI评分均低于对照组（P＜0.05）。见表4。

2.4 腰骶矢状位参数比较

重复测量方差分析结果显示，LL、SS、PI在组间比较、时间点比较及交互作用方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较：组内比较，两组术后3、12个月LL、SS、PI高于术前，术后12个月LL、SS、PI低于术后3个月（P＜0.05）；组间比较，术后3、12个月试验组LL、SS、PI均高于对照组（P＜0.05）。见表5。

2.5 典型影像学图片

典型病例手术前后图片见图2。

3 讨论

LDH的本质是退变性病理过程，临床表现以腰腿痛为主，严重者可出现运动功能障碍、跛行等，严重影响患者生活质量。LDH的治疗目标不仅在于解除神经根压迫、缓解症状，更应重视脊柱整体功能结构的重建与长期稳定性的维持[11]。L5/S1节段作为腰椎末端承重单元，其解剖构型特殊，如椎间隙角度大、椎体前凸明显、邻近髂骨结构遮挡，导致其病变在临床中尤为常见且治疗难度相对更高[12]。目前PTED作为成熟的脊柱微创手术方式，被广泛应用于LDH的治疗中。但在L5/S1节段，PTED术式常需额外切除部分骨性结构或借助椎弓根锚定等技巧辅助扩通，减压操作灵活性受限，对于L5/S1中央型或偏中央型突出，存在减压不彻底、复发风险较高等问题。

本研究结果显示，试验组手术时间长于对照组，术后引流量少于对照组，住院时间短于对照组，术后12个月优良率高于对照组，提示尽管UBE操作更为复杂、耗时更长，但其可能通过更彻底的减压和更小的软组织损伤，换取L5/S1单节段LDH患者更快的早期恢复和更好的中期疗效。这与Sun等[13]的研究结论一致，即UBE在实现快速康复方面潜力巨大。然而，关于手术时间，本研究结果与Li等[14]的报道存在分歧，这种差异可能与L5/S1节段固有的解剖复杂性有关。UBE作为双通道脊柱内镜技术，通过分别设立观察通道与操作通道，可实现持续冲洗下的清晰视野与精准操作[15]。相较于PTED，UBE对软组织剥离范围更小，肌肉筋膜层保护性更强，避免深层血管网损伤，减少术后渗出量[16]。且UBE的操作路径不破坏脊柱稳定结构，减少因术后背肌损伤引起的延迟性腰痛，从而缩短住院周期；同时可实现360°减压，使神经根释放更彻底，减少复发与残余压迫，改善疗效。因此，对于L5/S1节段，不应仅以手术时长作为评价术式优劣或限制其临床推广的决定性指标，而应综合考量其减压充分性、组织保护程度及对患者整体康复获益的影响。

本研究结果显示，试验组术后3、12个月VAS、ODI评分低于对照组，提示L5/S1单节段LDH患者应用UBE治疗可缓解疼痛，促进功能恢复。UBE术中双通道布局使操作路径独立、可视范围广，能够更完整地清除突出髓核、松解神经根，这与徐聪等[17]研究提出的概念相吻合，且UBE术式保留了大部分后方肌肉-韧带复合体结构，牵拉软组织范围小，使脊柱稳定性得以维持，有助于神经根水肿恢复，为患者术后早期行功能锻炼提供生理基础，促进功能恢复[18]。

LL是腰椎生理曲度的直观反映，其减少常见于椎间盘退变、腰椎失稳及疼痛回避性体位改变；SS与PI是骨盆-脊柱协调关系的指标，PI是个体骨盆先天结构参数，而SS反映当前骶骨姿态。这些矢状位参数异常不仅是LDH退变进程的直观体现，更深刻影响椎间负载分布、神经通道空间与术后力学重建效果[19]。已有研究显示，矢状位参数的改变与临床症状改善呈一定相关性，LL和SS的恢复通常与疼痛缓解及功能改善呈正相关（即参数改变越接近生理范围，术后临床评分越佳）[20]。本研究结果显示，应用UBE治疗L5/S1单节段LDH患者，在术后3、12个月LL、SS、PI均优于PTED，提示UBE对矢状位参数的改善更具优势。尽管目前尚无统一定义的影像学参数最小临床重要差异标准，但多中心研究均一致强调术后矢状面改善具有临床意义，并与患者功能评分、生活质量等结果相关，提示单纯统计学差异之外的影像改变也能反映真实的临床获益。其临床价值亦可通过机制与关联性进行阐释：首先，UBE双通道设计提供更宽阔的手术视野与操作空间，使纤维环突出、钙化或粘连组织得以更彻底清除，从而有效恢复塌陷椎间隙高度；其次，充分松解神经根并解除牵拉状态，有助于患者术后摆脱防御性前屈体位，更快恢复自然姿势与步态；再次，姿势恢复通过生物力学链反向促进LL和SS的改善，进而优化椎柱-骨盆矢状面整体力线[21]。此外，与PTED相比，UBE在操作过程中对终板软骨和邻近骨结构的干预更温和，减少终板过度损伤及继发性软组织塌陷的风险，为矢状面参数的长期稳定恢复提供解剖学基础[22]。

综上所述，UBE治疗L5/S1单节段LDH可改善患者围手术期指标，缩短早期恢复时间，促进腰骶生物力学平衡重建，缓解疼痛，提高疗效及腰椎功能。但该术式术中操作依赖术者经验，存在一定学习曲线，可能影响结果的可推广性；研究随访时间为12个月，尚不足以评价远期脊柱稳定性及退变情况；未进行不同突出类型及患者体质差异的亚组分析。此外，由于两种手术的切口位置、数量和大小存在明显差异，无法对患者和主刀医师实施盲法，此为外科手术器械对比研究固有的局限性。为最大程度减少测量偏倚，本研究在关键结果评估环节实施盲法，如影像学客观测量的腰骶矢状位参数，由不知晓分组情况的影像科医师进行评估，进一步增强结果的科学性和可信度。在未来研究与临床实践中，应延长随访周期，结合影像学及生物力学指标评估两种术式对脊柱长期稳定性的影响；考虑不同突出类型和患者体质差异，开展亚组分析，为个性化治疗提供依据；制定针对L5/S1单节段LDH的手术选择指南，帮助临床根据患者特点和术者经验优化治疗方案；根据手术方式优化术后康复计划，特别是早期功能锻炼和个性化康复，以提高患者的长期恢复效果。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	内蒙古自治区中医医院骨伤科
【分类号】	R681.5
【基金】	中央引导地方科技发展资金项目（2022ZY 0231）。

单侧双通道内镜与椎间孔镜手术治疗L₅/S₁腰椎间盘突出症的腰骶矢状位参数对比

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单侧双通道内镜与椎间孔镜手术治疗L5/S1腰椎间盘突出症的腰骶矢状位参数对比