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类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）作为现代难治性自身免疫病，其高致残率严重影响患者生活质量[1]。中医将其归为“痹病”“尪痹”范畴，强调辨证论治，积累丰富经验，传统论治多从“风寒湿三气杂至”之外因与“肝肾亏虚、气血不足”之内因出发，以祛邪扶正为主，虽具整体效果，但在依据病邪深浅进行精准、动态干预方面，策略仍显笼统[2]。

“玄府-络脉-经筋”理论体系为阐释RA复杂病机提供由微至宏的层次化框架。该理论揭示RA病机演变具有阶梯性特征：始于玄府郁闭，致气液输布障碍；进而邪入络脉，毒瘀互结，缠阻气血；最终累及经筋，导致关节畸形与功能丧失，三者相互影响，构成由功能至形态的递进病理过程[3]。然而，现有研究多停留于理论阐释，尚未系统转化为可指导临床实践的阶梯化治疗方案。

鉴于此，本文基于“玄府-络脉-经筋”三维理论体系，重点探析RA的阶梯化针药结合治疗思路，核心在于回答：如何将中药与针刺进行序贯与靶向整合，分别针对不同病理阶梯的核心病机，形成从“开通玄府”到“疏通络脉”再到“调护经筋”的清晰治疗路径。所阐述思路与临床经验，主要源于陕西中医药大学附属医院刘德玉教授的学术体系。刘德玉教授为陕西省名老中医，长期致力于风湿痹病的中医诊治，学术上强调“病证结合、形气同治”，善于融汇传统理论与现代医学，形成独具特色的诊疗风格，为本阶梯化治疗思路的构建提供重要临床基础。

1 “玄府-络脉-经筋”理论概述

“玄府-络脉-经筋”体系是中医理论中一个阐释人体从微观到宏观、从气液输布到形体运动的核心生理病理框架，深刻揭示人体结构与功能的高度统一[4]。该体系以“气、血、津、液”的流通、渗灌与濡养为物质基础，将机体的功能活动与组织结构有机串联。

首先，玄府的概念最精微，首见于《黄帝内经》，被誉为“气门”“神机出入升降之道”，其并非指某个具体器官，而是遍布于人体皮肤、脏腑、官窍乃至细胞层面的微观孔窍结构，其核心功能在于“通利营卫，升降气液”，是维持气血津液正常输布与气机升降出入的门户和通道[5-6]。玄府贵在开阖自如，开则气液宣通，代谢旺盛；阖则固护卫表，珍藏精气，若玄府郁闭，则气失宣通，液失布散，津凝为痰，血滞为瘀[7]。因此，玄府的开阖是一切郁证和痹病的起始环节。

其次，络脉是经脉系统中从主干（经）支横别出、逐层细分、网状分布的分支部分，构成运行气血的庞大网络，分为运行经气的气络和运行血液的血络[8]。其功能特点是“渗灌气血，濡养周身”，如同黄河长江的支流溪渠，将经气与血液最终输布、渗溢到每个脏腑组织和四肢百骸，是营养输送的最终通路，络脉以“通”为顺，若因邪气阻滞或正气亏虚导致络脉不通或不通，则出现气血瘀滞、痰瘀互结的病理状态，表现为顽固性疼痛、麻木、癥积等[9]。

最后，经筋是十二经脉之气“结、聚、散、络”于筋肉关节的体系，主要涵盖现代的肌肉、肌腱、韧带、筋膜等软组织。其功能是“联缀百骸，主司运动”，约束骨骼，维系关节的稳定与灵活运动[10]。经筋的功能正常依赖于气血的濡养，所谓“宗筋主束骨而利机关也”，全赖气血以濡之，津液以润之，若气血亏虚或络脉瘀阻，经筋失于濡润，则可导致筋急、筋挛、筋弛、筋纵，出现关节拘挛、僵硬、萎废不用或动则失控等一系列运动功能障碍[11]。

