糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常见且危害严重的微血管并发症之一，已成为导致终末期肾病的首要病因[1]。目前现代医学以严格控制血糖、血压及应用肾素-血管紧张素系统抑制剂为主要治疗手段，虽可一定程度延缓疾病进展，仍难以有效阻断肾功能的持续性恶化，患者远期预后改善依然有限[2]。在中医理论体系中，DN可归属于“消渴”“水肿”等范畴。其核心病机普遍认为源于消渴日久，气阴两伤，病久及肾，致肾元亏虚，在此基础上瘀血、痰浊阻络，形成本虚标实、络脉瘀阻的复杂病理状态[3-4]。临床实践与研究显示，中医药在延缓DN进展、改善症状、保护残余肾功能方面具有独特优势，系统评价提示其具有良好的有效性和安全性[5-11]。

“以通为补”作为中医重要治则，植根于《黄帝内经》“疏其血气，令其调达”之思想，强调通过调畅气血、疏通壅滞以恢复脏腑正常功能[12-14]。叶天士等医家在此基础上发展出“通补阳明”等具体治法，阐明在正气虚损兼夹瘀、痰、滞等邪实阻滞的病理状态下，“通”法可行气活血、涤痰开结，其本身即有助于正气恢复，具有寓补于通之妙。然而，在目前DN的中医临床与研究实践中，对这一理论体系的系统应用与深入挖掘仍显不足。因此，本文立足于“以通为补”理论的核心内涵，系统阐述其在DN治疗中的指导意义与具体应用策略，以期为临床提供新的辨证论治思路。

1 “以通为补”的内涵释义

1.1 通法为复运之基：从“通腑”到“通络”的范式跃迁

中医历来重视“通”法，早在《黄帝内经》已有“六腑以通为用”之论，强调腑气通畅对维持人体气化功能的重要性[15]。至清代，叶天士进一步提出“久病入络，气血不行，当以通络为务”，从而将“通”法的应用从“通腑”拓展至“通络”，实现理论范式的跃迁。在DN中，“通”不仅指行气活血、化瘀祛浊等祛邪手段，而且包含调畅气机、恢复气血周流的核心思想[15]。正如“大气一转，其结乃散”所述，通法可通过疏瀹壅滞，重建脾升胃降、肾司开阖的正常功能，使水液得以布散，精微得以固摄，浊瘀得以排泄，从而恢复机体正常的代谢秩序[16]。在这一语境下，“通”即具有“动补”的特性：非静守而成，乃通过流动、疏通实现正气复建。现代药理学研究显示“以通为补”提供佐证，通络类药物（如雷公藤、水蛭、地龙等）可通过改善肾间质微循环、抑制纤维化通路激活、调节免疫微环境等多靶点机制，延缓DN进展，从科学层面诠释“通可生新”的理论内涵[17-21]。

1.2 通补乃虚实之钥：分期动态权重模型

DN的病机本质为本虚标实，虚主要指脾肾气阴两虚乃至阳虚，实则为瘀、痰、湿、浊等病理产物蕴结肾络，因此治疗须恪守“通补相济”原则[22]。一味壅补，如过度益气养阴，反而滋腻碍脾，阻碍气机，加重络脉瘀滞；单纯攻邪，如猛力逐瘀泻浊，易进一步耗伤正气，导致虚者更虚。故“通补”之关键，在于“通中寓补”，即在祛邪通络的同时顾护脏腑气化功能，实现邪祛而正不伤、正复而邪不留的治疗目标。如黄芪配地龙，益气与通络并行，扶正祛邪相得益彰；熟地黄伍丹参，养阴与活血相协，润络而不滞瘀。

国医大师张大宁教授强调，DN发生和发展的核心病机为“肾虚血瘀”。临床可见蛋白尿、水肿等表现，治疗必须贯彻“通补兼施”之法，并应根据疾病阶段动态调整通补比例：早期以脾肾气虚为主，瘀滞较轻，通补比例可取7∶3，侧重通络以防传变；至中期浊毒内蕴，虚实夹杂，则宜调整为5∶5，攻补相当；若进展至晚期肾功能严重损害，虽需泻浊排毒，但仍需重视固护残存肾元，通补比例亦可适时调整[23]。这一动态权重治疗模型突出中医“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证思想，与《医宗必读》中“治积之法，当分初、中、末三法”一脉相承，强调病证结合、分期立法，以恢复肾络功能、维系精微固摄[24]。吕仁和教授指出，在“虚瘀互结”的全病程中，应重视“分期论治”，通过病期辨证提高治疗的精准性和有效性，从而全面提升DN的临床效果[25-26]。

2 虚瘀湿交织：DN“病机轴链”

2.1 病机起始：饮食不节，中焦壅滞

DN起病常与长期饮食不节密切相关。过食肥甘厚味，损伤中焦脾胃，运化功能失常，致使水谷精微不能正常输布，反凝为湿浊邪气。该认识与《素问·奇病论》“此人必数食甘美而多肥也”一脉相承。中焦气机壅滞，脾不升清，胃失和降，清浊相混而下趋，形成蛋白尿。现代医学研究进一步支持该理论：高脂高糖饮食可激活肾脏内炎症信号通路（如NF-κB），促进炎症因子释放，加速肾小球硬化与DN进展[27-28]。从分子机制层面印证“中焦壅滞-精微下泄”的传统病机路径。

