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结直肠癌是一种高发的消化道恶性肿瘤，2022年全球癌症统计数据显示，当年全球结直肠癌新发病例数逾192万例，在中国恶性肿瘤发病率顺位中，该病居第2位[1]。“腺瘤-癌”序列是结直肠癌的主要发病途径，超过85%的结直肠癌是由结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA）发展而来[2]。现代医学对CRA干预手段集中于内镜切除与化学预防，对已形成的CRA病灶及时内镜筛查，内镜下黏膜切除术或内镜下黏膜剥离术干预是当前消除病灶、阻断癌变最直接且有效的一线手段，此为现代医学优势所在不可替代。然单纯CRA切除术后存在复发风险分层不足、长期用药不良反应显著等瓶颈。

瘤癌之生非独局部之变，实关周身气化。中医学理论中CRA属“肠蕈”“积聚”“息肉”范畴，其发生与脾胃升降失常、湿热瘀毒内蕴密切相关。CRA虽形现于肠实源于全身气化失常，尤以中焦枢机不利为关键。清代医家黄元御倡“四维枢土”气化模式以“中气斡旋、左升水木、右降金火”为核心，阐释人体气机周流及脏腑协调规律，为中医学从整体与动态角度辨证论治CRA提供理论框架。本文基于“四维枢土”理论，系统探讨CRA病机演变与分阶段治则，以冀为临床防治该病癌变提供理路借鉴。

1 “四维枢土”理论概述

1.1 理论渊源

“四维枢土”气化模式本于中国古代“气一元论”哲学，源于古人对天地运行规律体察。《易数钩隐图》[3]云：“太极者，一气也。天地未分之前，元气混而为一，一气所判，是曰两仪。”两仪即阴阳乃一气动静分化而成，其升降交感而化生万物。《黄帝内经》承此天人相应之旨将气化规律引入医学，《素问·阴阳应象大论篇》曰：“清阳为天，浊阴为地；地气上为云，天气下为雨；雨出地气，云出天气。”以天地云雨喻人体清浊升降；又谓“左右者，阴阳之道路”明确左升右降为气机通路。《素问·六微旨大论篇》强调“升降出入，无器不有”，以气化为生命之本；《举痛论篇》“百病生于气”之论则概括气机失常为疾病之源。至金元李东垣于《脾胃论》独重脾胃枢纽，指出“脾胃不足，为百病之始”，倡中气为升降之枢。清代黄元御融贯《黄帝内经》《难经》，承李东垣之学，在《四圣心源》中系统阐述：“中气者，阴阳升降之枢轴……枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化水。”所谓“中气”即脾胃枢土之气，其为运转四维、调节阴阳之核心；其左旋之清气，温升而化肝木心火，其右转之浊气，凉降而化肺金肾水。如此中土斡旋，左升右降，木火金水四维之气周流不息，人体乃得康泰。

1.2 模式核心

“枢土”乃中焦脾胃之气，为人体气机升降之枢轴，黄元御名之为“中气”。《四圣心源·阴阳变化》指出中气居于清浊二气之间而斡旋阴阳，清气浮升而为阳，浊气沉降而化阴，依其升降之位分为木、火、金、水四维。阳升于左则为肝木，升于上则为心火；阴降于右则为肺金，降于下则为肾水。如是则脏腑之气循环周流，运行不息。故“四维枢土”气化模式之要义乃“中焦土气斡旋，左轮水木升发，右轮火金敛降”气机周流模式。此模式尤重脾土升发之能，脾主升清而司运化，胃主降浊而传糟粕，两者协调则清气得升，浊阴得降，水谷精微输布全身，糟粕秽浊下传大肠而出。若脾胃健运则肠道传导以时，腑气通畅，自无积聚留滞之患。然若中气虚衰枢轴失运，则升降逆乱，清浊相混，湿浊内停，下注肠腑，阻滞气机，日久则酿生痰瘀，结为息肉窠臼，发为肠蕈之疾。由此可知，CRA虽为形之积，实为气之滞，其本在于中土失运，四维不转，气化失常而痰瘀凝着于肠络。四维病理关联：枢土失运→水木不升则痰瘀生→金火不降则毒邪结。