综上所述，刘德玉教授总结该理论，玄府是气液流通的微观门户，络脉是气血渗灌的网络通路，经筋是功能运动的宏观主体。三者由微至巨，共同构成一个密不可分的功能整体：玄府的开阖调控络脉中气血的源头输布，络脉的通畅决定经筋的荣枯利钝，经筋的病变又可反作用于局部气血循环和玄府开阖[12]。因此，刘德玉教授在基于“玄府-络脉-经筋”理论研究RA的诊疗思路时更强调层次性，即开通郁闭之玄府以调节气液，疏通瘀阻之络脉以调和气血，并濡养受损之经筋以利关节，通过针药结合的综合干预提供更清晰的理论依据和施治靶点。

2 基于“玄府-络脉-经筋”理论分析RA的病机

2.1 玄府是邪气内侵与病邪传化的“门户”

“玄府”首见于《黄帝内经》，刘完素将其发展为遍布全身的“气液运行之孔窍”，是维持气血津液宣通、神机运转的最微观结构[13]。RA初起，或因外感六淫，或因内伤七情，导致气机怫郁，气郁则津停为湿，血滞为瘀，湿瘀胶结，郁而化热成毒，痹阻关节[14]。此一系列病理产物的产生，其初始环节及核心病所在于玄府郁闭，气液出入壅滞。玄府闭塞，则关节局部卫气壅遏，郁而化热，故见红、肿、灼痛；津液不布，停聚为湿，故见漫肿、重着；神机不达，则感觉异常。RA晨僵现象，正是夜间阳气温煦功能减弱，玄府闭阖加重，津液凝滞，待活动后阳气通达，玄府渐开，僵滞始得缓解的典型表现[15]。

2.2 络脉为病邪深入关节筋骨与痰瘀互结的“通道”与“巢穴”

络脉是从经脉支横别出、逐层细分的网络系统，具有“易入难出、易缠易瘀”的病理特点[16]。RA病久，初病在经，久病入络，玄府闭塞所产生的湿、瘀、热、毒等病理产物，悉数灌注入络，缠结不去，形成“毒损络脉”的深层次病机[17]。热毒灼伤络脉，耗伤阴血；湿浊壅塞络脉，阻碍气机；瘀血阻滞络道，不通则痛。毒瘀湿浊互结于络中，不仅加重关节的顽固性疼痛和肿胀，而且是导致关节软骨及骨基质侵蚀破坏的关键环节[18]。络脉缠阻，气血无法濡养筋骨，则筋骨损毁，此乃RA病情活动、进展的内在核心。

2.3 经筋为关节畸形与功能丧失的“形体结构”基础

经筋体系涵盖现代解剖中的肌腱、韧带、筋膜、滑囊等结缔组织，主司运动与稳定关节[19]。《素问·痿论》言：“宗筋主束骨而利机关也。”在RA病变过程中，络中之毒瘀不仅损骨，而且可累及经筋[20]。一方面，玄府闭塞、络脉缠阻，导致气血津液无法正常输布至经筋，经筋失于濡润而变得僵硬、挛急，加重关节活动受限；另一方面，关节腔内持续的炎性渗出（“湿浊”），可导致滑膜增生、韧带松弛或挛缩[11]。此病变为代偿关节的不稳定及周围经筋被迫处于异常力学负荷下，日久则筋弛、筋挛、筋结，最终导致肌肉萎缩、关节力线异常，出现鹅颈畸形、钮扣花畸形等特征性改变。经筋病变是RA形体损害的最终体现。

2.4 三者互相作用

在RA的病理演变中，“玄府-络脉-经筋”三者并非孤立存在，而是构成一个层层传导、相互影响的有机整体。玄府作为气液流通的微观门户，其郁闭是RA发病的起始环节，导致局部气滞、津停、血瘀，进而生成湿、瘀、热、毒等病理产物。这些病理产物随气血运行渗灌至络脉，由于络脉结构细微、分布广泛、易缠易滞，病邪易于蕴结其中，形成“毒损络脉”的深层次病变。络脉不通，则气血渗灌障碍，一方面进一步加重玄府郁闭，形成恶性循环；另一方面导致经筋失于濡养，出现筋急、筋挛、筋纵等变化。经筋作为联缀关节、主司运动的力学结构，其病变不仅直接导致关节拘挛、畸形和功能障碍，还可因局部结构失衡反作用于气血运行，阻碍络脉通畅，影响玄府开阖。由此可见，RA的病机是一个由微至巨、由气至形、由功能到结构的动态过程，玄府、络脉、经筋三者互为因果，相互交织，共同推动疾病的发展与演变[14]。因此，治疗需统筹三者，整体干预，方能打破病理链，取得良效。

