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慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管疾病的终末期表现和最主要的死因[1]。流行病学调查显示， ≥35岁群体CHF患病率约为1.3%，心力衰竭患者的治疗给中国卫生系统带来相当大的负担[2-3]。目前，西医治疗虽有多种方案，但面对CHF的复杂性，常效果有限且影响患者依从性。中医药以其整体观及“多组分、多靶点”的特点，在治疗CHF这类复杂顽疾方面优势显著[4]。朱丹溪尤擅从“气、血、痰、郁”辨证论治，纲举目张，效果卓著。导师谢连娣教授深耕心血管疾病临床数十年，借鉴朱丹溪学说，认为CHF的复杂性体现在“气血痰郁”的交织为患，由此形成独特的辨证论治体系，临床效果显著，兹将其经验总结如下。

1 病机新论：气虚为始，气郁为枢，痰瘀为患

谢连娣教授谨遵朱丹溪“人以气为主”“一息不运则机缄穷”思想，认为气为生命之原，气机郁滞而百病生。心为君主之官，其气一虚，诸脏皆亏。气机郁滞，不仅使心气布散失常，而且可累及他脏：在肺，则肺气失于宣降，水道不通；在脾，则脾气不运，水湿内停，聚而成痰；在肾，则肾气不纳，蒸腾气化失司。此外，“血不利则为水”，瘀血阻滞脉道，亦可致津液输布失常，停而为水。水湿痰瘀等病理产物内生，反过来又阻碍气机，耗伤阳气，形成“虚-瘀-滞-痰-更虚”的恶性病理链条，奠定气机失调作为CHF发病的病理基础，故气虚、气郁同等重要。

1.1 气虚为始动因素

《金匮要略》[5]载：“心气不足，其症有悸、短气、精神疲乏、面色萎黄等。”《黄帝内经》[6]言：“过劳耗气，心气不足，血不得运，停为瘀血，而致病发。”心主血脉，心气亏虚则无力推动血液运行，可致血脉瘀滞，发为心悸、胸闷；气虚可影响肺之宣降与水液代谢，导致喘憋、水肿，此皆为CHF的常见证候。

心气久虚累及心阳，促进疾病发展。《黄帝内经》[6]曰：“心者，生之本，神之处也……为阳中之太阳。”阳气乃一身之气中具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用的精微物质[7]。阳气虚衰，温煦与推动功能减弱，精微输布失常，致五脏经脉阳气匮乏：肝失疏泄则气机阻滞，脾失健运则水湿内停，肾失蒸腾则气化失司，心阳失温则水液代谢紊乱，终致痰浊、水饮、瘀血内生，发为心力衰竭[8]。由此，谢连娣教授明确提出，心气不足、心阳亏虚是贯穿心力衰竭发生和发展始终的根本病机。

谢连娣教授认为，中医“心气”“心阳”与现代医学能量代谢密切相关。实验研究显示，“心气不足”，其微观基础可表现为心肌细胞的能量代谢紊乱，进而影响心功能[9]。CHF心肌细胞代谢失衡，表现为对葡萄糖的利用增加及游离脂肪酸在胞内蓄积[10]。其中，游离脂肪酸的过度蓄积可进一步引发线粒体功能障碍与细胞氧化损伤，导致活性氧水平升高，从而触发氧化应激[11]。氧化应激不仅可诱导心肌细胞坏死与纤维化，还能激活炎症反应，加剧心力衰竭的进展[12]。心阳亏虚则易致神经-内分泌系统失衡，交感神经兴奋性增高，导致心率加快，心肌耗氧量增加，加重心脏负荷；肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，则引发水钠潴留，血容量增多，心脏前后负荷加重，推动CHF恶化[13]。

1.2 气郁为传变枢纽

谢连娣教授认为，气郁是CHF病理传变的核心枢纽：①气行则血行，气郁则血滞，日久心脉痹阻，血瘀病理随之加重；②气畅则水畅，气滞则水停。谢连娣教授强调气机阻滞致津液输布失常，如《明医杂著》[14]云：“血浊气滞则凝聚为痰。”津液停滞日久可凝练成痰，遂成痰浊内蕴之证；谢连娣教授认同朱丹溪“气有余便是火”的观点，指出CHF病程中郁久化火、煎液成痰的病理演变，临床常见此类患者兼见心烦、口干等郁热之象。至于口干之症，则需审慎辨析：若为郁热伤津，常伴口干欲饮；但更多见的是因气虚气机不畅，津液不能上承，或因心肾阳虚，水饮内停而气化失司所致，其特点常为口干但并不欲饮。临证时应仔细鉴别，不可一概而论。