2 CRA病机探析：四维脏腑动态演变

2.1 初始期：枢土失运，湿浊内蕴

脾胃健运为人体气化之中轴，枢机流利，则清阳自升浊阴自降。然CRA初起实因中气虚衰，枢土失运所致。脾胃位居中焦属土而溉四旁，主运化水谷、转输精微，为气血生化之源，亦为气机升降枢纽。或因饮食不节，恣食肥甘厚味，损伤脾胃；或因思虑劳倦，内伤中气；或因久病缠绵，正气渐耗，皆可致中焦气虚，脾胃转运之力减弱[4]。脾土失于升清则水谷精微不得上奉反陷下焦，胃土失于降浊，则糟粕秽浊不得下行，壅滞肠中。如此则清浊相混，升降逆乱水反为湿，谷反为滞，湿浊内蕴，下注肠腑。肠道为传化之腑，以通为用，今湿浊阻滞，气机缠滞络脉不利，痰浊渐聚，而成肠蕈肿核初形。此即《黄帝内经》所谓“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生䐜胀”之机。临床可见脘腹胀满、大便溏泄、黏滞不爽、排便不尽、纳呆乏味、舌淡胖、苔白腻、脉濡弱等症，皆为中气亏虚、湿浊内停明证。故CRA于初始之期，其病机核心在于中气亏虚，枢土失运，湿浊下注，蕴结肠络，然四维之气虽已受扰，而未至逆乱，病尚在气分，形迹初成，治之尚易。

2.2 进展期：水寒木郁，痰瘀滞肠

病情迁延失于调治则病机由气及血、由经入络，进入水寒木郁、痰瘀滞肠进展阶段。中气既虚，脾阳不振，久则累及肾阳，火不生土，而成水寒之局。肾中元阳为人身气化之根本，肾阳虚衰则温煦无权，气化失司故见畏寒肢冷、腰膝酸软等症。水寒则不能生木，肝木失于肾水温养，又兼脾土壅滞，疏泄之令不行，遂致木气郁结。肝主疏泄调畅气机，其脉循行绕阴器、抵少腹、布胁肋。肝郁气滞则经脉不利，故见情志抑郁、胁腹胀痛、痛处固定。气为血之帅，气滞日久则血行不畅，脉络瘀阻；脾虚不运则水湿内停，聚而成痰。痰湿与瘀血互结，凝滞于肠道络脉，痼结成形则肠蕈渐著，腺瘤乃成[5]。症见腹痛固定、按之有物、便下黏液或夹黯血、面色晦滞、舌质紫黯或有瘀斑、苔腻、脉弦涩等。此阶段中虚土败为其本，水寒木郁为其标，痰瘀互结为其变，四维之中左轮水木升发之路严重受阻，邪气胶结。

2.3 毒损期：金火不降，毒损肠络

此期病势深重，但仍属“癌前病变”范畴，是腺瘤恶变风险极高关键阶段，其毒损之意，在于气机逆乱已达极点，中轴废弛，四维不转，毒邪已成，络伤已甚，标志着“腺瘤-癌”序列演变过程中的病理转折点。病情若迁延不愈，终致四维气机逆乱，步入金火不降、毒损肠络之危重阶段。此期因中气衰败至极，枢轴废弛，左路水木长期郁陷既久，势必上碍右路敛降之职。肺与大肠相表里，主一身之气，其性清肃下降，助大肠传导糟粕；心火下交肾水，则温煦脏腑，不致亢烈为害。当中气大虚，枢轴失运，右轮敛降之机全然停滞。肺失清肃，治节不行，致大肠传导失司，秽浊内壅；心火不降，炎灼于上，不仅炼津为痰，更可灼络伤血，与肠道壅滞之痰瘀互结，久郁化毒[6]。毒邪既成其性酷烈，不仅进一步损伤肠络，而且可促使腺瘤恶变。症见里急后重、便下脓血晦暗、或夹坏死腐肉、腹部积块坚硬固定、疼痛剧烈。全身可见形体极度消瘦、面色晦黯无华、气短喘促、语言低微、舌质紫黯或干枯无苔、脉沉细弦涩或浮大无根。全身气机升降出入几近废绝，正气溃散毒邪深陷，病势极为险恶，非寻常药力所能挽回，诚需中西医结合竭力救治。