3 基于“玄府-络脉-经筋”理论的阶梯化针药结合治疗体系

针对RA“玄府闭塞-络脉缠阻-经筋失养”这一由微至巨、递进发展的核心病机，刘德玉教授治疗思路突破单一干预模式，构建一套层次分明、循序渐进的“阶梯化”治疗体系。该体系遵循“急则治标、缓则治本、形气同治”的原则，将治疗分为3个清晰的阶梯：初期以中药内服为核心，重在“开玄通络”，直捣病源；中期引入针刺外治，侧重“通调经筋”，解决形体功能障碍；后期则强调针药结合的整合与序贯干预，以巩固效果、防止复发。通过这种阶梯化的策略，实现对RA病机链条的精准打断和全面修复。

3.1 阶梯一：初期中药内服，开玄通络（核心攻邪）

刘德玉教授认为本阶梯治疗方法主要适用于RA的早期与中期阶段，或疾病处于活动期之时[21]。在这些阶段，病邪初犯人体或于体内壅聚，患者临床上主要表现为关节红肿、灼热疼痛及晨起僵硬等症状。从中医学角度而言，其核心病机为玄府郁闭、络脉缠阻，毒素与瘀血相互交织、互结。针对此情况，治疗应以中药内服为核心治疗手段[22]。通过中药内服，旨在从患者体内宣通透散郁闭之气，清除涤荡络脉之毒素，为整个疾病治疗体系奠定坚实基础，保障后续治疗顺利开展并取得良好效果。

3.1.1 开通玄府以宣通气液：针对病源起点玄府郁闭是RA一切病理产物生成的起始环节。刘德玉教授在治疗时首重“开玄”，风药因其辛散透达、宣通开泄之性，被视为开通玄府的核心药类[23]。临证时，针对不同病性，开玄之法亦有不同，辛温开玄多适用于风寒湿痹阻者，王成武教授善用羌活、防风、威灵仙等，取其“开窗通风”之喻，宣散风寒湿邪，开通郁闭之玄府，使气液得以宣通[24]。辛寒开玄用于郁而化热者，汪悦教授常配伍石膏、知母等辛寒之品，一方面利用其辛味宣透之功以开玄府；另一方面借其寒性清泻络脉之热毒，是为“清中寓透”之法[25]。病久阳虚寒凝者多用温阳开玄之法，可慎用附子、肉桂等大辛大热之品，借其“斩关夺将”之势，以雄浑温热之力逐层消融阴寒凝滞，强力开通闭塞之玄府[26]。

3.1.2 疏通络脉以化解瘀毒：深入病所核心 RA病久，邪气由经入络，毒瘀湿浊互结，深伏于络脉之中，是导致关节顽固性肿痛及侵蚀性破坏的关键[27]。在治络阶段之中刘德玉教授强调需分层次，选用不同力道的药物：草木通络对络中阴血耗伤、瘀毒初结之证适用，宜选用当归、丹参等辛润通络之品，养血活血而不伤正，如国医大师卢芳教授所常用[28]。虫蚁搜络则是遇顽痰死血深伏络道，缠绵难去，则非草木之品所能及，必借虫类药如水蛭、全蝎、地龙等，利用其“飞者升，走者降”的灵动之性，深入隧络，搜剔邪气，破瘀涤痰，方能奏功，宋林萱名老中医即擅用此法，使药力直达病所，解除关节拘挛僵硬[29]。

3.1.3 养经筋以未病先防：固护形体基础刘德玉教授在疾病治疗中始终强调治疗的整体性，RA本阶梯治疗虽以攻邪为主，但需具前瞻性。经筋功能的恢复有赖于气血濡养，故在开通玄府与疏通络脉的同时，需适当佐以黄芪、熟地黄等补益气血，滋养肝肾之品，旨在保障气血津液能正常渗灌至经筋层面，为后续治疗创造条件，防止畸形出现，体现“治未病”思想[30]。

