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脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）指脑卒中后2周至1年内出现持续情绪低落、兴趣减退，伴睡眠障碍、食欲异常、认知功能下降及躯体不适的情感障碍综合征，严重影响神经功能康复，增高脑卒中复发率及病死率[1]。PSD发病机制主要涉及神经递质系统失衡、下丘脑-垂体-肾上腺轴失调及神经炎症反应等[2]。西医治疗PSD以选择性5-羟色胺再摄取抑制剂联合认知行为疗法等心理干预，但存在起效慢、部分患者疗效不佳、常见胃肠道反应及出血风险，且对脑卒中后合并的全身乏力、疼痛等躯体症状改善有限[3]。PSD多归属于“中风”“郁证”等范畴，中医药可有效改善情绪与躯体症状[4]。“主客交”理论源自《黄帝内经》“正邪相搏”思想，强调正气为“主”，尤以气血亏虚为本；邪气为“客”，郁、痰、瘀等客邪侵袭，两者交争互结而致病；“络病”理论则言明络脉为气血运行之载体，络脉阻滞则气血难达神机所聚之脑窍，致神明失养、情志失调[5]。脑卒中后患者多存在气血耗伤之主虚，复因情志不畅生郁、气血不畅生瘀、水湿不化生痰，客邪胶结脑络致络脉不通、神机失荣，恰与“主客交-络病”之核心相符。本文结合脑络与PSD之生理病理关联，探讨其因机证治，以期为临床遣方提供支撑。

1 “主客交-络病”理论溯源

“主客交-络病”理论源于现今医家对中医经典中正邪关系与络脉生理病理的深刻认识，其内涵在历代医家中逐步完善，其源于临床，又服务于临床。《素问·刺法论》言：“正气存内，邪不可干。”明确“主”为人体正气之本，其以气血为核心，为御邪防病之物质基础；“客”指外感六淫、内生痰瘀等病邪，主气强盛则客邪无由侵袭[6]。络之概念首见于《灵枢·脉度》之论：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”界定络脉为经脉分支之细微通道，内连脏腑、外通肌表，承担气血渗灌、神机传导之责[7]。《素问·调经论》曰：“血气不和，百病乃变化而生。”表明络脉之血气功能失常的病理意义：络脉壅塞则气血运行不畅，精微难达神机所聚之处，致“不通则痛”“不荣则痛”[8-9]。主客交结日久，痰、瘀等客邪易深伏络脉，形成络脉壅塞之痼疾状态，其“初病在经，久病入络”之论述，点明疾病由浅入深的发展过程[6，10]。

2 “脑络”与PSD发病的生理病理联系

脑为“元神之府”，是情志活动与神机调控之核心场所，其功能正常依赖脑络的生理特性与气血的濡养作用[11]。脑络作为络脉在脑的分支，是气血渗灌于脑窍、神机传导于脏腑的关键通道，内连肝、脾、心、肾等脏腑。肝主疏泄，通过脑络将调畅气机之功达于脑，维系情志稳定；脾为气血生化之源，所生气血借脑络输布至脑，充养脑髓以固神机；肾藏精生血，精血循脑络上荣，为脑府功能提供物质基础[12]。可见，脑络通利则气血输注有序、神机传导无碍，情志活动方能保持调和，此为脑络与情志生理关联之核心。脑卒中发病已耗伤机体正气，致气血“主虚”，脑络失却濡养而防御功能减弱；复因患者肢体功能障碍、生活质量下降，易生情志不畅之郁，气血运行不畅成瘀，水湿代谢失常生痰，郁、痰、瘀等客邪遂循脑络侵袭脑府[13]。主虚与客邪交争互结，一方面致脑络壅塞不通，气血难以渗灌脑窍，神机失养而情志失调；另一方面脑络易滞难通、易虚难复之特性，又使客邪深伏难去、主虚更甚，导致主虚愈重、络脉愈滞、客邪愈深的恶性循环，终致络脉不通、神机失用，表现为情绪低落、兴趣减退等PSD典型症状，此即脑络异常与PSD发病之病理关联。

