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婴儿猝死综合征（sudden infant death syndrome，SIDS）是指婴儿睡眠期意外猝死且在彻底调查后仍无法解释死因的情况[1-2]。美国于20世纪80年代末开展仰睡运动（back-to-sleep campaign，BTSC），这对降低SIDS发生率产生巨大影响[3]。1990年全球SIDS的发生率达0.6/千人，而2021年的调查显示其已下降至0.2/千人[4]。然而，关于中国SIDS的研究仍很少。因此，本研究旨在全面探究中国SIDS的负担及变化，为增强对疾病的认识和相关政策的制定提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究数据来源于全球疾病负担（Global Burden of Disease，GBD）数据库（https：//vizhub.healthdata.org/gbd-results）。本研究纳入GBD数据库1990—2021年中国SIDS数据。95%不确定区间（uncertainty interval，UI）和1990—2021年负担年龄标准化率（agestandardized rates，ASR）变化的数据均从GBD 2021数据库获取。

1.2 观察指标

本研究以死亡和早死寿命损失年（years of life lost，YLL）作为评价SIDS负担的指标。死亡数量、ASR越大，则认为负担越重。此外，根据官方的年龄描述，将其划分为7～27 d、1～5月龄及6～11月龄。

1.3 研究方法

1.3.1 Joinpoint回归分析为了解SIDS每年的负担情况及变化，研究采用Joinpoint回归分析对1990—2021年数据进行可视化。Joinpoint分析是一种基于对数线性回归模型的分段回归，可以通过网格搜索方法获取所有潜在的拐点，而最佳拐点数量（0～6个）使用蒙特卡洛置换检验确定。通过Joinpoint回归分析可以计算负担的年变化百分比（annual percent change，APC）和平均年变化百分比（average annual percent change，AAPC）。

1.3.2 分解分析为探索影响中国1990—2019年及2019—2021年SIDS负担变化的因素，根据Cheng等[5]提出的方法将死亡和YLL的影响因素分解为人口年龄结构、人口增长和流行病学变化3个要素。在某个因素改变而其余因素固定的情况下，可以探索该因素对负担变化的贡献比例。基于此方法可以了解负担变化的影响因素。

1.3.3 预测分析本研究开展时间序列分析中广泛使用的自回归积分滑动平均模型（autoregressive integrated moving average model，ARIMA）预测2022—2031年的负担变化。对于非平稳时间序列数据，ARIMA通过对时间序列数据的差分操作使其转化为平稳时间序列。对平稳序列分别进行自相关函数和偏自相关函数分析，综合差分阶数，得到ARIMA的3个主要参数：自回归阶数（p）、差分阶数（d）和移动平均阶数（q）。确定观测值和拟合值均具有较好的一致性。

1.4 统计学方法

使用Joinpoint 5.2.0软件进行Joinpoint回归分析；使用R 4.4.1统计学软件进行数据分析和绘图。所有统计学检验均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。本研究中，死亡数量、ASR及ASR变化率使用估计数值（95%UI）表示；当ASR的95%UI下限＞0时认为呈上升变化，上限＜0时认为呈下降变化，而包括0时认为无明显变化。

2 结果

2.1 SIDS的死亡负担及变化

1990年SIDS的死亡数量和ASR为3.3千例和0.3/10万，至2021年时分别下降至0.5千例和0.1/10万，ASR变化率为-0.7/10万。1990年，女性SIDS死亡数量和ASR为1.9千例和0.4/10万，男性SIDS死亡数量和ASR为1.4千例和0.2/10万；2021年，女性SIDS死亡数量和ASR为0.2千例和0.1/10万，男性SIDS死亡数量和ASR为0.3千例和0.1/10万。1990—2021年ASR变化率女性为-0.7/10万，男性为-0.6/10万。见表1。

2.2 SIDS的YLL负担及变化

1990年SIDS的YLL和ASR为295.8千人年和26.8/10万，至2021年分别下降至47.7千人年和8.6/10万，ASR变化率为-0.7/10万。1990年，女性SIDS的YLL和ASR为173.2千人年和33.7/10万，男性SIDS的YLL和ASR为122.7千人年和20.8/10万；2021年，女性SIDS的YLL和ASR为22.2千人年和8.7/10万，男性SIDS的YLL和ASR为25.5千人年和8.5/10万。1990—2021年ASR的变化率女性为-0.7/10万，男性为-0.6/10万。见表2。

2.3 SIDS负担的Joinpoint分析

1990—2021年死亡和YLL的AAPC为-6.0，女性为-6.5，男性为-4.8（P＜0.05）。SIDS死亡数量和YLL在1990—2005年持续快速下降，2005—2021年下降速度放缓（P＜0.05）。见图1。

1990—2021年死亡和YLL ASR的AAPC为-3.4，女性为-4.2，男性为-2.7（P＜0.05）。1990—1996年ASR变化不大（P＞0.05），但1996—2005年及2005—2019年下降明显（P＜0.05）；2019—2021年ASR升高明显（P＜0.05）。见图2。

2.4 SIDS负担的年龄、性别模式

SIDS死亡率和YLL率总体随年龄的增高而降低。2021年，7～27 d女婴SIDS死亡率和YLL率分别从1990年的36.8/10万和3 310.6/10万下降至7.5/10万和672.9/10万；男婴死亡率和YLL率分别从1990年的31.5/10万和2 837.6/10万下降至11.3/10万和1 020.0/10万。见表3、4。

