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冠心病是因冠状动脉粥样硬化病变导致血管腔狭窄或阻塞，引发心肌缺血、缺氧，甚至坏死的心脏病[1]。随着“生物-心理-社会医学模式”的转变，冠心病合并焦虑、抑郁等双心疾病日益受到国内外的重视，两者互为因果、相互影响[2-4]。流行病学调查显示，中国居民冠心病患病率达758/10万，冠心病合并焦虑、抑郁状态分别占冠心病发生事件的32.9%和31.3%，是心血管疾病发病和不良预后的重要预测因子，显著影响患者生活质量、依从性及远期预后，因此如何有效防治是临床研究的重点[5-7]。目前西医治疗常在冠心病常规用药基础上，联用抗焦虑和抑郁药物及心理干预，但存在依从性欠佳、药物不良反应及远期疗效不理想等问题[8-9]。近年来，中西医结合诊疗模式在改善患者预后方面展现出独特优势[10-11]。

中医虽无双心疾病病名，但根据临床症状可将其归于“胸痹”“真心痛”“郁证”等范畴。心为君主之官，心阳在维持心主血脉和心主神明的功能中起主导作用。“寒气生浊”理论源自《黄帝内经》，对认识双心疾病病机有重要意义。基于此探讨其演变规律，以期为临床诊治提供思路与理论依据。

1 “寒气生浊”理论内涵

“寒气生浊”理论最早载于《黄帝内经》，明确指出：“阳化气，阴成形……寒气生浊，热气生清。”此论以阴阳气化理论为纲，阳气主温煦气化则生清微之气，阴寒主凝敛沉降则生重浊之邪，深刻揭示阴阳寒热与机体清浊代谢变化规律，概括阴阳、寒热与清浊的相互关系。《素问·举痛论篇》描述寒气侵入机体的病理变化，“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”，血得寒则凝，寒性凝滞，气化失常，易导致机体气血津液运行不畅，难以濡养全身，造成痰浊、血瘀等浊邪产生，张介宾《类经》深化此论，提出“寒气凝滞，故生浊阴”，从病机角度阐明寒邪致浊的特性。清代尤在泾《金匮翼》提出：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”浊邪久羁，壅遏气机，郁而化热，或与体内伏寒相搏，亦可酿生浊毒。浊毒之性胶着戾烈，可蚀伤心脉，直损心阳，形成阳虚生寒、寒凝生浊、浊郁化毒的恶性病机循环，造成疾病缠绵难愈，发为危候。机体正常生理运转是保证气机出入、阴阳升降的重要基础，否则将清浊之气上下逆转，产生病理性浊邪。“清阳出上窍，浊阴出下窍”是中医认识人体的理论基础，是气化的升降秩序，更是维持心主血脉保持血循通畅、心主神明使神机清明的生理基础。若寒浊内蕴则清阳不升，浊阴不降，痰瘀浊毒痹阻心脉，可致胸痹心痛、心悸怔忡，甚者秽浊上扰神明，致郁证不寐、烦躁焦虑等情志病变。故结合双心疾病的临床特点，可认为“寒气生浊”理论下其病机演变可概括为初期寒邪侵袭，气血津液运化失畅，继而阳虚气郁，多种浊邪交互搏结，心络失畅，最终浊邪郁久，上扰心神，痹阻心脉，形成阳虚、寒郁、浊痹心脉的病机演变恶性循环。

2 “寒气生浊”理论与双心疾病发病的关联性

“寒气生浊……浊气在上，则生䐜胀”。此“浊”为寒邪侵袭，损伤阳气，导致气血津液运行迟滞、代谢产物积聚所形成的痰饮、瘀血、湿浊等病理产物。心位居上焦，中医称其为君主之官，其君火之威使其余四脏各司其职，人体生长亦需阳气的推动和气化，故心火为人的生命之源，因防其寒气侵蚀，若寒邪扰之、抑或自身阳虚体质，均可导致产生畏寒肢冷、倦怠乏力、舌淡胖苔白滑等症，若长期焦虑和抑郁，肝失疏泄，气机郁滞，将进一步阻碍阳气布散；使气血津液的运行发生阻碍，阳虚寒凝与气郁互结，使津停为痰、血滞成瘀、浊阴内阻，更可浊邪上蒙清窍使之心神不宁发生失眠、焦虑，痹阻心脉则胸闷、心悸等。双心疾病患者常于冬季或遇寒加重，多伴见代谢异常，如双侧颈动脉斑块形成、血脂升高、血糖异常等，与“寒气生浊”理论高度契合，正是阳气运化不足导致的气血津液失衡表现。因此，从“寒气生浊”理论的视角分析双心疾病病机演变规律，从而指导临床。

