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癌性疼痛是恶性肿瘤患者常见的并发症之一[1]。据统计，约25%的初诊癌症患者及65%～80%的晚期癌症患者备受癌痛折磨，其中35%的患者为重度疼痛[2]。其疼痛性质常表现为持续性钝痛、刺痛、灼痛或发作性剧痛，严重影响患者身心健康，导致生活质量下降[3-4]。目前，现代医学治疗癌痛主要遵循世界卫生组织推荐的三阶梯止痛方案，阿片类药物作为中重度癌痛的核心用药，常伴随便秘、恶心、呕吐、成瘾性等不良反应，且对部分神经病理性疼痛或混合性疼痛，治疗效果不佳[5-7]。因此，寻求针对癌痛新的治疗方案至关重要。作为中医疗法中国际交流最密切的疗法，针灸已被多国纳入肿瘤相关症状治疗指南，其镇痛效果显著，已广泛应用于国内外临床[8-9]。医学常把癌痛归属于“痛证”“癥积”“虚劳”等范畴，其病机主要为“不通则痛”与“不荣则痛”[10]。吴又可提出“主客交”理论病机主要为正虚邪毒胶结于血脉而为病，其现代机制可能与免疫紊乱、慢性炎症、微循环障碍及神经内分泌失调密切相关[11-12]。癌痛之本虚标实与“主客交”理论高度相似。

佘畅教授，主任医师，湖南中医药大学硕士生导师，主攻针灸治疗痛症的临床研究及针灸治病的临床机制研究。本文选取佘畅教授临床中基于“主客交”理论运用针灸治疗癌痛典型案例1则，旨在验证针灸治疗癌痛的效果和价值。

1 “主客交”理论内涵

“主客交”理论肇始于《黄帝内经》，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”已见正虚邪恋之端，为癌痛“正气亏虚、邪毒易侵”的病机奠定理论基础。《灵枢·贼风》言：“邪藏于血脉之中，久留不祛。”阐明邪伏血络之机，与癌痛后期邪毒深伏、缠绵难愈的特征相契合[13]。至明末医家吴又可《温疫论》谓：“客邪胶固于血脉，主客交浑，最难得解。”首次提出“主客交”一词，指在正虚状态下，客邪不为正气所驱，反而深入营血脉络，与亏虚正气相互搏结，形成胶结难解的病理状态[14]。其是癌痛本虚标实、虚实夹杂的核心病机概括。“主”指久病正虚，“客”指外来的疫戾邪气，“交”即交结、胶混、缠锢[15]。

清代叶桂《临证指南医案》载：“初为气结在经，久则血伤入络。”阐明病邪由气分深入血络之传变。又言：“络脉空虚，邪气混处其间。”将“主客交”之病位定位于络脉。叶桂创通络诸法，使此理论在治法上得以充实[16]。薛雪《湿热条辨》[17]中论湿热病深入营血之候谓：“邪入厥阴，主客浑受”“暑热先伤阳分……络脉凝瘀，使一阳不能萌动……”以厥阴血脉为主，湿热浊邪为客，阐发两者胶结之态，深化“主客交”理论。吴瑭《温病条辨》言：“邪气久羁，肌肤甲错……主客交混，不得外达。”创三甲复脉汤治之。其方论谓：“用牡蛎、鳖甲、龟板潜阳，生地黄、白芍滋阴，麦冬、麻仁润燥，甘草和中，共成搜邪扶正之功。”此方取灵动之品入阴搜邪，佐以活血养阴之味扶正达邪，使“主客交”理论在方药运用上臻于完善。从《黄帝内经》立其基，吴又可创其说，叶桂明其位，薛雪广其用，至吴瑭备其法，形成理法方药完备之体系。“主客交”理论深刻揭示慢性、复杂性疾病中“正虚邪伏、毒瘀胶结于络”的核心病机。

2 基于“主客交”理论的癌痛病机传变

“主客交”的核心是正气亏虚与邪毒胶结的恶性循环，其中“客邪胶固”是指肿瘤微环境中炎症介质、致痛物质与神经系统的复杂交互作用[18]。研究显示，肿瘤细胞释放的炎症因子持续刺激外周感受器、活化中枢胶质细胞，重塑疼痛通路，形成类似于“客邪胶固于血脉”的病理状态[19]。“主气内亏”则与癌症患者免疫功能抑制、神经内分泌失调及能量代谢障碍密切相关，两者共同构成“肿瘤微环境”与“宿主内环境”相互影响的恶性循环。