3 从“主客交-络病”探讨PSD“主虚邪伏，络脉不通”的核心病机

PSD病理因素不离虚、郁、痰、瘀等，病位以脑为核心，涉及肝、脾、肾、心等脏。从“主客交-络病”认为其病机总属“主虚邪伏，络脉不通”，具体可分为气血亏虚荣络不足、气郁痰阻络脉失畅、瘀浊互结壅络成痼三端，三者互为因果、渐进发展，共同构成PSD缠绵难愈之病理基础。

3.1 气血亏虚为主，络失所养致神机不荣

《素问·八正神明论》言：“血气者，人之神。”指明气血为神机活动的物质本源。脑络为气血津液输布之枢纽，其通畅与否直接影响脑髓的濡养。脑卒中发病多因气血逆乱、脑脉痹阻或血溢脉外，发病过程中已耗伤机体气血[14]。PSD患者多因脑卒中出现肢体废用、活动减少，脾为气血生化之源，久卧伤脾致脾失健运，导致气血生化乏源；肾藏精，精能生血，脑卒中属急危重症，其可耗伤肾精，精不化血则气血亏虚更甚[15]。气血亏虚则络脉失养，络脉为气血渗灌之细微通道，气血不足则络脉空疏，不能濡养脑络，脑窍无气血充养则神机失荣，如《素问·调经论》云：“神有余有不足，气有余有不足，血有余有不足，形有余有不足，志有余有不足……以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”[16]此类PSD患者临床可见情绪低落持久、兴趣索然，伴神疲乏力、面色㿠白、心悸失眠、舌淡苔薄、脉细弱，皆因气血亏虚、脑络失养、神机不荣所致；若久虚不复，络脉失养日重，可进一步加重神机衰减，致认知功能下降、反应迟钝，形成络虚失养，神机更虚的恶性循环。

3.2 气郁痰阻为客，络道不利扰神明出入

《丹溪心法》[17]言：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”指明气郁与疾病的密切关系。脑卒中后患者因肢体功能障碍、生活自理能力下降，易出现焦虑、悲观的情志异常，致PSD肝气郁结，此为“客”邪之始。肝主疏泄，调畅全身气机，肝气郁结则疏泄失常，气机阻滞不行；气为津液生成与输布之物质基础与动力，气旺则津充，气弱则津亏；若气机阻滞则可致津液代谢失常，聚而为痰，痰气交阻，壅塞络道，如《素问·至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾”，脾失健运亦助痰生，痰气互结更阻络脉，发为PSD[18]。脑主宰人体的精神生命活动，神明之出入升降依赖脑络通畅，络道不利则神明出入受阻，情志活动失其调控[19]。肝气郁滞则情绪抑郁、烦躁易怒、胸胁胀闷；痰浊上蒙脑络则头昏沉如裹、嗜睡懒言；痰气交阻于络，还可致气血运行不畅，加重脑络失养，临床可见PSD患者情绪波动反复、善太息、纳差脘胀，舌淡苔白腻、脉弦滑等症。此证患者以郁、痰等“客”邪扰络为核心，长期气郁痰阻可耗伤气血，导致主客交结，脑络失养之“主”虚，使病情由浅入深。