由此，谢连娣教授进一步总结，气郁与气虚在CHF病程中形成动态恶性循环：心气亏虚、运血无力是“由虚致郁”的始因，而气郁所继发的血瘀、痰浊等病理产物，又会反过来耗伤心气，形成“因郁更虚”的局面。此两者互为因果，共同推动心力衰竭病情的进行性加重。

1.3 痰瘀为核心标实

谢连娣教授视痰瘀为CHF病程中核心的标实因素，认为两者既是病理演化的产物，又是推动病情进展的关键致病因素[15]。一方面，“瘀”可生“痰”，心气亏虚，血行不畅而生瘀，瘀血阻滞脉道，继而影响津液的正常输布，停聚则为痰为饮。谢教授尤其强调“瘀血化水”的病机，指出瘀血损伤微小脉络，血中津液外渗肌腠，水肿遂生。另一方面，水停日久，炼液成痰。痰饮留肺则宣肃失司，发为喘憋；上凌于心则心阳被遏，悸动不安；久踞体内则经隧阻滞、络脉痹塞，可见脘腹胀满、肢体疼痛；凝痹气机则生化失序，气阴阳俱虚而见神疲乏力；若升降逆乱，虚、瘀、浊交织，则心力衰竭渐次加重[16]。综上所述，谢连娣教授强调CHF病程中痰瘀交互极为紧密，临床可见CHF患者多伴颜面和肢体水肿、唇甲青紫、舌质紫黯或瘀斑瘀点等痰瘀水互见之征，充分印证两者病理联系之紧密[17]。

2 辨证论治经验：分清主次，四法并用，圆机活法

2.1 调气为先，补疏结合以复枢机

《灵枢·本神》载：“心气虚则悲。”气虚可以导致少阳枢机不利，进而出现气机郁滞[18]。基于此，谢连娣教授明确提出调气是治疗CHF的首要环节，且需“补疏结合”。

在“补气”方面，谢连娣教授认为核心在于健脾以养心气，从根本上改善心之功能[19]。其宗朱丹溪“四君子汤”之意，自拟芪贞四君通脉方（黄芪、女贞子、红参、白术、茯苓、炙甘草、葛根、枳壳）加减[20]。CHF患者多为久病气虚，非重剂补气不能振其势，故重用黄芪大补心脾之气，助心行血，健脾生血。现代研究显示，黄芪可提升超氧化物歧化酶水平，减少氧化应激，改善心功能，减缓心力衰竭进展[21-22]。以红参、白术、茯苓、炙甘草为“气血生化之基”。白术可显著减小心房肌收缩力，同时减慢心率[23]。红参温补力强，对过氧化氢诱导心肌细胞损伤保护作用更好，针对CHF患者多伴“气虚兼寒”的特点，以增强疗效[24]。女贞子补益肝肾之阴，与补气药相合，阴阳互济，其有效成分特女贞苷可明显改善心室重构、心功能。谢连娣教授认为，CHF患者气虚常伴清阳不升、心脉不畅，故用葛根升清阳、通心脉。其主要成分葛根素可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，降低心肌耗氧量，既能缓解心肌损伤，又能改善心室舒张功能，实现“补而能通”之效[25-26]。其深谙“补气药多滋腻，易碍气机”之弊，故妙用枳壳理气畅中，使全方补而不滞[27]。同时特别告诫，理气药用量切不可过大，若超过15～20 g，恐耗伤已虚之心气，反致病情反复。

在“疏气”方面，谢连娣教授擅从“心肝论治”，CHF患者若肝气郁滞：①疏泄失常致气机阻滞，心气失其畅达而更显不足；②气滞则血行不畅，加重血脉瘀滞；③肝失疏泄致神明失养，患者易出现情绪焦虑或抑郁，进一步耗伤心气[28]。朱丹溪治郁之方首推越鞠丸，谢连娣教授深以为然，认为其“健脾疏肝、清火化痰、行气祛瘀”之效与CHF“肝郁兼痰瘀水停”的病机高度契合[29]。同时，少阳经气阻滞，三焦“决渎”功能下降，气化不利而致饮停心下出现心下悸、眩晕，或水停膀胱出现小便不利，或饮停胸中而咳喘[30]。谢连娣教授借鉴朱丹溪治郁之法，自拟柴芩解郁利水方（柴胡、黄芩、栀子、郁金、白芍、菖蒲、远志），临床用于CHF伴肝郁气滞或郁热者，收效显著。方中柴胡、郁金疏肝解郁，柴胡主要成分柴胡皂苷可通过抑制细胞凋亡、调节神经炎症等方式缓解抑郁情绪，还可调节血脂指数和血管功能因子，保护心血管系统[31]。CHF患者肝郁日久易化火，出现心烦、口苦、舌红苔黄等症，故用黄芩行气解郁、和畅气机，兼能清郁热、调水道；栀子则专清气郁化火之热，缓解患者因郁热所致的烦躁不安。配白芍柔肝缓急、养血敛阴，调节肝脏疏泄功能，又能制约柴胡、郁金辛散之性。谢连娣教授还发现白芍可缓解肌肉痉挛，减轻CHF患者下肢水肿引起的酸胀不适[32]。菖蒲、远志开窍醒神，宁心安神，其含有的挥发油等成分能改善认知功能、缓解焦虑和抑郁情绪[33]。谢连娣教授强调，在CHF基础治疗中加疏肝行气解郁之法，核心目的在于“复气机之畅”，气行则血（水）行，促进水液输布代谢，提高患者生活质量，减轻患者身心负担。

