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冠状动脉粥样硬化性疾病和脑梗死同属于动脉粥样硬化性疾病。冠心病中医属“胸痹心痛”的范畴，是由于冠状动脉发生缺血、缺氧而引发的心血管疾病。脑梗死中医属“中风”范畴，是一种由脑部血管血运受阻引发的疾病[1]。研究显示，32%的冠心病患者合并脑梗死，56%的脑梗死患者合并冠心病[2]。2021年世界卫生组织发布的全球健康评估报道，2021年全球十大死因中，缺血性心脏病和脑卒中分别位于第1位和第3位[3]。

雷忠义国医大师在国内较早提出胸痹心痛痰瘀互结理论，并创立长安雷氏心病痰瘀流派，在临床中，其与流派传人将其理论逐步运用于心脑同病复杂疾病的诊治中，取得显著效果。在冠心病合并脑梗死的发病过程中，痰瘀互结常贯穿始终，心脉痹阻可致胸痹心痛，脑络阻塞则发为中风偏瘫。痰浊与瘀血既是病理产物，又是致病因素，两者常相互搏结，壅滞心脑脉络，导致心脑功能障碍。范虹主任医师是雷忠义国医大师代表性传承人之一，临床经验丰富。冠心病合并脑梗死的核心病机为心脑失用，痰瘀互结，提出“痰瘀同治，心脑同治”的治疗法则。临床运用“痰瘀同治”法，化痰散结、活血化瘀，根据痰瘀盛衰，在心在脑，灵活加减，使痰消瘀散、脉络通畅，改善心脑血液循环，从而降低疾病复发风险。笔者有幸师从于范虹主任医师。本文基于雷忠义国医大师“痰瘀同治”诊疗法的理论，探讨冠心病合并脑梗死“心脑同治”的科学内涵及临床应用，为治疗心脑同病的复杂疾病提供重要思路与方法，以飨同道。

1 心脑同病

1.1 “心脑同治”的生理观

1.1.1 心主藏神，脑主元神《素问》云：“心主身之血脉。”[4]心的生理功能体现在推动血在脉管中运行，濡养全身；心气充沛，则血液运行通畅，脏腑组织得以濡养。《素问·宣明五气》[5]云：“五脏所藏，心藏神……”说明心与神志关系密切。《素问》[5]云：“心为一身之主，五脏百骸皆听命于心，故为君主之官。心藏神，故曰神明出焉。”心血旺盛，神志清晰，思维敏捷。因此，心在维持人体生理平衡中具有核心作用。李时珍在《本草纲目》中明确提出“脑为元神之府”。脑的生理功能主要体现在主宰生命活动、主持精神意识及统摄全身功能等方面。脑为髓海，其生理功能的发挥有赖于肾精的滋养，同时与五脏六腑的功能活动密切相关。若脑髓充盈，则可表现为神志清晰、思维敏捷及肢体活动自如。

1.1.2 心脑相通，共主神明心主血脉，脑为元神之府，共司气血运行与神志活动。心主血脉以濡养脑髓，脑主神明以协调心神，两者共同维持人体的正常生理功能。《医学衷中参西录·痫痉癫狂门》言：“心脑息息相通，其神明自湛然长醒。”[6]心主血，上供于脑，血足则脑髓充盈，故心与脑相通。心脑共为神明之主，脑为元神之府，心为君主之官，藏神之脏，此外，心主血脉，血流行于脉道，连接心脑，两者相通，在疾病发生和发展过程中，常相互影响。

1.1.3 血畅神安，脉顺神调心藏脉，脉舍神，血行脉中，神随血行，统摄全身。脑为元神之府，人之元神，居于天庭，统治四仪，以血脉经络为路径，传达布展。神包括精神、意识、思维、情志等，其产生与维系依赖于充足的气血濡养。血脉是血液运行的通道，血脉通畅则血液能输布全身，濡养脏腑、脑髓、经络，进而滋养心神。《灵枢·平人绝谷》[7]云：“血脉和利，精神乃居。”说明血脉调和、血液充足是精神安定的前提。心神清明、情志调畅时，心气充沛，推动血液在脉中正常运行。