3 从“四维枢土”探讨CRA的辨证论治

3.1 初始期：培土固枢，化湿泄浊

此期病机乃中气虚衰枢土失运，湿浊下注蕴结肠腑，虽四维未至逆乱，然气化已滞，肠络初壅。对已行内镜下切除术患者，旨在通过调理体质以预防复发；对暂未达到内镜切除指征的低风险小息肉或高危群体，旨在改善内在病理状态，控制其进展。治当健运中气、分消湿浊，以复中焦斡旋之职，导浊邪从二便而出，改善滋生息肉的“土壤”环境。主方可选参苓白术散，其组方以人参、白术、茯苓、甘草为君药，补中益气，健运脾土；山药、莲子助其固脾止泻，白扁豆、薏苡仁渗湿浊而健脾；更佐砂仁醒脾和胃，桔梗宣肺利气，以提壶揭盖，助清气上升、浊阴下降，全方共奏健脾渗湿、调气化浊之功[7]。临床研究支持该法在防复发方面的作用，许亚培等[8]运用参苓白术散化裁干预大肠腺瘤性息肉内镜下切除术后患者3个月，于术后6、12个月复查发现，干预组息肉复发率明显低于接受补液、抗感染等常规干预的对照组。若兼气滞腹胀可投理气六君子汤，于健脾之中加柴胡疏肝理气，白芍柔肝和血，田七散瘀通络，陈皮、厚朴花理气宽中，使左轮水木得舒，右轮金火得降。若湿热偏盛，苔黄腻者，宜用清化健脾方，取黄连、黄芩清热燥湿，苍术、厚朴苦温燥脾，配合党参、甘草扶中不助邪，乃清补并行、化浊安肠之剂。临床研究显示，气滞腹胀型CRA患者在内镜切除后给予理气六君子汤治疗能显著降低促癌因子水平，并减少腺瘤复发[9]。健脾祛湿方亦大抵类此，皆以黄芪、党参、苍术等补中益气，猪苓、茯苓渗湿利水，赤芍、乌梅活血敛阴，共奏培土化湿、调和气血之功。现代研究亦佐证此类方药之效，清化健脾方可调节肠道菌群结构，抑制大肠埃希菌-志贺氏菌属等致病菌增殖，促进乳酸菌、双歧杆菌等有益菌定植，改善肠黏膜屏障。参苓白术散能增强免疫调节功能，抑制炎症因子如白细胞介素-1β、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α、髓过氧化物酶释放，可促进Keap-1/Nrf2/ARE信号通路活化抑制氧化应激反应对肠黏膜损伤起保护作用[10]。理气六君子汤治疗后能降低白细胞介素-18和胃泌素-17水平，抑制肠上皮异常增殖与炎-癌转化[9]。健脾祛湿方则具有抗炎、抗氧化之能，可减轻肠黏膜损伤[11]。通过多靶点调节为内镜治疗后创造不易复发内环境，实符“四维枢土”重视中气、以土溉四旁之旨，亦体现中医“既病防变”“治未病”思想。

3.2 进展期：暖水疏木，消痰化瘀

内镜术后病理提示高危腺瘤或术后多次复发患者水寒木郁、痰瘀滞肠病理状态更深重，恶变风险更高。在标准内镜治疗基础上，联合中药旨在更积极地改善患者体质，化解痰瘀互结，以降低复发及癌变风险。治则当温肾阳以暖寒水、疏肝气以达郁木为核心，佐以化痰散结、祛瘀通络之法，从根本上扭转滋生癥积的病理环境。主方可选《医林改错》少腹逐瘀汤合《伤寒论》四逆散[12-13]。少腹逐瘀汤为王氏治疗少腹瘀血积块之方，取其温经活血、化瘀消癥之功，正对此期水寒血瘀、癥积初成之病机。四逆散乃张仲景疏达郁阳、调畅气机祖方，专为木郁土中、阳气不伸而设。二方相合深契“四维枢土”之要义，其中少腹逐瘀汤之小茴香、肉桂、干姜，能温肾暖水，散寒通络，以启左轮肾水之阳；四逆散之柴胡、枳实，疏肝解郁，调达气机，以助左轮肝木之升。如此水暖木疏，左轮升发之路得通。更以炙甘草居中焦，协干姜温运枢土，复其斡旋之职。右轮之降亦赖中土枢转与左路之升，故方中未专设降药，而收升降相因之妙。此类温阳活血法在临床应用中亦获良效。临床研究显示，温肾疏肝、化痰散结法治疗寒瘀互结型CRA患者的临床总有效率升高，腹痛、便溏等症状积分显著下降，复查肠镜可见息肉缩小或未见新生[14-16]。提示“暖水疏木”以恢复左轮升发之气，能有效化解痰瘀，疏通肠络。若兼寒湿凝滞，腹痛隐隐，可加乌药、吴茱萸温经散寒；若痰瘀胶结，息肉坚实，可佐以三棱、莪术破血消癥，浙贝母、红藤化痰通络。全方共奏暖水疏木、消痰化瘀之效，使左轮得温而升，右轮得清而降，中土得暖而运，四维渐复周流。现代研究显示，温阳活血类方药可通过调节Th17/调节性T细胞平衡，抑制白细胞介素-17、转化生长因子-β等促纤维化因子表达，减缓肠黏膜异常增生[17]。莪术能抑制VEGF信号通路，阻断腺瘤血管生成[18]。浙贝母能显著影响结肠癌HCT-116细胞中的嘧啶代谢通路，抑制其细胞增殖，促进其能量代谢[19]。综上所述，该期治疗通过暖水疏木、消痰化瘀等干预，旨在修正气化失衡，为内镜术后患者构建稳固“防复发”屏障。