3.2 阶梯二：中期针刺外治，通调经筋（形气同治）

当通过中药内服，玄府得开，络邪得动，病情进入以经筋拘急、关节肿胀僵硬、活动受限为突出表现的阶段时，应及时引入本阶梯治疗[31]。针刺外治于此阶段能直接作用于形体结构，迅速疏通局部气血，松解筋结，是打破“筋损-络阻-府闭”恶性循环的关键升级手段。

3.2.1 选穴原则：循经与阿是相结合，重在松解基于“经筋所过，主治所及”，针对RA好发部位，刘德玉教授常选以下穴位。上肢：取阳池、阳溪、大陵通调腕部气血；下肢：取犊鼻、内膝眼、鹤顶及筋会阳陵泉以疏利膝节；踝部：取解溪、丘墟、商丘以强筋束骨[32]。同时，高度重视“以痛为腧”，于筋结、压痛点施行围刺或扬刺，直接松解经筋拘急，恢复力学平衡。

3.2.2 配穴思路：远近结合，以助开阖循经远取曲池（清热通络）、合谷（调理气机）、足三里（补益气血）、三阴交（健脾化湿）等，可引导经气贯注肢节，促进整体气血循环。研究显示，刺激这些穴位能调节免疫炎症反应，间接促进玄府开阖与津液输布，缓解RA晨僵及局部郁热，体现由外治内、形气同治的整体观[33]。

3.2.3 刺法技巧：分层调控，逐层深入刺法遵循“由浅入深、分层调控”的阶梯原则。针对肿胀，以毫针浅刺围泻，开泄玄府，透达表邪；触及筋结条索，则用铍针或强刺激手法解结通络，松解粘连；对寒湿凝滞、经筋失养者，施以温针灸，令热力深透，兼收温通络脉与濡养经筋之效[34]。此三部刺法构成从“开府”到“通络”再到“养筋”的递进治疗逻辑。

3.3 阶梯三：整合期针药结合，序贯干预（巩固善后）

本阶梯是前两个阶梯的整合与升华，刘德玉教授称此阶段适用于RA慢性迁延期、缓解期或晚期。此时患者多表现为本虚标实、寒热错杂、多层次病理交织的复杂局面，单一疗法常难以胜任。本阶梯的核心在于打破中药与针刺的简单叠加，根据邪正消长与病情变化，进行动态、序贯的协同干预，以实现长期稳定的效果。

3.3.1 机制互补，构建立体治疗网络针药结合的核心优势在于机制上的深度互补。中药内治侧重于“气”与“血”的层面，通过辨证论治，整体调节脏腑功能，清除痰瘀毒邪生成之源，作用全面而持久，为机体修复创造稳定的内环境。针刺外治则侧重于“形”与“神”的层面，通过刺激经络穴位，迅速疏通局部瘀滞，调节神经-免疫-内分泌网络，直接改善关节功能与疼痛。两者结合，构成从宏观到微观、从内部环境到外部功能的立体治疗网络，实现“1+1＞2”的协同效应[35]。

3.3.2 序贯应用，实现精准动态调控刘德玉教授认为“序贯干预”是本阶梯的精髓，强调根据疾病不同阶段的主要矛盾，灵活调整针药的主次与时机，不应拘泥于一时，而应灵活变通，审时度势，体现“动态辨证”的智慧。先药后针，通常应用在急性发作期，内在炎症活跃，可先以中药强力“开玄通络”，控制病势，待邪气渐退，肿痛减轻，再引入针刺“通调经筋”，重点解决遗留的功能障碍；先针后药对应疼痛剧烈、关节僵硬严重以致活动几近丧失的患者，可先以针刺（如温针灸、铍针解结）快速通络止痛、松解筋结，为患者树立信心并打开治疗通道，再配合中药进行根本性调理；针药同期多用于顽固性、重型RA患者，则需双管齐下，在服用中药的同时进行针刺治疗。此举不仅能加速起效，而且能利用针刺的“引经”作用，引导药力直达病所，提升局部药效浓度，强化治疗力度[36]。