1.2 心脑同病的病理观

心与脑功能失调常互为因果，成为多种复杂病症的重要病机。心脑同病证的共同病机即气、火、风、痰、瘀、虚[8]。心的功能失调常成为多种疾病发生的根源。若心气虚弱，或心阳不振，阻碍血液运行不畅，瘀血生成。心血亏虚可使心神失于濡养，进而引发失眠、健忘等症状。若心神紊乱、情志过激（如大怒、大喜、大悲），则可导致心气逆乱，血脉运行失常。如大怒则气上逆，血随气涌，可出现面红目赤、头痛眩晕，甚则吐血、昏厥；过度忧思则气结，血行迟缓，日久可致血脉瘀阻。若脑髓不足或受到外邪侵袭，则可出现头晕、健忘、失眠，甚至昏迷等症状。

冠心病胸痹心痛多由于情志、饮食、久虚或劳倦内伤等引起，痰瘀互结为其核心病机之一；脑梗死多由饮食、情志、内伤、外邪等引起，其核心病机为气机逆乱、痰瘀痹阻脑络。其共同病机特点可概括为气滞、痰阻和血瘀。痰、瘀为其病理基础。两者的病位在脉络，痰瘀阻于胸中，可见胸痹心痛；痰瘀阻于脑窍，可见中风。

1.3 心脑同病

胸痹心痛者多见气虚血瘀证、气阴两虚证、痰瘀互结证及心血瘀阻证[9]。胸痹心痛痰瘀互结证以胸闷如窒、胸闷胸痛并见、脘痞、纳呆、肢沉、乏力、痰多、唇甲青紫、舌质暗红、或紫暗或有瘀斑等为主要表现。临床胸痹心痛若未能及时调治，易引发中风，痰瘀互结既可扰乱清窍，又易阻滞经络，成为中风的重要病理基础。因此，在治疗胸痹心痛时，应注重预防中风的发生，采取标本兼治之法，以达到气血调和、“痰瘀同治”、脏腑功能恢复的目的。

中风患者以风痰阻络、痰瘀互结、气阴两虚及气虚血瘀证候多见[10]。中风痰瘀互结证以半身不遂、舌强语蹇、口眼歪斜、肢体麻木疼痛、胸闷、痰多等为主要表现，若未能及时调治，导致心脉痹阻，从而引发胸痹心痛。因此，在治疗中风时，应注重辨证施治，兼顾心脑同病的特点，采取化痰祛瘀、活血通络法，以改善病情，预防胸痹心痛的发生。

2 痰与瘀的病理机制

2.1 痰

2.1.1 痰的生成《杂病源流犀烛》[11]曰：“痰为诸病之源，怪病多由痰而生。”痰是重要的病理产物和致病因素。其形成涉及多个脏腑功能失调，尤其是肺、脾、肾三脏，并与气机、津液代谢紊乱密切相关。《证治汇补》曰：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”肺主宣降，主通调水道，为贮痰之器，外邪犯肺或肺气亏虚，津液不得布散，凝而为痰。《医贯·痰论》曰：“痰之本，水也，原于肾；痰之动，湿也，主于脾。”[12]强调痰的形成与脾、肾两脏密切相关。脏腑功能失调，脾主运化水湿，为生痰之源，若饮食不节或劳倦伤脾，脾气虚弱，水谷精微不得输布，聚湿生痰。《景岳全书》[13]曰：“肾主水，水泛亦为痰。”肾主水，若肾阳不足，不能蒸化水液，寒水上泛成痰。《金匮钩玄》[14]云：“痰乃津血所成，随气升降。”若情志失调，气机失常，可致津液输布障碍，气滞津停成痰，所谓“气行则水行，气滞则痰生”。

2.1.2 痰的致病特点及表现朱丹溪在《丹溪心法》[15]中提出：“痰之为物，随气升降，无处不到。”强调痰随气机升降，致病广泛。痰性黏滞重浊，易附着于脏腑、经络，阻碍气血运行。痰常与瘀、热、风、寒、湿结合，形成痰瘀、痰热、风痰、寒痰、痰湿等病理产物。《仁斋直指》[16]指出：“是痰作恙，为喘为嗽，为壅，为呕，为眩晕，为风痫，为狂迷，为忪悸，或吞酸，或短气，或痞隔，或肿胀，或寒热，或疼痛，痰实主之。”系统列举痰证临床表现。痰在肺，咳痰黏稠、胸闷气促；痰在胃肠，脘痞纳呆、恶心呕吐；痰邪上犯清窍头面，眩晕、头痛；痰邪流注经络，而生痰包；痰邪蒙蔽心神，癫狂、痴呆。