3 “寒气生浊”视域下双心疾病的病机

双心疾病的核心病机为阳虚浊郁，心神同病。心、脾、肾三者阳气亏虚为发病之本，直接导致内寒滋生与气化无权。气化无权则水津壅滞、气血凝涩，渐次化生湿、痰、瘀等浊邪。浊阴既生，其性黏滞，阻滞气机运行，易于郁结。寒气郁滞与浊邪郁结，又进一步妨碍阳气布达与浊邪消散，形成恶性循环。上则痹阻心脉，扰动心神；中则困阻脾土，枢机不利；下则损伤肾阳，气化失司，终致心神同病。双心疾病核心病机变化在于阳虚生浊，浊邪郁滞，郁扰心神的动态演变过程。应辨识此病机，为早期干预、截断病势、防止浊邪深结提供理论基础。

3.1 心肾阳虚，温运失职

心肾阳虚，温运失职是病变之本。《素问·生气通天论》言：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。”心为阳中之太阳，主血脉而司神明；肾为元阳之根，主蛰藏而司气化。心阳推动血行，温煦血脉，为神机运转提供物质基础；肾阳蒸腾气化，激活潜能，为人体生命的根本动力。《类经》强调：“命门之火谓之元气，命门之水谓之元精。”心肾阳气的本质即是命门水火交融产生的生命原动力。

中医认为寒邪为冠心病重要致病因素，寒邪有外寒、内寒之分。外源性寒邪刺激可直接引发冠状动脉痉挛，其诱发因素如低温环境暴露、冷风侵袭、淋雨涉水、过服寒凉之品等。内寒是由于先天禀赋不足，或后天失于调摄，或年老体衰，导致心阳不足或脾肾阳虚，温煦无力，阴寒内生，从而心脉失养，血行迟缓，痰瘀互结，形成胸痹。研究显示，温度每降低1℃，心血管疾病相关死亡率增高1.6%，发病率增高1.2%[12]。低温与冠心病的严重程度呈正相关，同时增加冠心病死亡风险[13-14]。同时，低温暴露通过激活解偶联蛋白1依赖性脂解作用，促进动脉粥样硬化斑块的生长和结构不稳定性[15]。

外寒与内寒既可单独致病，又常呈相互交织、内外合邪之势。素体阳虚，或年高久病，或寒邪直中，致心肾阳气亏虚。心阳不振，鼓动无力，则血行迟滞；肾阳衰微，气化无权，则水湿停聚。此为本虚之根。《伤寒论》言：“寒为阴邪，易伤阳气。”外寒引动内寒，当外寒侵袭机体时可损及卫阳，致阳气虚衰而引动内寒；反之，内寒易感外寒，心阳虚或脾肾阳虚者因卫外不固，更易感召外寒，形成《太平圣惠方》所述“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间”之恶性循环。五脏功能与情志密切相关。

3.2 寒凝气郁，浊邪内生

寒邪侵袭可导致气血津液运化失司，浊邪内生，痹阻心络，此乃双心疾病的病变之标。阳虚生内寒，情志不畅则肝郁气滞。“寒气客于脉外则血少，客于脉中则气不通”。若寒凝与气郁交互为患，则严重阻碍气血津液运行，使津停成痰，血滞为瘀，湿浊内蕴，终致痰、瘀、湿浊等一些列病理产物。《证治汇补》曰：“郁病虽多，皆因气不周流。”双心疾病患者常为多种浊邪夹杂致病。当寒邪侵袭时心阳受损，痹阻心脉，表现为胸闷、气短，或心胸疼痛，心悸怔忡，自汗，畏寒肢冷，口唇紫暗，舌淡苔白，脉沉紧等症。

心为君主之官，与脾之布散精微、肾之水火既济密切相关。若饮食不节，喜食肥甘厚味、嗜烟酒成癖，久坐缺乏运动，则导致后天脾胃之本损伤，运化功能失调；肾孕育元阴元阳，为生命之本，老年人年过半百而阳气自衰，肾阳不足，蒸腾气化失职，水液代谢失衡，气血津液运行不畅，酿生痰浊。《景岳全书》载：“气血浊逆，津液不清，熏蒸成聚而变为痰。”痰浊盘踞，上犯心胸，痹阻胸阳，以痰浊为主者，症见胸闷而重，痰多涎多，头身困重。“血之在身，随气而行，常无停积。若因堕落损伤，即血行失度……皆成瘀血”。气为血之帅，当气血运行失畅，日久产生瘀血，导致心血瘀阻。症见心胸疼痛，如刺如绞，痛处固定，夜间尤甚，舌紫暗或有瘀点瘀斑，舌底络脉迂曲，苔薄，脉弦涩。因此，当寒凝、痰浊、瘀血阻滞心络日久，不仅耗气伤阳，还易化生毒邪，加重病情，发为危候。