3.3 瘀浊互结深伏，络脉壅塞成痼疾难解

脑卒中日久，久病入络，血行失度，血溢脉外或脉道痹阻皆成瘀血，导致痹阻不通，如《临证指南医案》云：“病久入深，营卫之行涩，经络失疏，故不通。”《灵枢·百病始生》言：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”揭示瘀血阻滞日久，可碍气机升降，致津液停聚为浊；瘀血本身亦可化浊，瘀与浊胶结，形成“瘀浊”之病理产物，其性黏滞顽固，易深伏于脑络之中，致络脉壅塞不通，发为PSD。络脉壅塞则气血难以渗灌脑窍，神机失养更重；瘀浊久居络脉，可损伤络体，使络脉失其通利之能，形成痼疾难解之状态[20]。PSD患者瘀浊互结深伏，络脉壅塞，临床可见情绪抑郁深重、难以缓解，伴思维迟缓、记忆力下降，或有脑卒中后遗症之肢体麻木刺痛，面色晦暗、唇甲发绀，舌有瘀点瘀斑、舌下络脉迂曲，脉涩或结代等。《临证指南医案》曰：“初为气结在经，久则血伤入络”“病久痛久则入血络。”此类PSD患者多病程较长，瘀浊深伏络脉，是为“主客交结”日久、邪深病痼之典型表现，为PSD难治之关键病机。

4 从“主客交-络病”以“扶主逐客，络虚通补”论治PSD

从“主客交-络病”理论认为其治疗当以“扶主逐客，络虚通补”为核心治则，补气血之虚扶主以养络护神机、疏肝郁化痰瘀以通络除客邪、通补兼施畅脑络以解沉疴，使主虚得复、客邪尽去、络脉通利，终达神机复荣之效。

4.1 益气养血扶其本，荣养络脉以护神机

PSD以气血亏虚、络失所养为主要病机者，此时气血不足则络脉空疏，脑窍失养而神机不荣，当治以益气养血、荣养络脉，以复脑窍神机之常，此为扶主固本之法。当以甘温益气、甘润养血之品补其本，使气血充盛而络脉得荣，脑窍得养而神机自复。临床常以黄芪、党参、当归、熟地黄、白芍、鸡血藤等益气养血，荣络之品配伍应用，共奏扶主固本之效。黄芪为补气要药，既能补中益气以助气血生化，又能推动气血运行以充养络脉。党参功善补中益气、健脾益肺，其能助黄芪增强益气之力，且健脾以助气血生化。当归补血活血，通络荣脑。熟地黄补血滋阴、益精填髓，可补脑卒中后肾精亏虚所致的血虚，与当归配伍则补血之力更著。白芍养血柔肝，缓急止痛，可缓解PSD气血亏虚兼肝气不舒所致的情绪抑郁、肢体拘急，与熟地黄合用可增强养血荣络之效[21]。鸡血藤活血补血，舒筋活络，尤善通利脑络[22]。若伴失眠多梦，可加酸枣仁、龙眼肉养心安神；若肢体乏力甚者，加山药、炒白术健脾益气；若心悸明显，加麦冬、五味子益气养阴。上述治以气血双补、络脉同荣为核心，既补气血之虚以固根本，又通脑络以养神机，为后续逐客邪奠定正气基础。

4.2 疏肝调神解其郁，化痰通络以安神魂

若PSD以气郁痰阻、络道不利为主要病机，此时肝气郁结失疏、痰浊内生壅络，脑络不通则神明出入受阻，故临床当以疏肝调神、化痰通络为法，常以柴胡、郁金、香附、半夏、茯苓、石菖蒲、远志等治之。柴胡疏肝解郁，《神农本草经》载其“主心腹肠胃结气”，能调畅肝气、疏解郁结。郁金既能行气解郁，又能活血通络。《本草纲目》言香附可“利三焦，解六郁”，可有效改善PSD患者气郁之象[21]。半夏燥湿化痰，《本草经集注》[23]言其可“消心腹胸膈痰热满结”。茯苓健脾化痰、宁心安神，《神农本草经》载其“主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸”，可改善因脑卒中应激后出现的情志郁结，神志不安。石菖蒲开窍豁痰、醒神益智。远志安神祛痰、交通心肾，《神农本草经》言其：“主咳逆伤中，补不足，除邪气，利九窍，益智慧。”若口苦痰黄，痰热偏重，可加栀子、竹茹清热化痰；若胸胁胀痛明显，气滞甚者，可加佛手、延胡索行气止痛；若失眠难寐，加夜交藤、合欢皮疏肝安神。上述治法疏肝不耗气、化痰不伤正，既解气郁之滞以畅神机，又化痰浊之壅以通脑络，实现郁解、痰消、络通之效。

