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中国中医药诊疗需求正呈现稳步增长。数据显示，2024年全国医疗卫生机构中医类总诊疗量超过16亿人次[1]。尽管如此，中医药仍面临诸多发展挑战，需要进一步明确优势适应证和提升临床真实疗效。基于药理学一般认识，疾病的自然病程、治疗用药、用药剂量和疗程与疗效直接相关。既往研究和文献较多关注辨证论治和方证相应，即依据证候辨识的准确性预期用药的疗效，对中药应用的疗程讨论较少[2]。相比现代医学以“疗程天数”或“疗程周期”量化治疗，中医更重视随证动态调整。然而，中药疗效并非单纯依赖药物种类与剂量，疗程的长短、调整频次、守方或易方策略，均对疗效起到重要作用。《中药新药临床研究一般原则》指出摸索“疗程的合理”是早期探索性临床试验的关键目标之一[3]。明清时期出现大量的中医医案记载，本文将重点关注这些医案中与功能性神经症状（失眠、头晕和头痛）相关的疗程记载，通过回溯古人对疗程的理解，以期为现代中医临床与疗效评价优化提供启示。

1 失眠疗程依据得病新久

古籍文献通常不记录用药疗程，只记载单日剂量，对失眠的新久病情有少量提及。《金匮要略》关于酸枣仁汤的描述：“虚劳、虚烦、不得眠，酸枣仁汤主之……上五味……煮取三升，分温三服。”对具有明确急性病因的失眠，可通过针对病因的治疗，起到迅速改善的目的。《素问·逆调论篇》提到：“胃不和则卧不安。”因病邪导致胃气不降，和胃降逆能起到改善失眠的速效，其治疗遵循“祛邪为先”原则。《中医古籍珍稀抄本精选——李冠仙医案》中“胃中积热”“气逆胃不和”，治疗后多见“当夜即寐”的效果[4-5]。然而，慢性失眠通常更复杂，可能需要更长疗程的调治。《续名医类案》中“伤思过虑”致两年不寐，通过情志相胜（大怒出汗）实现“八九日不寤”的快速逆转[6-7]。提示慢性失眠通常具有情志因素的一般规律。情志疗法对缓解严重失眠具有辅助作用，但这些短期改善是否具有长期稳定性不得而知。慢性失眠通常需要长疗程治疗，符合中医久病虚损、守方缓图的认识。如心肾不交证“连进三十剂……入夜能寐而未酣畅……接服五十剂，遗精止而阳刚振”，肝血虚损证“服二十帖，至期而愈”，形神俱劳证经“服一月愈”[8-13]。此类案例共同提示慢性失眠虚损共性，需要长疗程治疗的事实。慢性失眠不持续治疗可出现症状反复或不愈。《尚友堂医案》中就记载1例因痰饮所致、十年不寐的患者，其服药未能见效，正是由于“任用之方，仅服二剂而止”，并明确指出此类痼疾“非旦夕可功”，强调治疗需持续方可奏效[8，14]。《虚劳心传》曰：“阴虚内热……当用甘寒……非百余剂不效。”提示治疗依从性和足疗程用药对疗效的影响[15]。

2 头晕疗程权衡病机虚实

通过对古籍医案的梳理分析，可发现头晕治疗的疗程呈现显著的病机相关性特征。在短期见效案例中，实证病机占主导地位。《李中梓医学全书》记载虫积致眩者，通过驱虫治疗“凡三下之”即愈，体现“邪祛则正安”的治疗思想[13]。《孙文垣医案》记载肝风痰火证“服两帖而眩晕平”，《诊余举隅录》记载阳盛阴虚型中风眩晕“二剂，头眩若失”，均显示出实证眩晕的短期可愈特点[16-18]。古籍中眩晕通常包括旋转与非旋转类型，前者表现为头晕目眩、视物旋转，甚则仆倒，虽然病情严重，但属于可短期缓解的类型，“连进二碗，气呃稍定”“一帖吐止晕定”“五服而晕全除”[19-21]。此种眩晕通常与前庭神经相关，受其发作性病程特点影响，较难判断症状缓解与用药的关系。然而，慢性非旋转类型眩晕在中医古籍中常见，此类眩晕与慢性失眠相似，常有郁怒等情志致病因素，难自发缓解，其缓解通常与治疗用药相关。《医案精选集——古今医案按》记载郁火攻脑证需“连进十数剂”方能起身[22-23]。对病机复杂且属慢性虚损病例，疗程则显著延长。《临证医案笔记》记载思虑劳心证需“叠服一月”方能见效，《婺源余先生医案》记载肺肾并病者“调理两月”痊愈[24-25]。古籍还记载一些超长疗程难治性案例。《珍本医书集成》记载一则案例，“调理两月”后“头晕终不能瘥”[26-27]。另有“服经十载”和“恒守一方至十五年”的治疗记载[12，28-29]。这些案例提示对慢性难治性头晕，短期症状缓解与长期调理的重要性，生动地反映临床实际患者情况。