2.1 邪气初炽，脾肾暗损

癌痛初起，癌毒挟痰瘀壅滞三焦，阻滞气机，导致“络气郁滞”，发为胀痛、灼痛之实象。《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”癌毒之所以能迅速形成气候，必有人体内环境之失守。脾主运化，为气血生化之源。肾主藏精，为元气之根。癌毒内蕴，不仅直接阻滞气血，而且可暗耗精气，损及脾运与肾精。李东垣《脾胃论》指出：“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也。”张景岳《景岳全书》谓：“脾肾不足，多在积聚。”揭示肿瘤性疾病早期即存在正气，特别是脾肾精气的暗耗。此期实为客邪凌厉显于外，脾肾精气耗于内的“主客交”之始，病机重心在气分与络气。

2.2 毒瘀入络，正虚邪恋

病势深入，癌毒与痰瘀相互搏结，由气分深入血络，呈现出主客交浑状态。《医林改错》云：“久病入络，瘀血在经络脏腑之间。”叶桂《临证指南医案》曰：“初为气结在经，久则血伤入络。”揭示病邪由气分深入血络的传变特点。脾肾之虚由暗转明，运化无力则痰浊更生，气化失司则瘀血更甚。新生的痰瘀不断与癌毒结合，使邪气愈加胶固；胶固的邪气又进一步阻碍气血生化，损耗正气。临床证见刺痛固定，入夜尤甚，舌现瘀斑，脉见涩象。此阶段，虚实夹杂，但邪实胶结已成为矛盾的主要方面，疼痛剧烈而顽固。

2.3 元气衰败，阴阳离决

病至极期，脾肾俱败，元气衰微，生化之源竭绝，呈现“络虚不荣”之态。《景岳全书》言：“虚邪之至，害必归阴，五脏之伤，穷必及肾。”揭示此期病机在于肾元枯竭。络脉失于濡养，发为隐痛、空痛，为不荣则痛之重候。《理虚元鉴》谓：“至虚有盛候。”虽疼痛反显缓和，实乃正气溃散，无力与邪交争之危兆。脉象沉微欲绝，舌光无苔，皆示精气耗竭，已入《黄帝内经》“阴阳离决，精气乃绝”之绝境。此期为主气大亏，客邪留恋。脾肾元气溃散，正气亏虚，无力与客邪持续交争。癌毒、痰瘀等客邪虽仍深伏留恋，但机体反应性显著降低，病机呈现“主客交”之终末阶段。

此三期传变，由邪盛始虚，至邪结正衰，终至正败邪留，完整呈现癌痛“主客交”病机之动态演变。每期转变，既是病位深入，又为正邪关系之质变，为临床审期论治指明方向。

3 基于“主客交”理论的癌痛针灸治疗

基于“主客交”理论癌痛病机的三期演变规律，针灸治疗需遵循“分期论治，动态调整”之则，以破其胶结之势，复其络脉之通。

3.1 交之始：以“通”为要，开门逐寇

《黄帝内经》云：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”此期癥瘕初结，邪气始客于络脉，气血缠滞，正如《医学真传》言：“通则不痛，痛则不通。”治当以“通”为要，决壅开闭。选取合谷、太冲、阿是穴。丹溪翁言：“合谷升而能散，太冲升而能降。”合谷、太冲二穴相配，一阴一阳，一升一降，共奏调畅周身气血之效[20]。《千金要方》曰：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若里当其处，不问孔穴，即得便快成痛处，即云阿是。”此乃“以痛为腧”，直捣病所之妙法。以膈俞、血海为辅。膈俞为血会，统调一身之血，功专活血化瘀，通络散结，破瘀滞而利气机，血海属脾经要穴，主调和营血，化浊祛瘀[21-22]。二穴相须为用，一主活血，一主营血，合而“血行毒散”，使瘀祛新生，络通痛缓。“通”法作用机制可能与针刺调节局部血流代谢及有效抑制肿瘤局部释放的前列腺素E2、肿瘤坏死因子-α等关键炎症介质相关，从源头上减轻对外周神经末梢的化学性刺激，此即通其壅滞[23]。