2.2 瘀

2.2.1 瘀的生成瘀指血液运行不畅或停滞所形成的病理产物，也是致病因素。其形成与肺、脾、肾等脏腑功能失调，气机、气血津液代谢失调、外伤、外邪等密切相关。肺主一身之气，朝百脉，助心行血，肺气壅滞或虚损，则血行不畅而致瘀。脾为气血生化之源，脾虚则气弱，无力行血而致瘀。肾阳虚则寒凝血脉，肾阴虚则血液枯涸，皆可致瘀。《医林改错》[17]云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气能行血，年老、久病气虚，推动无力，血行迟滞成瘀。《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”若情志不畅，气机郁滞，则血行不畅，日久成瘀。《医林改错》曰：“血受寒则凝结成块。”寒性收引，使血脉挛缩，血流迟缓，凝结成瘀。火热之邪煎灼血液，日久成瘀，或火热之邪迫血妄行，血溢脉外而成瘀。

2.2.2 瘀的致病特点及表现瘀的致病特点为阻滞性、结聚性、广泛性和顽固性。阻滞气血运行，不通则痛；瘀血内停，可成结块；瘀血阻滞，津液输布障碍，皮肤失去濡养；瘀血还可导致多种复杂病症。《医林改错》云：“瘀血在经络脏腑之间，则周身作痛，以其堵塞气之往来，故滞碍而痛，所谓痛则不通也。”表现其阻滞性，体表可见固定刺痛，肿块坚硬。《诸病源候论》[18]云：“瘀血在内，则时时体热面黄，瘀久不消，则变成积聚结块。”表现其结聚性，体表可见青紫瘀斑，内脏形成癥瘕积聚。瘀血阻滞于心脉，则可见胸闷、心悸；瘀血滞于脑络，则可见头晕、头痛，甚至中风偏瘫；瘀血阻于肺，见咳逆喘促、胸痛、咯血；瘀血阻于肝，可见两胁疼痛、痞块；瘀血阻于胃肠，可见脘腹疼痛、呕血、大便色黑；瘀血阻于胞宫，可见少腹疼痛，痛经，血块多等。体现其广泛性和顽固性。

3 痰瘀互结理论及“痰瘀同治”法

3.1 痰瘀互结理论

秦汉至明清医家治疗胸痹心痛病多以痰浊和瘀血单独论治。《丹溪心法》指出：“痰挟瘀血，遂成窠囊。”可看作是痰瘀互结理论的雏形。国医大师雷忠义在治疗冠心病胸痹心痛时，把痰浊郁遏心阳与瘀血痹阻心脉两种学说结合起来，较早提出胸痹心痛痰瘀互结理论，认为痰瘀互结是胸痹心痛病的基本证型，痰瘀性病理产物阻塞心脉是胸痹的病理关键。其认为从痰瘀立论是治疗胸痹的基础，气血津液学说是其理论基础，气血津液的正常化生和运行有赖脏腑的功能正常，脏腑功能失调、血液与津液代谢紊乱，痰浊湿邪阻碍血行而致瘀或产生瘀血湿邪生痰，血瘀与痰浊胶结，形成痰瘀复合性病理产物，阻塞心脉而致胸痹心痛[19]。国医大师雷忠义及众多流派传承人经过多年的临床实践，不断深化痰瘀互结理论的研究，相继提出胸痹心痛病痰瘀毒互结、痰瘀毒风互结、痰瘀毒风虚互结理论，逐步形成心病痰瘀毒风虚理论体系和“痰瘀同治”诊疗法，说明在心系疾病发生、发展和病机演变过程中痰、瘀、毒、风、虚致病具有重要临床意义[20]。

3.2 “痰瘀同治”法

心脑以血为物质基础，以共主神明作为功能联系，通过经脉络属搭建起沟通的桥梁，“心脑同治”理论体现中医整体观的辨病思维，是对“异病同治”理论的深化和发展[21]。《素问》提及“形气相感，而化生万物”强调万物同源。《灵枢》[7]曰：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”揭示津血互化的基础。因津血同源，痰瘀亦同源，痰瘀亦同治。“痰瘀同治”法强调根据患者的具体病情，灵活运用化痰与活血的药物相结合。这种方法不仅关注症状的缓解，而且注重从整体上调节人体的气血运行和脏腑功能。通过化痰祛湿、活血化瘀的综合治疗，可有效改善心脉痹阻的症状，并促进机体内部环境的平衡。