3.3.3 巩固善后，着眼于长期康复与稳定在此最终阶梯，刘德玉教授指出治疗目标从初、中期的“攻邪”“纠偏”应转向“扶正固本”“调和阴阳”。中药方剂中，在通络药的基础上，需显著加大黄芪、白术、熟地黄、杜仲等补益气血，滋养肝肾药物的比重，旨在修复长期疾病消耗所致的正气亏虚[21]。针刺选穴则更多采用足三里、关元、三阴交等具有强壮作用的保健要穴，施以补法或温灸，以激发人体正气，调节整体免疫状态[37]。这种针药结合的巩固策略，旨在重建机体的自稳能力，减少病情反复，最终实现RA的长期稳定与患者生活质量的根本改善。

4 验案举隅

患者，女，62岁，2024年11月15日主因“双手腕、指关节肿痛、僵硬5年，加重伴活动受限3个月”初诊于陕西中医药大学附属医院名医馆刘德玉教授门诊。患者5年前无明显诱因出现双手腕、指关节对称性肿痛，晨僵持续约2 h，外院诊断为RA，曾服用甲氨蝶呤、来氟米特等西药，症状反复。近3个月来关节肿痛加剧，屈伸不利，握力下降，伴乏力、畏寒。体格检查：双手第2、3近指关节和腕关节肿胀（++），压痛（++），皮温稍高，握力减弱，双手部分关节呈梭形改变。舌质暗、边有瘀点，苔白腻，脉沉细涩。辅助检查：类风湿因子128 U/ml，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，红细胞沉降率68 mm/h，C反应蛋白32 mg/L。西医诊断：RA（活动期）。中医诊断：尪痹（寒湿瘀阻，玄府闭塞，络脉缠阻，经筋失养证）。治则：温阳散寒，化瘀通络，濡养经筋。治法：针药结合。

中药内服以开通玄府、疏通络脉为主，刘德玉教授方选桂枝芍药知母汤合虫类药加减：桂枝12 g、白芍15 g、知母10 g、防风12 g、附子（先煎）6 g、当归12 g、丹参15 g、全蝎5 g、地龙10 g、黄芪20 g、熟地黄15 g、甘草6 g。每日1剂，水煎分两次服。

针刺治疗以通调经筋、舒利关节为要，取穴：双侧阳池、阳溪、大陵、曲池、合谷、足三里、三阴交、阳陵泉。操作：患者取坐位，局部消毒后选用0.30 mm× 40 mm毫针，腕部诸穴浅刺泻法，曲池、合谷平补平泻，足三里、三阴交补法，阳陵泉温针灸3壮。留针30 min，每日1次，7次为1个疗程。

治疗4个疗程后，患者关节肿痛明显减轻，晨僵时间缩短至30 min，握力改善，关节活动度增加，红细胞沉降率、C反应蛋白显著下降。继续巩固治疗2个月，病情稳定，未再反复。

刘德玉教授本方以桂枝芍药知母汤为基础，针对寒湿瘀阻病机化裁。附子、桂枝大辛大热，温阳散寒，逐湿通络，为君药；防风辛散祛风胜湿，助其开泄玄府，宣通气液；知母性寒，制其燥烈，清郁热，体现“寒热并用”；当归、丹参养血活血，化瘀通络；全蝎、地龙为虫类药，搜风剔络，破瘀涤痰；黄芪、熟地黄补益气血，滋养肝肾，固护经筋；甘草调和诸药。全方以温阳散寒为主，虽未直接用健脾燥湿之品，但通过附子、桂枝温阳化气，配合防风祛风胜湿、虫类药通络涤痰，共奏散寒除湿之效，契合“开玄府、通络脉、养经筋”的阶梯化思路。针刺治疗取阳池、阳溪、大陵浅刺泻法，开泄玄府，通调腕部气血；远取曲池、合谷平补平泻，清热通络，调理气机；配足三里、三阴交补法，健脾化湿，补益气血；筋会阳陵泉施温针灸，温通络脉，濡养经筋。诸穴共奏形气同治之效。