3 头痛疗程区分邪之内外

与失眠、头晕类似，古籍中头痛治疗的疗程呈现“急证易祛，虚证难复”的鲜明规律。头痛的辨证论治常分内外之邪。急性头痛案例多与外感实邪相关，其治疗遵循中医“祛邪务尽”的原则。《灵兰要览》记载外感风寒头痛，“至醉则去枕而卧，卧起其痛如失”[30-31]；《孙一奎医学全书》记载疫症头痛“一帖即得睡，热减痛除”[23]。临床中急性头痛除外感因素外，也有因情志致病的案例。《齐氏医案》记载郁怒所致少阳头痛，“二服而效”[32-33]。部分头痛具有明显的发作性特征，可使用经验方治疗而不必改动药味组成。头风证“每有少发，投前方辄效”[30]。慢性头痛常有脏腑虚损及内生浊毒的原因，是临床常见且久治不愈的类型。《续名医类案》记载肾水亏虚头痛，“两月而痊”，需要缓中补虚进行调养[34-35]。对需要长期治疗的慢性头痛，也可先以汤剂治疗，然后以丸剂继续治疗。《婺源余先生医案》记载脾湿头痛，通过“连服十余剂渐次痊”，后改丸剂续服[25]。

4 疗程与疗效的关系

首先，病情是否具有可逆转的病程对疗程和疗效具有双重影响。如前所述，部分头晕可能属于“终不能瘥”的类型，此类情况不能仅依赖药物治疗，还需要考虑除中药外的其他治疗手段。其次，目标病症不同属性与疗程密切相关。如失眠病程有新久之分，头晕病性性质有虚实之辨，头痛致病因素有表里之别，其中久病、虚证及内因所致者常需更长的治疗周期。文献中诸如“二服而效”“连进十数剂”“二十帖至期而愈”“两月而痊”等记载，不仅体现疗程的差异，也对应不同疗效评价，反映出疗程长短对治疗效果的重要影响。最后，即使病证相同，持续治疗时间也是影响疗效的关键因素。《虚劳心传》提到：“阴虚内热……当用甘寒……非百余剂不效。”提示即使在药物不变的情况下，也需要足够长的累积用药时间才能实现临床改善。这一认识与现代医学中对慢性疾病治疗的理念基本一致。临床上，失眠障碍、持续性姿势-知觉性头晕及偏头痛等病症具有久病、虚证和内因相关特征，常需要数月治疗周期，初期效果可能不明显，而持续治疗对缓解症状至关重要[36-37]。

5 疗程与辨证论治的关系

辨证论治作为中医诊疗的核心方法，强调依据患者具体证候进行方药选择与剂量调整，达到“证-方”契合的目的[2]。由于相同证候可能存在于不同疾病中，同一疾病在不同阶段也可能呈现不同证候。目前研究多聚焦于相同疾病背景下证候分布的群体特征，针对特定证候持续时间的研究较缺乏，后者是决定处方疗程的关键。临床实践中，医生常以7 d或14 d为间隔调整处方，但关于应何时调整方药尚缺乏系统依据。因此，疗程对辨证论治的意义可归纳为两个方面，一方面包含方药调整在内的总体治疗时间；另一方面是在主要方药不变情况下的持续治疗时间。前者体现传统的、基于证候动态变化的序贯治疗策略；后者则强调辨证明确后治疗方案的稳定性，两者存在一定的张力，反映“守方”与“易方”的辨证关系。为充分发挥足疗程对慢性神经疾病治疗的积极作用，临床中应更加重视持续治疗的价值，并在变更辨证用药前，充分评估现有处方是否已达必要疗程。

6 小结与展望

中药疗程的规范化研究始终是中医现代化转型的核心命题。研究显示，中成药疗程规范化面临两大挑战，一方面是信息缺失与标准模糊——约82%的说明书未明确疗程信息；另一方面临床试验设计常忽视疗程与疗效、安全性的动态关联[38]。这导致临床处方多依赖经验或随证调整，缺少基于疗程的“守方”或“易方”决策依据。从历史经验看，古籍医案广泛揭示新病易祛、久疾难愈的普遍规律，强调疗程与疗效的正相关关系。然而，此类经验性记载缺乏现代量化方法系统验证，在转化为现代临床规范时仍存在较大鸿沟。因此，未来亟须开展中药疗程研究，在临床循证层面构建覆盖不同病症的疗程-疗效证据链，为临床实践提供更科学的参考依据。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

[1] 田晓航，徐鹏航. 年诊疗量超16亿人次，中医药法护航中华瑰宝[EB/OL]. （2025-07-01）[2025-08-25]. http：//www.natcm.gov.cn/fajiansi/gongzuodongtai/2025-07-02/36569.html.

[2] 原文静，赵进喜，孟庆刚. 再谈方证辨证[J]. 世界中医药，2025，20（9）：1556-1561，1566.