国医大师雷忠义治疗冠心病胸痹心痛痰瘀互结证，常以化痰宣痹、活血化瘀为法，兼以扶正，选用雷氏丹蒌方：瓜蒌18 g，薤白、泽泻、赤芍各15 g，黄芪、丹参、葛根各30 g，川芎、骨碎补、郁金各10 g，方中瓜蒌为瓜蒌皮，则宽胸之力更胜，配伍薤白、泽泻通阳泄浊，化痰散结调脂为君药；丹参养血、郁金行气，赤芍凉血，均可散瘀，川芎行血中之气，共助君药理气活血化瘀，共为臣药；黄芪补气，葛根升清，加骨碎补补肾活血，泽泻化浊调脂，从肾治心，共为佐药[22]。诸药合用，气血同调，“痰瘀同治”，标本兼顾，诸脉畅通，其病可愈。

经过长期临床实践，国医大师雷忠义认为“痰瘀互结”是冠心病、高血压病、脑卒中、糖尿病等多种慢性疾病的共性病机。将“痰瘀同治”法拓展到脑卒中（中风）等脑系疾病的诊疗中。自拟清眩降压煎治疗：天麻、川芎、泽泻、怀牛膝、野菊花各15 g，钩藤、茯苓各20 g，枳壳、淡竹茹、陈皮、黄连、木贼各10 g，法半夏9 g，葛根、草决明各30 g，方中用天麻、钩藤平肝潜阳，祛风通络，且钩藤有清热作用；淡竹茹清热化痰；枳壳、清半夏、陈皮、茯苓理气健脾化痰；葛根舒筋活络，川芎清利头目，怀牛膝引血下行，三者共奏活血化瘀通络之功；草决明清肝泻火、平肝潜阳；黄连、野菊花、木贼清肝热解毒；泽泻甘淡渗利，引热下行[23]。诸药合用，活血化痰、清热解毒。

国医大师雷忠义认为痰瘀互结日久，易化热生毒，炼液为痰，熏灼血液，形成痰瘀互结与热毒互为因果的恶性循环，造成胸痹心痛久久不愈，甚则病情急性加重[24-26]。加之性情急躁，肝郁化热化火，而成痰瘀热毒炽盛，肝阳化风，风火相煽，“痰瘀毒风互结”引发急性冠脉综合征、脑卒中、交感风暴等急危重症；在清眩降压煎基础上加全蝎、蜈蚣、地龙、僵蚕、水蛭等，息风止痉、活血通络之品。将治疗思路从单纯的痰瘀兼顾，延伸到清热解毒、潜阳息风等维度，适配心脑血管病急性发作、并发症等复杂情况。

国医大师雷忠义学术传承人范虹主任医师在临床中，基于“心脑同治”“痰瘀同治”的理论，对冠心病合并脑梗死的患者，认为脏腑功能减退，气血阴阳亏虚，但时常夹痰夹瘀，以虚实夹杂为多，治疗以活血化瘀，化痰通络为主，自拟通痹汤，并指出根据患者心脑疾病的偏重、病情轻重、标本缓急灵活加减运用。若患者以胸闷、胸痛等胸痹症状为主，可适当加重活血化瘀、宽胸通阳之品；若以半身不遂、口舌歪斜等中风表现突出，则应增强祛风化痰、活血通络之力。同时，还需注重顾护正气，在祛痰化瘀的过程中，避免攻伐太过损伤脾胃，可适当配伍黄芪、党参等补气药，以达到扶正祛邪的目的。