按语：本案例是“玄府-络脉-经筋”理论指导下阶梯化治疗模式的完整体现。面对患者多层次交织的复杂病机，治疗并未简单地进行针药叠加，而是实施清晰的三步阶梯策略：首先，以中药内服为第一阶梯，重在“开玄府”以治其源，“通络脉”以攻其核心，从内部逆转核心病机；其次，同步引入针刺作为第二阶梯，侧重“通调经筋”，通过局部与循经取穴，结合温针灸法，从形体层面直接解决关节功能障碍，打破恶性循环；整个治疗过程以第三阶梯的“针药结合”理念进行统筹，两者在机制上互补，在时序上协同，共同构成一个由内而外、由气至形、逐层深入的立体治疗体系。最终收获良效，充分验证该阶梯化思路对指导RA临床实践的可行性与优越性。

5 小结与展望

本文基于名老中医刘德玉教授临床经验，并通过中医“玄府-络脉-经筋”理论体系，系统构建RA的阶梯化针药结合治疗思路。该框架将RA视为一个从微观气液郁闭到宏观形体损毁的、具有明确层次性的阶梯式病机演变过程：玄府郁闭为病邪初犯、气液输布障碍之始动阶梯；络脉缠阻为痰瘀毒邪蕴结、病邪深入之核心阶梯；经筋失养则为关节结构破坏、功能丧失之终末阶梯。

针对这一病理阶梯，刘德玉教授创新性地提出与之对应的治疗阶梯：第一阶梯以中药内服为核心，力主“开玄通络”，旨在从内宣透郁闭，涤荡络毒，直捣病源；第二阶梯引入针刺外治为协同，侧重“通调经筋”，旨在从外疏通气血，松解筋结，恢复功能；第三阶梯则以针药结合的序贯与整合干预为统领，根据邪正消长动态调整策略，实现巩固效果、防治复发的长远目标。这一“阶梯化”思路，不仅清晰地勾勒出RA治疗的层次与步骤，而且深刻体现中医“辨证论治、分期遣方”与“内外兼治、形气同治”整体观念的有机融合。

然而，本文作为理论构建的初步探索，仍存在一定的局限性。①“玄府-络脉-经筋”理论虽内涵丰富，但其现代生物学基础，尤其是“玄府”作为功能单位的物质载体及其在RA炎症、免疫、微循环障碍中的具体角色，尚需深入阐释。②本文所提出的阶梯化治疗方案，其具体的临床操作规范（如各阶梯转换的客观指标）、相较于常规治疗的优越性以及其在不同证型RA患者中的普适性，仍有待通过大样本量、多中心的随机对照试验加以严谨验证。

展望未来，研究可着力于以下3个方向：①利用现代影像学、分子生物学及代谢组学等技术，可视化、量化“开玄府”“通络脉”等关键干预措施对RA患者滑膜微环境、炎症因子网络及组织修复的影响，从现代科学角度为“阶梯化”治疗提供实证依据与效应机制解释。②开展前瞻性临床研究，重点明确各治疗阶梯的最佳介入时机、适应群体及优化组合方案，形成可推广的临床路径。③推动中医“玄府-络脉-经筋”理论与现代医学“免疫-神经-血管”等前沿理论的交叉对话，探寻“阶梯化”治疗调节机体系统性病理网络的科学内涵，从而推动中西医在RA诊疗领域的深度融合与创新。

综上所述，本文通过构建并阐释“玄府-络脉-经筋”理论指导下的阶梯化针药结合治疗模式，为RA的中医诊疗提供兼具理论高度与实践路径的新范式。未来的工作重心在于推动这一理论范式向标准化方案与科学证据的转化，以期最终形成一套体系完备、效果确切的RA中医诊疗新策略。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹陕西中医药大学中医学院； ²陕西中医药大学附属医院骨伤医院康复病区
【分类号】	R246
【基金】	陕西省重点研发计划项目（2022SF-538）陕西省中医学术流派传承工作室（建设）项目（陕中医药发〔2018〕40号）陕西省咸阳市重大科技专项计划项目（2021ZDYF-SF-0036）。

基于“玄府-络脉-经筋”理论的类风湿关节炎阶梯化针药结合治疗思路探析

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