2.2 治血为要，祛瘀生新以通心脉

谢连娣教授进一步指出，CHF中“瘀由气虚生，水从阳衰来，血积化水，水病及血”，三者交织互损，致心力衰竭缠绵难复[34]。朱丹溪治疗瘀善用四物汤，其可维持线粒体结构的稳定，保护线粒体功能，进而保护心肌功能，延缓心力衰竭进展[35]。同时，可改善造血功能，进而生血养血[36]。谢连娣教授在此基础上创制蛭丹养血逐瘀方（当归、川芎、赤芍、熟地黄、红花、丹参、水蛭、地龙）。其认为CHF瘀血不仅在脉，而且深入心肌，故加红花、丹参强化活血之力。红花所含红花黄色素可通过减少心肌细胞凋亡、调节氧化应激、改善能量代谢障碍等多途径，减轻心肌损伤，调节心功能[37]。丹参中的丹参酮、丹酚酸等成分既能保护心肌细胞，促进修复再生，又能改善线粒体功能，恰好针对CHF“瘀血兼心肌损伤”，故重用以彰其效[38]。水蛭、地龙具有较强的活血化瘀、抗凝血作用，能有效改善血液高凝状态，有助于促进功能恢复[39-40]。瘀阻必兼气郁，谢连娣教授在以“养血化瘀”论治血病的基础上，善调和气血，故养血化瘀时可加理气之药，如陈皮、香附、枳实亦可获效。

2.3 化痰为法，治气治脾以杜其源

谢连娣教授遵循朱丹溪“治痰先治气”“实脾土，燥脾湿”之论，明确提出CHF化痰之要在于恢复气机升降和脾胃运化。常以二陈汤为化痰基础方，其可下调Rho激酶表达，改善心肌纤维排列，恢复线粒体形态，进而改善心力衰竭[41]。同时，深悟朱丹溪“气顺则一身之津液亦随气顺矣”要义，尤善用半夏降气化痰，“气顺则痰消”。其总结朱丹溪治痰之法：①“欲上行加引上药，欲下行加引下药”，谢连娣教授据此针对CHF痰浊的不同部位精准用药，若见心悸、胸闷痰浊扰心或见夜间咳喘、不能平卧停痰伏饮之症，谢连娣教授必加法半夏引痰下行、浙贝母针对痰浊壅肺、瓜蒌宽胸化痰通利心脉，使痰浊随气机升降归于正途。②治病多注重标本缓急，CHF为慢性病程，常用益气化痰法以治其本，须用人参、黄芪、白术补中益气，多用姜汁传送或加半夏，虚甚加竹沥[42]。若患者气虚明显，常以姜汁助半夏化痰兼温胃或加竹沥清热化痰而不伤正，避免纯化痰药耗气。③痰瘀同治，《血证论》[43]云：“血积既久，亦能化为痰水。”瘀可化痰，治痰治瘀有先有后，有主有辅，痰瘀同治。夏贝桃苓汤（法半夏、浙贝母、桃仁、茯苓、猪苓）为谢连娣教授针对CHF痰瘀证总结的验方，方中法半夏、浙贝母化痰散结，桃仁活血化瘀，茯苓、猪苓健脾利水，恰合痰瘀同治之特色。临证加减时，谢连娣教授辨证精准：若见黄痰、口苦、苔黄腻，可加胆南星、竹沥；若见痰白清稀、畏寒、苔白滑，可加干姜、细辛，从而有效应对CHF痰瘀证的寒热差异。谢连娣教授强调，CHF痰浊证的治疗需始终以“恢复气机、健脾固本”为核心，结合痰的部位、性质、兼夹瘀滞情况灵活加减，既改善痰浊所致的咳喘、胸闷等症状，又从根本上阻断“痰-瘀-虚”的恶性循环。