同时，低温可导致五脏功能受损，进而影响情志。心主“喜”，需阳气之温煦保持正常的功能。低温导致心阳不振，神不守舍，易出现情绪低落、兴趣缺乏或强颜欢笑，不合时宜的、短暂的情绪高涨。肾主“恐”，肾中藏有元阳，是人体热能和生命动力的根本来源。当人体暴露在持续低温中，可过度消耗肾之阳气维持体温，肾阳虚衰，固摄无权，则易产生恐惧、胆怯易惊之心理。肺金生肾水，肾虚也可导致肺气不足，肺主治节，肺朝百脉，具有辅助心脏治理调节全身气血津液的作用，肺主一身之气，肺主气功能减退，则导致气机不畅，使人易出现悲伤欲哭、情绪抑郁、气短懒言的表现，如现代所论“季节性情感障碍”。肝主“怒”，肝主疏泄，调畅气机，寒凝肝脉，气血凝滞，可导致肝气郁结，肝气郁结化火，则表现为烦躁易怒。脾主“思”，寒邪困脾，脾之运化功能受损，清气不升，浊气不降，则出现思维迟缓、过度担忧、疲倦乏力的表现。

3.3 浊瘀互结，痹阻心脉

日久浊邪相互胶结，酿生浊毒，痰浊瘀血互结，上扰心神，痹阻心脉，此为双心疾病终末病变。浊邪为阴邪，其性重浊黏腻，易阻滞气机，壅塞脉络，继而导致心血不畅，神机失养。临床可见浊毒蕴结，损伤心络，发为“真心痛”，具有起病急骤、进展迅速、易于恶化等特点，如《灵枢》谓：“旦发夕死，夕发旦死。”症见剧烈而持久的胸骨后疼痛。若心阳衰微，气化失司，则水饮内停，上凌心肺，可继发心力衰竭等变证。

《太平圣惠方》曰：“邪毒之气，入于脏腑，攻击于心络，故令心腹刺痛也。”随着现代研究，王永炎院士提出毒邪的产生是脏腑功能和气血运行失常，导致体内的生理或病理产物无法及时排出，从而在体内蓄积过多，与《金匮要略心典》“毒，邪气蕴结不解之谓也”一脉相承[16]。陈可冀院士团队提出“瘀毒致变”理论，认为冠心病瘀久化热可蕴生毒邪，与易损斑块的形成和破裂密切相关，这一病机演变涉及多种病理过程，存在多种如血液流变学、血管活性物质、凝血-纤溶相关指标、脂代谢、炎症因子、细胞死亡等理化指标和分子指标的改变[17-18]。袁蓉等[19]认为瘀血、痰浊、毒邪与斑块微环境中血管新生-炎症网络联系紧密，该网络在斑块破裂中发挥重要作用，这些导致斑块不稳定的促炎性细胞因子、细胞因子均属中医学之“毒”的范畴。因此，浊邪胶结滞久，酿生毒邪，损伤心络，是该阶段重要的病机变化特点。

4 温阳解郁法防治双心疾病

4.1 温阳培本，振奋气化

寒邪侵袭为冠心病发病基础，内寒、外寒常相互交织，内外合邪致病。《金匮要略心典》曰：“盖去邪之实，即以安正，养阳之虚，即以逐阴。”故临床防治双心疾病需兼顾驱除外邪与温补阳气，当以温阳培本、振奋气化为先，恢复阳气温煦、推动、气化之功，从源头上遏制寒凝与浊生。①温振心阳以通脉道。张仲景创制瓜蒌薤白白酒汤和瓜蒌薤白半夏汤开胸痹治疗之先河，方中薤白辛温通阳。《本草求真》谓其：“能使在上寒滞立消，在下寒滞立下，久痼寒滞立解。”现代医家以此为基础，常用桂枝、干姜、肉桂等药物温通心阳。②健运脾阳以绝痰源。当脾胃损伤，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸，阻遏心阳，临床可用山药、茯苓、白术、莲子等健运脾阳。③培补肾阳以助气化。补肾阳妙在温润，临床可予肉苁蓉、菟丝子、巴戟天、淫羊藿等温润之品。解晓青等[20]研究显示，温阳益气方治疗冠心病心绞痛患者能显著改善心功能及血液流变学指标。纪文慧等[21]应用温阳通脉汤联合西药治疗冠心病，能减少心绞痛的发作频率及缩短发作时长，改善患者血脂水平，降低炎症因子水平，疗效明显优于单独使用西药。“温阳活血通脉方”是由张仲景经典名方“枳实薤白桂枝汤”加减化裁的中药复方，该方可改善血脂代谢，减轻血管内皮损伤[22]。