4.3 通补兼施固其本，搜络逐瘀以解沉疴

当PSD发展至瘀浊互结深伏脑络之阶段，病情多缠绵难愈，常呈反复发作、逐渐加重之势。“主客交”理论强调“主虚”为本，瘀浊久伏必耗伤气血，若纯用攻伐则更伤正气，故需“通补兼施”，以补养气血固其本，搜络逐瘀除其邪。临床当以通补兼施、搜络逐瘀为法，以固其本、解沉疴，常以人参、白术、枸杞子、地龙、全蝎、蜈蚣、桃仁、红花等治之。人参大补元气、益血生津、安神益智，为“扶主固本”之要药。白术能补脾胃之气、燥湿利水，白术补脾可助人参生养气血以固“主虚”之本，同时燥湿能防湿浊与瘀胶结，杜绝瘀浊再生[24]。枸杞子能补肝肾、益精血，改善瘀浊久伏致“髓海不足”的认知减退。地龙善走窜通络，能深入脑络搜剔深伏之瘀浊，且其性平和，无峻猛伤正之弊。全蝎搜络逐瘀之力强于地龙，可穿透络脉壁垒，攻逐顽固瘀浊。蜈蚣解毒散结，通络止痛，其搜络之力较全蝎更峻，两者常配伍使用，取“相须为用”之效，增强祛瘀通络之功[25]。桃仁破血行瘀、润肠通便，助虫类药增强逐瘀之力，改善脑络气机；红花活血通经、散瘀止痛，与桃仁配伍为经典药对，可增强通利脑络之效，且红花活血力缓，能防桃仁破血伤正[26]。若患者肢体刺痛甚者，可加乳香、没药增强逐瘀止痛；若瘀浊阻滞肠道致便秘，可加火麻仁、郁李仁润肠通便；若认知减退明显，加益智仁、石菖蒲开窍益智。上述治法补而不壅、攻而不伤，以人参、白术、枸杞子固气血肾精之本，借虫类药与桃红搜络逐瘀，实现扶正以祛邪、祛邪以安正，为瘀浊深伏型PSD之关键治法。

5 小结与展望

“主客交-络病”理论是中医阐释正邪动态关系与络脉病理之重要思想，气血亏虚之主虚、郁痰瘀之客邪与脑络不通，贯穿PSD发生和发展全程。PSD是主客交争互结、脑络失养致神机失常的结果，其中客邪壅络为标，脑络失畅为枢，主虚神失养为本，故临证治疗需遵循“扶主逐客，络虚通补”之核心治则，以扶主固本养气血，逐客除邪清郁痰瘀，通补兼施和畅脑络。较之现代医学用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂起效慢、易有胃肠道反应及出血风险，且对脑卒中后躯体症状改善有限，中医“主客兼顾、络虚通补”之策略可避免单一治疗的不足，通过气血同补、肝脾肾同调与脑络通利，在改善情绪低落时缓解肢体乏力、语言障碍等躯体不适，充分体现“治病必求于本”与“通补兼施”的中医辨证论治优势，为PSD诊疗提供更具整体性的思路。未来可进一步探索核心方药的作用机制，为临床应用提供更多证据支持。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹河南中医药大学第一附属医院脑病科； ²河南中医药大学第一临床医学院； ³广州中医药大学第二临床医学院
【分类号】	R277.7
【基金】	国家重点研发计划项目（2022YFC3501103）国家中医药管理局科技项目（GZY-KJS-2022-038-4）河南省“双一流”创建学科中医学科学研究专项项目（HSRP-DFCTCM-2023-1-07、HSRP-DFCTCM-2023-6-07）河南省郑州市协同创新专项项目（2023XTCX047）。

基于“主客交-络病”理论探讨脑卒中后抑郁的辨证论治思路

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