3.2 交之固：以“化”为枢，扶正达邪

病进中期，邪正相争，势成胶着。《素问·痹论》言：“病入于深，营卫之行涩，经络时疏，故不通。”此为虚实夹杂之局，疼痛或如针刺，或呈钝痛。用针贵在权衡，攻补兼施。扶正当固守中焦，取穴以足三里、三阴交、合谷、阿是穴、背俞为主穴。足三里健运中州，化生气血，补土降浊。三阴交贯通三阴，滋阴活血，濡养经脉，调和肝脾肾三脏。此二穴正是扶正之核心[24]。合谷为手阳明大肠经原穴，主气，功擅行气、通络、推动血行。“气为血之帅”，此穴能改善因滞致瘀。祛邪取阿是穴行围刺结合背俞，阿是穴围刺以消散局部结聚，背俞以通达脏腑经气，共破“客邪”之结。如《灵枢·官针》“扬刺者，正内一，傍内四”，以消散症结。《难经·六十七难》云：“阴病行阳，阳病行阴。故令募在阴，俞在阳。”取背俞藉脏腑之气转输以攻邪。“化”法机制可能与针刺的免疫调节与微环境干预有关，针刺可上调免疫球蛋白表达，增强自然杀伤细胞活性，调节Th1/Th2平衡逆转免疫抑制[25]。通过迷走神经激活、MAPK信号通路等多种机制缓解炎症，改善肿瘤炎症微环境[26]。可抑制趋化因子表达，抑制星形胶质细胞活化，逆转中枢敏化，从而缓解神经病理性疼痛[27]。

3.3 交之逆：以“复”为本，调和阴阳

病至晚期，元气大伤，阴阳俱虚，治当以恢复为要。《素问·至真要大论》云：“衰者补之，劳者温之。”张景岳《类经》载：“治病之则，当知邪正，当权重轻。”故针刺宜用补法，配合灸法，以温通为用。取穴以关元、气海为主。关元为元阴元阳关藏之所，气海为生气之海，重灸二穴以艾火之纯阳，温煦先天之本，挽回垂绝生气，正如《扁鹊心书》强调：“保命之法，灼艾第一。”镇痛辅以耳穴之神门、皮质下，以宁心安神、镇静止痛。“复”法与艾灸温补效应密切相关，温热刺激能调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，改善能量代谢，提升免疫功能，配合耳穴抑制交感神经兴奋，协同改善疼痛及全身症状[28-29]。

然癌痛之疾，非独形质之患，更是神机受扰之证。《灵枢·本神》谓：“凡刺之法，先必本于神，”此乃针刺之根本。其三期病机各异，调神亦当随之而变。癌痛针刺的原则，旨在知常达变。当谨守“主客交”病机传变，客盛期重在“通”其壅滞，交结期贵在“化”其胶结，主败期妙在“复”其根本。如此分期施治，方能环环相扣，步步为营，在复杂病机中把握治疗先机。

4 验案举隅

患者，男，58岁，2024年10月14日主因“胃癌术后1年余，上腹部及右肋肋部胀痛刺痛3个月”初诊于长沙市中医医院。患者1年前因胃腺癌进行根治术，术后完成辅助化疗。近3个月出现上腹部及右肋肋部持续性胀痛，间作刺痛，数字分级评分法评分5～6分，目前服用羟考酮缓释片40 mg/12 h。餐后及夜间加重，期间经调整止痛方案及对症支持治疗，症状控制仍不理想，疼痛反复，为求进一步治疗遂就诊。刻下症：上腹部及右肋肋部胀痛刺痛，伴脘痞纳呆，时有恶心，大便溏而不爽。患者神情倦怠，形体偏瘦，面色晦滞。中医诊察：舌质暗滞，舌边瘀斑，苔黄腻，脉弦细涩。西医诊断：胃癌。中医诊断：胃癌病，辨证属毒瘀互结，肝胃不和，正虚邪恋。治当以“化”为枢，疏肝和胃，化瘀解毒，扶正达邪。针刺处方，主穴：三阴交、足三里直刺1寸，补法；阿是穴采用围刺法，选取4～6点，向痛点中心斜刺0.5～1.0寸，泻法；合谷直刺0.8寸，平补平泻；内关直刺0.5寸，平补平泻。配穴：期门斜刺0.5寸，平补平泻；中脘直刺1寸，平补平泻。操作方法：诸穴得气后，于足三里-三阴交、期门-中脘连接电针，疏密波（2/100 Hz），强度以患者能耐受为度。留针30 min，每日治疗1次，连续治疗5次后休息2 d，5次（共7 d）为1个疗程，治疗2个疗程。