4.2 涤浊通络，畅达气血

针对寒凝气郁，浊邪内生，应散寒解郁以绝浊源，涤浊通络以畅气血。旨在祛除痹阻心脉的有形浊瘀之邪，恢复气血在脉道及周身的正常运行。温阳药与涤浊药同用，从而达到祛邪以安正、畅志以宁神。当清除体内痰浊、湿浊、瘀血等秽浊之邪，疏通心脉及全身经络的瘀阻，达到邪祛络通，如此在涤浊通络的基础上，使气机调畅，血行流通，恢复气血的正常运行和濡养功能。正所谓浊不祛则络不通，络通则浊易祛，涤浊通络、畅达气血。气血畅达，则心脉得通，心痛可止；心神得养，情志自安。

针对浊瘀互结的复杂病邪，常需化痰、祛湿、活血诸法并用，并根据寒热偏盛、浊瘀侧重、正气强弱灵活化裁。《素问·至真要大论》言：“疏其血气，令其调达，而致和平。”对痰浊症状明显患者，可用法半夏、瓜蒌、浙贝母、桔梗、竹茹、石菖蒲等药物化痰散结。血瘀症状明显者，可选丹参、滇鸡血藤、当归、赤芍、川芎等活血化瘀药。中成药可选用心脑康片、冠心宁片等达到益气活血，化瘀通络之效。陈可冀开活血化瘀药治疗心血管疾病之先河，研发冠心方Ⅱ号方，发现该方可减少冠心病心绞痛发作，改善心肌缺血和血液流变性异常等[23]。陈倍佳等[24]应用活血化瘀养心通络方治疗经皮冠状动脉介入术后心绞痛患者2个月，显示该方能有效控制心绞痛发作，减轻机体炎症反应，提升血管内皮细胞功能。瘀久化热、蕴生毒邪，可在活血药物的基础上应用蒲公英、连翘、黄芩、黄连、虎杖等清热解毒之品。佘久华[25]通过meta分析，研究解毒活血法治疗冠心病心绞痛的有效性，运用解毒活血法治疗冠心病心绞痛，在心绞痛有效率、心电图有效率、中医证候有效率、硝酸甘油停减率、心绞痛症状积分、中医症证候积分等方面效果显著。杨晓正等[26]在常规治疗基础上加黄连解毒汤治疗95例冠心病不稳定型心绞痛患者的效果显著，能有效调节血脂代谢，降低血管细胞黏附分子水平。

4.3 疏肝解郁，调畅情志

双心疾病重在心神同治，此法亦是中医的治疗特色，因此针对寒气郁结、情志不畅，旨在恢复肝的疏泄功能，调畅全身气机，改善不良情绪状态。不仅能缓解情志症状，而且能通过“疏其气血，令其调达”，切断气郁生浊的传变，促进涤浊通络、畅达气血，并有助于温阳培本、气畅阳布，实现心神同治。疏通郁结肝气是调畅气机的基础。张仲景温阳法即以温阳之药扶助人体阳气，以消除体内阴邪[27]。寒盛阳微，机体失去生机活力，日久郁结更深，对双心疾病患者多以气郁、血郁、痰郁多见，虽解郁方法万千，但针对由寒引起，当以温阳佐之，阳气布散有司，脏腑功能协调，气机调畅，津血运行正常，痰瘀不易内生，改善躯体症状和情志症状。临床常以柴胡疏肝散为基础方加减，重在调气，兼能和血，体现“木郁达之”的治疗原则[28-29]。若胸闷、胁胀、嗳气明显者，可加郁金、佛手行气活血解郁，伴明显心悸、失眠者，可加合欢皮、远志解郁安神，与温阳法结合，可合用四逆散，或在疏肝基础上加桂枝、薤白温通心阳[30]。与涤浊法结合，兼有痰浊者，加法半夏、茯苓、石菖蒲化痰开窍解郁[31]；兼有瘀血者，加丹参、红花、桃仁。

5 小结

“寒气生浊”理论是中医的重要理论基础，临床上多通过温阳法治疗相关疾病，可获得较好的防治效果[32-35]。基于此理分析双心疾病的病机规律，认为寒邪是导致疾病发生的重要诱因，心阳的正常功能是寒邪消散的制胜关键，因此提出心肾阳虚，温运失职为本，寒凝气郁、浊邪内生为标，浊瘀互结、痹阻心脉为变的病机。当以温阳解郁法为本，紧扣病机演变规律，通过温补元阳以治本、涤荡浊邪以畅气血、疏解郁结以安神志，实现心神同治。临床运用需注重温阳与涤浊、解郁等配伍，分期论治，从而畅通气血，安和心神，达到治疗双心疾病的目的，为临床中医药防治双心疾病提供参考。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	首都医科大学附属北京中医医院心血管科
【分类号】	R256.2
【基金】	国家中医优势专科建设单位项目（国中医药医政函〔2024〕90号）。

基于“寒气生浊”理论以温阳解郁法防治双心疾病

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