“心脑同治”不仅能有效改善患者临床症状，提高生活质量，还能降低疾病复发率，为心脑同病痰瘀互结证的治疗提供重要的思路和方法。

4 验案举隅

患者，男，47岁，2025年6月18日主因“阵发性胸闷、胸痛2个月，加重伴左侧肢体活动不灵1 d”初诊于陕西省中医医院。患者2个月前无明显诱因出现胸闷、胸痛，就诊于西安医学院第二附属医院，诊断为“急性非ST段抬高型心肌梗死”，冠状动脉造影显示：右冠状动脉1-2段80%～90%狭窄，右冠状动脉3段100%闭塞，左主干呈50%狭窄，左前降支6-8段50%～80%狭窄，左前降支9段70%～80%狭窄，左回旋支11-12-13段70%～80%狭窄。于右冠状动脉1-4主动脉瓣段植入支架3枚。平素规律服药，病情稳定。1 d前劳累后上症加重，伴左侧肢体活动不灵，手足麻木，血压波动在150～160/90～100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），为求进一步诊治遂来陕西省中医医院就诊。现症见：胸闷气短，胸痛，心烦易怒，头痛，头晕，左侧肢体活动不灵，手足麻木，乏力，大便困难，2日1行，小便可，纳一般，眠差。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。既往史：糖尿病9年，脑梗死4年，高血压病4年。中医诊断：胸痹心痛、中风-中经络（痰瘀毒互结证）。西医诊断：①冠心病，不稳定型心绞痛，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架植入后状态；②急性脑梗死；③高血压病3级（极高危）；④2型糖尿病。治则：活血化瘀、清热化痰、息风通络。方药予清眩降压煎加减：天麻15 g、钩藤（后下）30 g、枳壳10 g、淡竹茹10 g、陈皮10 g、茯苓20 g、川芎15 g、葛根30 g、黄连10 g、野菊花15 g、木贼10 g、草决明30 g、地龙15 g、僵蚕15 g、延胡索15 g、瓜蒌20 g、丹参30 g。10剂，每剂水煎至400 ml，每日1剂，早晚分服。

二诊（2025年6月30日）：患者诉服药后胸闷气短、胸痛、头痛、手足麻木、头晕、心烦易怒均有所改善，仍感肢体活动不灵、乏力，纳眠可，舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。上方去延胡索，加鸡血藤15 g、黄芪30 g，继服10剂。

三诊（2025年7月10日）：患者诉服药后胸闷气短、手足麻木、头晕、左侧肢体活动不灵、乏力、心烦易怒明显减轻，胸痛未再发。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。上方去木贼、野菊花，加川牛膝15 g、木瓜15 g，继服14剂，胸闷气短、手足麻木、头晕、头痛消失，左侧肢体活动不灵、头晕、乏力明显改善。

按语：患者嗜食肥甘厚味，酿生痰湿，痰阻气机，气血运行不畅，瘀血内生，痰瘀互结，日久化热化毒，痹阻心脉，不通则痛，故发为胸闷心痛，阻滞脑脉、肢体经络，脑髓失养，出现头痛头晕、左侧肢体活动不灵、手足麻木等。舌暗红、苔黄腻、脉弦滑，均为痰瘀毒互结之征。方中以瓜蒌、丹参宣痹化痰，活血通络；陈皮、茯苓、淡竹茹健脾化痰，清热和胃，以杜痰热再生之源；川芎行气活血，祛风止痛，葛根升阳解肌，通经活络，两者协同，既能活血通络，又引药上行于脑；地龙、僵蚕性善走窜，能穿透经络深层瘀阻，增强息风通络之效；木贼、黄连、野菊花、草决明清热泻火解毒，助君药清泻痰热之毒；枳壳、延胡索行气消胀；天麻、钩藤平肝息风，清热潜阳。诸症减轻。二诊时，患者头晕、乏力、左侧肢体活动不灵，去延胡索，加黄芪、鸡血藤以益气养血通络。三诊时，患者心烦易怒明显减轻，仍有肢体活动不灵，去木贼、野菊花，加川牛膝、木瓜以补肝肾，舒筋活络。全方配伍精妙，集清热化痰、活血化瘀、息风通络、平肝潜阳于一方，既祛痰瘀毒又兼顾调理气机，实现“心脑同治”“痰瘀同治”。

5 小结

冠心病与脑梗死作为发病率相对较高的疾病，临床中呈现高复发率、高致残率及高致死率的特点。故在临床上对冠心病合并脑梗死的治疗，应重视心与脑的相互联系，采取“心脑同治”“痰瘀同治”之法。范虹主任医师认为冠心病合并脑梗死属“异病同治”范畴，痰瘀互结是其核心病机，“心脑同治”“痰瘀同治”是其根本治法，临证需分清主病，结合分期与兼证，以经典方剂为基础，配伍虫类药、开窍药、补气药等，实现标本兼治，心脑脉络通调。以期提高冠心病合并脑梗死患者生活质量，降低致死率、致残率，减少复发，为中医药防治该类疾病提供新思路和新方法。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹陕西中医药大学中西医结合学院； ²陕西省中医医院心病科； ³中国中医科学院中医临床基础医学研究所
【分类号】	R256.2
【基金】	国家中医优势专科建设项目（国中医药医政函〔2024〕90号）中国中医科学院科技创新工程-中国中医科学院学部委员学术传承与传播专项项目（CI2022E040XB）。

基于雷忠义“痰瘀同治”法治疗冠心病合并脑梗死“心脑同治”的经验探析

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