二诊（2024年10月28日）：患者诉上腹部胀痛较前减轻，刺痛发作频率降低，纳食渐增，恶心未作。舌暗滞减轻，苔转薄黄，脉弦细。此乃气机渐畅，瘀结稍化。处方调整：将阿是穴围刺改为常规针刺，深度0.8～1.0寸，手法改为平补平泻。加胃俞、脾俞直刺0.5寸，补法，以增强健脾滋肾、扶助正气之力。连续治疗5次后休息2 d，5次（共7 d）为1个疗程，治疗3个疗程。

三诊（2024年11月18日）：患者精神转佳，面色渐润，脘胁疼痛明显缓解，数字分级评分法评分2～3分，羟考酮用量减至20 mg/12 h。纳食可，二便调。舌淡红，瘀斑消退，苔薄白，脉细。病情稳定，毒瘀渐化，肝胃调和，正气来复。处方按照二诊针刺处方，巩固治疗2个疗程后结案。

按语：本案例基于“主客交”理论治疗中期癌痛，其核心病机毒瘀互结、正虚邪恋，治疗以“以化为枢，扶正达邪”为原则。初诊时，患者痛势明显，治以攻补兼施、疏肝和胃、化瘀解毒。处方中，取足三里、三阴交健运脾胃，滋培三阴，旨在固护正气，使“化”邪而不伤正。合谷与三阴交组成化瘀对穴，合谷功擅行气通络，取其气行则血行之力，与三阴交之活血养血相合，共奏行气活血、化瘀通络之效，此乃化气以行血的具体体现。阿是穴围刺则直捣病所破结消癥，为攻邪峻法。期门为肝之募穴，中脘为胃之募穴，二穴相配，共奏疏肝和胃、调畅气机之功。内关和胃降逆，宁心安神、调节情志，体现形神同治。二诊时，疼痛减轻，食纳渐增，舌苔转薄，提示气机渐畅，瘀结稍化，邪势已挫。治疗重心转为化攻为补，故将阿是穴改为常规平补平泻针刺，体现化峻为平，加脾俞、胃俞，强化健脾滋肾、扶助正气，实现化攻为补。三诊时，患者诸症缓解，正气来复，故延续二诊处方巩固治疗，重在扶正防复。这种随证转针的思路，正是“化”法在临床中的灵活体现，使治疗始终与病机演变保持同步。

5 小结

本文基于“主客交”理论，将癌痛按病机动态传变分为初、中、后三期。明确初期邪壅经络、脾肾始虚，中期毒瘀互结、正虚邪恋，后期元气衰败、阴阳离决的病因病机，提出“初通、中化、后复”的针刺分期治疗方案。结合验案证实其可缓解疼痛，减少阿片类药物用量，为癌痛治疗提供中医理论支撑。突破单一止痛思路，为减少癌痛患者阿片类药物不良反应、改善患者生活质量提供临床新思路。但现有研究缺乏大样本量、多中心随机对照试验验证，未来需开展多中心临床试验探索标准化治疗方案，并结合现代技术深入揭示其镇痛机制。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	长沙市中医医院(长沙市第八医院)
【分类号】	R245
【基金】	湖南省科技创新计划重点研发项目（2024JK2130）湖南省卫生健康高层次人才重大科研专项项目（R2023177）湖南中医药大学校院联合基金项目（2025XYLH116）。

基于“主客交”针灸分期论治癌性疼痛的思路探讨

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