2.4 兼明治水，气血水三焦同调

谢连娣教授临证诊治CHF水肿，紧扣“气、血、水”核心病机，强调“气行则水行，血不利则为水”，治水肿不能只见水利水，必须着眼于气血。深宗朱丹溪“大补中宫为主”，首重补气健脾以固治水之本。用药可选生黄芪、党参、白术、苍术、茯苓，选方有参苓白术散、补中益气汤等，尚可配伍陈皮、枳壳等理气药，是为气行则湿化，气行则水行。兼瘀可加益母草、鬼箭羽化瘀利水。脾虚升提无力，中气下陷者，则于补中益气汤后加葛根、桔梗等以助升提。如喘不得卧，急加苦葶苈，小便不利加牵牛，症状重者加浚川散，以达泻肺平喘、利水消肿[44]。综上所述，谢连娣教授谨遵“气血水同治”之原则，以补气健脾治本、理气化瘀治标，急症治标仍顾护气血，既阻断病理循环，又与“调气、养血、化痰”治法一脉相承，体现整体辨证、标本兼顾的临证特色。

3 验案举隅

3.1 医案一

患者，男，68岁，2024年3月5日主因“活动后胸闷、气短5年，加重伴双下肢水肿1个月”就诊于北京中医药大学东方医院。患者5年前于当地医院诊断为“冠心病，CHF 心功能Ⅱ级”，症状反复发作。近1个月来，患者无明显诱因出现稍事活动即感胸闷、气短，夜间憋醒，需高枕卧位，偶伴夜间咳嗽，双下肢凹陷性水肿，纳差，腹胀，小便量少（每日出量约700 ml），大便偏溏，每日1次。刻下症：神疲乏力，面色晦暗，唇甲发绀，心悸时作，动则喘甚，咳吐白稀痰，脘腹胀满，餐后加重，双下肢水肿没踝，纳眠差，小便量少（每日出量约700 ml），大便溏薄。体格检查：舌质紫黯，边有齿痕，苔白腻，脉沉细涩。西医诊断：CHF 心功能Ⅲ级，冠心病。中医诊断：心水病（气虚血瘀，痰浊水泛证）。治法：益气活血，化痰利水兼以理气解郁。方药：芪贞四君通脉方合夏贝桃苓汤加减。处方：黄芪60 g、红参（另煎）15 g、白术20 g、茯苓30 g、炙甘草10 g、丹参30 g、川芎15 g、法半夏10 g、浙贝母15 g、桃仁10 g、猪苓20 g、车前子20 g、葶苈子15 g、枳壳15 g。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2024年3月20日）：服药后，患者胸闷、气短明显好转，夜间能平卧，咳痰减少。小便量增多（每日出量约1 200 ml），双下肢水肿消退大半，食欲好转。舌质紫黯减，苔薄白腻，脉沉细。效不更方，原方去葶苈子，加怀牛膝15 g引水下行。续服14剂。

按语：本案为心力衰竭“气虚血瘀，痰浊水泛”证，病机乃气虚为本，痰瘀水停为标，属虚实夹杂之证。治当扶正与祛邪并举，标本兼顾。方中重用黄芪、红参为君药，大补心脾元气以治其本。臣药以白术、茯苓健脾益气，并以丹参、川芎、桃仁活血化瘀，共助君药之力。佐药以半夏、葶苈子等以利水化痰，枳壳理气畅中、补而不滞。使药以炙甘草益气调和诸药。全方配伍，君臣佐使分明，标本兼顾，攻补兼施。二诊时，患者水肿喘憋等标实之症大减，故去峻猛之葶苈子，加怀牛膝引水下行、补肝肾，守方巩固以益气活血、化痰利水，体现治病求本、标本兼顾的治疗思路。

3.2 医案二

患者，男，71岁，2024年6月5日主因“间断乏力、气短3年，加重伴双下肢水肿2个月”就诊于北京中医药大学东方医院。患者3年前劳累后出现乏力、气短。近2个月来，症状进行性加重，安静时感胸闷、气短，神疲乏力，动则汗出、喘甚，心悸，纳呆，双下肢水肿。刻下症：精神萎靡，面色㿠白晦暗，气短声低，自汗，心悸，胸闷时作，咳吐少量白痰，口唇发绀，脘腹稍胀，双下肢水肿，小便量尚可。体格检查：舌质淡紫，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细无力。西医诊断：CHF 心功能Ⅲ级，冠心病。中医诊断：心水病（气虚血瘀，痰浊水泛证）。治法：益气活血，化痰利水。方药：芪贞四君通脉方合夏贝桃苓汤加减。处方：黄芪80 g、红参（另煎）15 g、白术15 g、茯苓30 g、炙甘草10 g、丹参30 g、川芎15 g、女贞子15 g、法半夏10 g、浙贝母10 g、桃仁10 g、猪苓15 g。14剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2024年6月20日）：患者乏力、气短、自汗均显著减轻，心悸发作频次减少，食欲增加，双下肢水肿基本消退。舌质淡紫，齿痕减轻，苔薄白腻，脉沉细。前方切中病机，效不更张。故去猪苓，加炒山药20 g以增强健脾益气之功，巩固疗效。续服14剂。