[3] 国家食品药品监督管理总局. 关于发布中药新药临床研究一般原则等4个技术指导原则的通告（2015年第83号）[EB/OL]. （2015-11-03）[2025-08-25]. https：//www.nmpa.gov.cn/xxgk/ggtg/ypggtg/ypqtggtg/20151103 120001444.html.

[4] 李文荣. 中医古籍珍稀抄本精选17 李冠仙医案[M]. 上海：上海科学技术出版社，2004.

[5] 喻昌，李文荣，孔沈燕，等. 寓意草仿寓意草合编[M]. 郑州：河南科学技术出版社，2018.

[6] 魏之琇. 续名医类案[M]. 北京：人民卫生出版社，1957.

[7] 盛增秀，柴可群，江凌圳，等. 情志病理论与临证[M]. 北京：中国中医药出版社，2023.

[8] 秦竹，马凤丽，张胜，等. 睡眠障碍古今医案撷要[M]. 昆明：云南科技出版社，2021.

[9] 费伯雄. 孟河费氏医案余听鸿医案[M]. 上海：上海科学技术出版社，2010.

[10] 苏丽娜，王春艳，贾杨. 不寐[M]. 上海：上海科学技术出版社，2023.

[11] 李灿东，胡志希. 中医脉学名著名家点评与临证心得丛书脉诀汇辨点评与临证心得[M]. 北京：中国医药科技出版社，2024.

[12] 卢复. 芷园臆草存案医案医话医论28[M]. 北京：中国中医药出版社，2016.

[13] 李中梓. 李中梓医学全书[M]. 北京：中国中医药出版社，1999.

[14] 方略. 尚友堂医案[M]. 上海：上海中医学院出版社，1993.

[15] 曹炳章. 中国医学大成5 内科杂病分册[M]. 北京：中国中医药出版社，1997.

[16] 孙一奎. 孙文垣医案[M]. 北京：中国医药科技出版社，2019.

[17] 唐先平. 眩晕晕厥古今名家验案全析[M]. 北京：科学技术文献出版社，2004.

[18] 陈廷儒. 诊余举隅录10 医案医话医论[M]. 北京：中国中医药出版社，2015.

[19] 张伯礼，吴勉华，田金洲，等. 中医内科学（新世纪第4版）[M]. 北京：中国中医药出版社，2017.

[20] 孙一奎. 孙一奎医学全书[M]. 太原：山西科学技术出版社，2023.

[21] 廖世煌. 《金匮要略》的辨证方法与临床应用[M]. 北京：人民卫生出版社，2006.

[22] 孙莉. 中西医结合论眩晕[M]. 长春：吉林科学技术出版社，2023.

[23] 俞震. 医案精选集古今医案按[M]. 上海：上海科学技术文献出版社，2022.

[24] 吴篪. 临证医案笔记[M]. 北京：中国中医药出版社，2015.

[25] 余国佩，张正文. 婺源余先生医案续貂集[M]. 北京：学苑出版社，2016.

[26] 单书健，陈子华. 古今名医临证金鉴头痛眩晕卷[M].北京：中国中医药出版社，2011.

[27] 裘庆元. 医话医论秘本十五种上[M]. 北京：中国中医药出版社，2019.

[28] 程杏轩. 医案精选集程杏轩医案[M]. 上海：上海科学技术文献出版社，2022.

[29] 裘庆元. 珍本医书集成第4册医案、杂著类[M]. 北京：中国中医药出版社，1999.

[30] 许筱颖，陈玉萍，潘桂娟. 中医历代名家学术研究丛书王肯堂[M]. 北京：中国中医药出版社，2022.

[31] 王肯堂. 灵兰要览[M]. 南京：江苏科学技术出版社，1987.

[32] 陈永灿，马凤岐，白钰. 古代名家经方医案类解[M]. 上海：上海科学技术出版社，2024.

[33] 齐秉慧. 齐氏医案[M]. 北京：中国中医药出版社，2008.

[34] 武之望. 中医女科十大名著济阴纲目大字本[M]. 太原：山西科学技术出版社，2012.

[35] 魏之琇，黄汉儒. 续名医类案[M]. 北京：人民卫生出版社，1997.

[36] 顾雪轩，杨咸之，倪敬年，等. 偏头痛的多病因假说及一种“全证候递减”的治疗策略[J]. 中国医药导报，2025，22（7）：134-137，170.

[37] FREEDMAN N，HOFFENBERG J D，VORUS N，et al.The effectiveness of psychoanalytic psychotherapy：the role of treatment duration，frequency of sessions，and the therapeutic relationship [J]. J Am Psychoanal Assoc，1999，47（3）：741-772.

[38] 王停，周刚. 风湿、骨科、外科含毒性药材中药新药研制中需关注的问题[J]. 中国中药杂志，2012，37（17）：2653.

【作者机构】	北京中医药大学东直门医院脑病科三区
【分类号】	R256.23
【基金】	北京中医药大学“解码中医”协同攻关项目（BZY-JMZY-2022-002）。

明清医案中常见神经症状的用药疗程问题

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