3.3 毒损期：敛金固脱，解毒护络

毒损期为CRA癌前病变进程中危急阶段，病理提示高级别上皮内瘤变，恶变风险极高。此期治疗在现代医学监测与干预基础上，通过中医药干预力争稳定或部分逆转“毒损”病势，为彻底内镜下治疗或手术创造有利条件，并为无法耐受或拒绝有创治疗患者提供保守治疗策略。治当分步而施，遵循“急则治标，缓则治本”原则，先以敛肺固肠、补土生金为急，方选《太平惠民和剂局方》真人养脏汤化裁，四维之用尤重右轮之敛与中土之运：以人参、炙甘草补益中气，斡旋枢机，山药健脾益肺，取补土生金之义；诃子、五味子收敛肺气，固涩大肠，以复右轮敛降之能；佐以白芍、当归柔养左轮阴血，使敛中有养，不致涩滞留邪。若气脱之势显著，汗出脉微者，可重用人参，加用黄芪、煅龙骨、煅牡蛎益气固脱。现代研究显示，真人养脏汤可通过调控肠道菌群结构，上调有益菌如乳杆菌、双歧杆菌的丰度，抑制机会致病菌增殖，减少内毒素易位[20]。其活性成分如诃子鞣质能有效清除氧自由基，激活Nrf2抗氧化通路，减轻肠上皮细胞氧化损伤，延缓组织纤维化进程，为后续治疗赢得时间[21]。待滑脱得控，毒火炽盛转为主症时，治宜清热解毒、护络散结，方改用黄连解毒汤加减[22]。四维配伍之旨，在于清降右轮壅遏之火毒，兼护中焦：重用黄连、黄芩直折心肺之火，解除右轮燔灼之毒邪；栀子引三焦之火从小便而出，黄柏清泻相火，共助右轮毒邪下行之路；然恐大寒之品伤及已衰之中阳，故常佐以粳米、甘草护胃安中，顾护枢土之气。若兼毒瘀互结，可加半枝莲、白花蛇舌草、莪术等增强解毒化瘀之力。药理研究显示，该方可抑制NF-κB信号通路，降低白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等促炎性细胞因子水平[23]；其所含小檗碱、黄芩苷等能阻滞Wnt/β-catenin信号，诱导肿瘤细胞周期阻滞与凋亡，体现多靶点防控恶变的潜力[24]。

此期病情危重，临床实践表明在西医基础治疗上联合真人养脏汤固脱、黄连解毒汤解毒，有助于稳定患者情况，改善生活质量，为后续治疗创造条件[22，25]。体现在“四维不转”的危重阶段，中药通过敛金固脱、解毒护络扶助正气、调和气化的独特价值。

4 小结

“四维枢土”之机以中气为枢，四维气化周流为用。CRA之成非独肠腑之变，实乃周身气化失常之果。本文依黄氏气化模式，阐明其病机乃中虚土衰枢轴不运，初则湿浊下注，继则水寒木郁、痰瘀滞肠，终致金火不降、毒损络伤，乃成“土-水木-金火”传变之链。论治则首重枢土，分期而施：初期培土固中、化浊利湿；中期温肾水、达肝木、化痰瘀；末期敛金气、解浊毒、护肠络。如是则中气振而四维转，气化复常，邪无以聚。此辨证论治体系融贯整体，可能为CRA的防治提供一种融贯整体、既承经典又契合现代分期需求的诊疗思路，对癌前病变的中医防治有所启悟。然学无止境，厥后尤当深研气化-菌群-肠轴之关联，宏扬中西互参之道，以期完善治未病之策。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹首都医科大学附属北京友谊医院中医科； ²山东中医药大学中医学院； ³山东省中医药研究院中药化学研究所； ⁴首都医科大学附属北京友谊医院消化内科
【分类号】	R259
【基金】	国家科技重大专项-四大慢病重大专项项目（2024ZD0520802）北京市属医院科研培育计划项目（PZ2022001）。

从“四维枢土”气化模式分期辨证论治结直肠腺瘤

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