按语：本案为慢性心力衰竭“本虚标实”证，以“气虚”为矛盾的主要方面。治以益气为首，方中重用黄芪80 g，合以红参、白术、茯苓、炙甘草为君药，峻补脾肺元气。臣药以丹参、川芎、桃仁活血化瘀，通利心脉；以女贞子滋阴，防补气太过耗伤阴液。佐药以法半夏、浙贝母、桃仁、猪苓化痰利水，以治其标。全方体现“主攻补气、兼祛标邪”的思路。二诊时，标实之水肿大减，故去利水之猪苓，加炒山药以助君药健脾益气，培土生金，进一步巩固治疗根本。

3.3 医案三

患者，女，67岁，2024年7月10日主因“间断胸闷6年，加重伴喘息不能平卧1周”就诊于北京中医药大学东方医院。患者因“心脏瓣膜病”导致慢性心力衰竭6年，病情反复。1周前无明显诱因出现胸闷憋气，喘息不止，不能平卧，端坐呼吸，双下肢水肿，腹部胀满，咳吐大量白色泡沫痰样，小便量锐减（每日约300 ml）。刻下症：喘憋，不能平卧，喉中痰鸣，心悸，脘腹胀满，纳呆恶心，双下肢重度水肿，小便短少。体格检查：舌质紫黯，苔白厚滑腻，脉沉滑涩。西医诊断：CHF急性加重、心功能Ⅳ级，心脏瓣膜病。中医诊断：心水病（气虚血瘀，痰浊水泛证）。治法：活血化痰，泻肺利水，益气扶正。方药：芪贞四君通脉方合夏贝桃苓汤加减。处方：黄芪30 g、丹参30 g，川芎15 g、法半夏15 g、浙贝母15 g、桃仁10 g、茯苓30 g、猪苓20 g、车前子（包煎）20 g、葶苈子20 g、白术15 g、炙甘草6 g。7剂，水煎服（浓煎），每日1剂。

二诊（2024年7月18日）：患者喘憋症状大为缓解，可半卧位休息，小便量明显增多（每日约1 800 ml），腹胀减轻，双下肢水肿减轻。舌质紫黯减轻，舌苔薄腻。此乃水邪痰瘀得祛之象，然邪祛正气亦显其虚。于原方中去葶苈子，黄芪加量至60 g，加红参（另煎）10 g以大补元气，续服14剂。

按语：本案虽同为“气虚血瘀、痰浊水泛”证，但以“水湿痰浊”之标实为急。故治疗首重“急则治其标”。方药虽同为两方合方，但配伍上重用夏贝桃苓汤之意，并加车前子、葶苈子，泻肺利水，攻逐痰饮，此为君药。臣药以丹参、川芎、桃仁活血化瘀，因“血不利则为水”，活血亦是利水之要法。佐药以黄芪、白术、甘草，意在攻邪同时稍顾正气，以防虚脱。全方体现“主攻标实，兼顾根本”的原则。二诊时，危急之标证已解，故去峻药葶苈子，倍增君药黄芪并加红参，使方剂的重心从“攻邪”过渡到“扶正祛邪”。

4 小结

朱丹溪“气血痰郁”理论为后世疑难杂病辨证论治提供重要思路。谢连娣教授结合CHF病理生理特点，创新性地构建“气虚为始，气郁为枢，痰瘀为患”的动态病机模型，形成“调气、治血、化痰、治水”四位一体治疗策略。该体系强调病理因素的内在联系与动态转化，主张治疗需审证求因、分清主次、多法并用，体现中医整体观念与辨证论治精髓。临床实践证实，此思路可有效改善患者症状，为中西医结合治疗CHF提供重要理论与实践参考。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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【作者机构】	¹北京中医药大学研究生院； ²北京中医药大学东方医院心血管科
【分类号】	R256.2
【基金】	第五批全国中医临床优秀人才研修项目（国中医药人教函〔2022〕1号）。

基于“气血痰郁”辨证论治慢性心力衰竭经验

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