2.5 SIDS负担的分解分析

对1990—2021年的数据进行分解分析发现，流行病学变化、人口增长及人口年龄结构对死亡率及YLL率的变化分别贡献-60.7%和-60.7%、-38.0%和-38.0%、-1.3%和-1.3%，其中流行病学变化的影响最大，而人口年龄结构影响很小（图3A、B）。对2019—2021年的数据进行分解分析发现，流行病学变化、人口年龄结构对近3年死亡率及YLL率的增长分别贡献294.8%和295.0%、3.6%和3.6%，而人口增长贡献-198.4%和-198.6%（图3C、D）。

2.6 SIDS负担预测分析

以1990—2021年的数据进行预测分析显示，2022—2031年SIDS死亡ASR将从0.1/10万上升至0.2/10万，YLL的ASR将从8.6/10万上升至20.8/10万；女婴的负担及负担增加将高于男婴（图4A、B）。以1990—2019年的数据进行预测分析显示，2020—2029年女婴SIDS死亡和YLL的ASR基本维持在0.1/10万和6.0/10万；男婴死亡ASR将从0.1/10万下降至0.0/10万，YLL的ASR将从6.0/10万下降至4.0/10万（图4C、D）。

3 讨论

在过去的几十年里，全球SIDS负担下降51%，并且社会人口指数较高的欧洲、美国和新西兰等地区变化较大；较高的社会人口指数和收入水平被认为与较低的SIDS负担有关[6]。本研究结果显示，中国SIDS负担下降超过60%，这可能与过去30年间中国经济社会和医疗体系、技术的快速发展有关。

研究显示，早产儿和低出生体重儿的SIDS风险增加4倍；早产儿呼吸调节系统尚未成熟，呼吸道分泌物积聚、细菌定植与不成熟的免疫系统共同促进SIDS的发生；早产儿自主神经系统发育不完善也与SIDS的发生相关[7-9]。近30年来我国早产儿救治技术不断提升，危重早产儿大多在监护室中度过新生儿期，这可能部分预防SIDS高危婴儿的死亡。

孕期烟草暴露是导致婴儿脆弱性的另一个重要因素[10]。研究表明，产前吸烟介导1/3的SIDS发生[11]。上海市的一项调查表明，孕妇二手烟暴露率为51%，家庭二手烟暴露率为21%，公共场所二手烟暴露率为20%～50%[12]。因此，加大戒烟宣传和促进孕妇二手烟暴露保护措施的开展对我国SIDS的预防有重要意义。

其他与婴儿脆弱性相关的因素可能包括基因多态性、脑部畸形、遗传性心律失常及种族差异等[13]。睡眠因素，包括睡眠姿势、软床垫、枕头的使用、床旁物品的摆放及与父母同床睡眠等均可能导致婴儿承受过度的外部压力[10,14-16]。其中睡眠姿势是最重要的因素，俯卧和侧卧睡眠的婴儿SIDS发生率明显高于仰卧睡眠，而BTSC的开展极大地降低SIDS负担。自2006年以来全球部分地区SIDS的发生率降速放缓，这与BTSC开展减少存在巧合。我国的一项循证研究列举多个有利于SIDS防护的婴儿睡眠建议，将仰卧睡姿、同室不同床等8项措施为A级推荐[17]。开展中国婴儿睡眠姿势的调查分析和健康宣教将有助于减少我国SIDS负担。此外，感染、空气颗粒物、高温等也是SIDS的潜在诱发因素[13]。研究发现，90%的SIDS发生于生后前6个月，并且生后2～3个月为高峰期[7]。本研究发现，SIDS在婴儿生后第7～27天的发生率略高于生后1～5个月，但数倍于生后6～11个月。生后数月的婴儿处于呼吸、自主神经、心脏及脑干呼吸化学感受器发育的重要时期，在此阶段内外应激因素叠加可能诱发致命性呼吸衰竭。SIDS与年龄的关系与俯卧睡眠相关，5月龄以上的婴儿可完全建立意志调节能力，而1～4月龄婴儿处于过渡期应对外部不利因素的能力可能更弱。因此，照护人员应给予1～4月龄婴儿更多关注，确保婴儿安全度过SIDS的高危阶段。

本研究发现，中国SIDS发生率大幅降低，但不同性别间的差异较大，女婴的SIDS发生率从高于男婴变为低于男婴。既往研究亦发现，男婴猝死风险约为女婴的1.5倍[7]。1～5月龄男婴的睾酮水平高于女婴，而基于睾酮与免疫的研究认为，这种生理学特征与男婴生后前6个月更容易受到感染和感染引起的膈肌无力有关。睾酮还可增强γ干扰素诱导的炎症因子释放，并抑制白细胞介素-10的生成，导致炎症反应失调。这可能与生后早期男婴更高的SIDS风险相关，但明确的机制有待进一步探究。

2019—2021年中国SIDS负担升高，并且流行病学变化贡献最大，提示新型冠状病毒感染的流行促进SIDS发生；同样，新型冠状病毒感染流行期间全球SIDS负担下降放缓[18]。这个转变提示疫情可能部分抵消SIDS的防范进展。然而，目前关于新型冠状病毒感染的大多数研究提示其对儿童乃至胎儿的影响可能较小。有学者认为，疫情对目前的医疗体系完整性的破坏、对母亲造成的压力、对新生儿护理系统性的干扰可能间接导致SIDS的负担增加[18]。因此，需要制订相应的应急方案，识别高危群体，合理调配资源以应对可能到来的危机。

综上所述，中国在SIDS的预防上取得卓越的成果，但目前仍存在提升的空间。未来更多的流行病学调查将有助于持续监测SIDS的负担及影响因素，并作为制度制定和资源调配的依据。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹青岛大学附属妇女儿童医院NICU； ²青岛大学附属医院儿科
【分类号】	R720.597
【基金】	山东省青岛市医疗卫生重点学科建设项目（攀峰学科）（青卫科教字〔2024〕3号）。

中国婴儿猝死综合征的疾病负担分析

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