2.2 病机蓄损：禀赋不足，肾络伏损

DN的发生内在基础为先天肾元亏虚，即“伏损”之内涵，其理论渊源于《黄帝内经》“正气存内，邪不可干”的整体观念[29-30]。国医大师吕仁和教授在此基础上提出“肾络微型癥瘕”学说，指出消渴病日久不愈，虚损隐伏于肾络，气血涩滞，渐成微观癥瘕，致络道阻塞，病深难解[31-32]。该理论与现代医学中“代谢记忆”效应高度吻合：即使后期血糖严格控制，高糖所诱导的氧化应激、晚期糖基化终末产物积累等仍可持续促进肾纤维化与结构损伤，可理解为中医“伏瘀化癥”在细胞与分子层面的体现[33-34]。

2.3 病机缠塞：痰瘀互结，肾络缠塞

若病情迁延，湿浊内停，聚而成痰；血行涩滞，结而为瘀，痰瘀互结，缠塞肾络，则进入DN中期演变阶段，符合叶天士“久病入络，其邪必深”的论断[22]。肾络为痰瘀阻滞，水液代谢与精微输布严重失常，上则水泛为肿，下则精微下泄成蛋白尿。现代肾活检病理可见系膜区扩张、基底膜弥漫性增厚及细胞外基质积聚，这些结构性改变可视为中医“痰瘀互结、肾络缠塞”的形态学证据[35-36]。

2.4 病机衰败：气阴两耗，开阖失司

DN晚期由实转虚、因实致虚的特点显著，呈现气阴两虚甚至阴阳两虚的本质转变。肾元衰败，气化无能，开阖失司，致精微不固而漏泄（蛋白尿持续），水液不行而泛滥（水肿加重）。研究显示，该阶段足细胞发生凋亡、裂孔隔膜结构损伤（如nephrin表达下调），与中医“肾失封藏”理论高度相通[37-38]。黄芪、生地黄等益气养阴之品可通过上调足细胞关键蛋白表达、抑制炎症及纤维化通路，发挥保护肾脏结构的作用，从而验证“补气养阴以恢复开阖”的治疗策略具有科学依据[39-43]。

3 通补相济：基于分期动态干预的DN“虚-瘀”病机转化阻断策略

DN是一种以肾小球进行性损伤为核心的代谢性疾病，常见于糖尿病病程长达5年以上的患者，其发病率随病程延长而显著攀升[44]。DN不仅造成肾功能持续下降，还可引起多系统并发症。大量循证医学研究显示，DN患者一旦进入肾功能不全阶段，其心脑血管疾病、糖尿病视网膜病变、周围神经病变及糖尿病足的发生风险将成倍增高[45-46]。

DN的本质属本虚标实，多在消渴病气阴两虚的基础上发展而来。痰、瘀、湿、浊等实邪阻滞肾络，是其发病的重要环节。精微失摄，出现蛋白尿，是肾关不固（本虚）与络脉缠塞（标实）共同作用的结果；血肌酐升高则反映脾肾阳虚（本）与三焦壅滞（标）的进一步恶化。在疾病的不同发展阶段，“虚”与“瘀”相互影响、互为因果：早期以气阴两虚为主，血行涩滞而见微量白蛋白尿；中期痰瘀互结，损伤肾络，致水精输布失常，出现水肿与持续性蛋白尿；晚期则以浊毒内蕴、三焦气化失常为主要特点，最终可发展为肾衰竭（中医称“关格”）。因此，对DN的治疗需紧扣病机演变，灵活运用“通补法”，旨在恢复脏腑气化功能。通肾络（如活血化瘀、化痰利湿）可祛邪泻实，补脾肾（如益气养阴、温阳固精）能扶正补虚，两者相辅相成，最终达到“瘀祛新生，气复津还”的治疗目标，实现“以通为补，通补共赢”的疗效

3.1 早期（微量白蛋白尿期）：通络固精，截断精微渗漏

DN早期病机以气阴两虚为本，络脉瘀滞为标。消渴病迁延不愈，不断耗伤气阴，肾络失于濡养，血行滞涩不畅，导致精微外泄而成微量白蛋白尿。这一阶段的病机特点可概括为“因虚致瘀”，是“虚-瘀”病机轴的始动环节。治疗上应遵循“通中寓补”的原则，以通络为主，补益为辅。如黄芪配伍川芎，黄芪补益脾肺之气，升举清阳，充养肾络；川芎辛散温通，擅搜剔络中瘀滞，两药合用，体现叶天士所提倡的“络虚通补”治法[22]。临床及基础研究显示，具有益气活血、通络固精功效的五味子合剂（由五味子、川芎、牡蛎等组成）可从多途径保护肾功能——抗炎、抗氧化应激、抑制细胞凋亡与铁死亡显著减轻肾组织损伤[47-50]。另一常用药对黄芪-丹参颇具代表性，黄芪益气养阴，丹参活血凉血，两者合用既防滋阴助湿，又避燥热伤阴，共奏“和络固精”之效。现代药理学研究显示，复方益糖康（主要成分包括红参、黄芪、白术、丹参、黄连等）能有效降低尿蛋白排泄率，其作用机制与保护足细胞完整性、抑制NLRP3炎症小体活化密切相关[51]。因此，在DN早期，治疗应在补益肾元、益气养阴的基础上，重点施以“通络固精”之法，以及时截断精微渗漏，延缓疾病进展。此外，结合现代医学研究，DN早期的肾脏病理改变以肾小球高滤过、基底膜增厚和系膜基质扩张为特征，与中医“肾络微癥”初步形成相对应[52]。在实验模型中可见足细胞损伤和炎症因子激活，进一步从微观层面印证“虚损伏络”和“瘀阻肾络”的理论。因此，早期干预不仅需重视临床症状的改善，也应着眼于病理改变的延缓，通补兼施、防治并举，从而达到多靶点治疗的目的。

3.2 中期：化痰消癥，逆转络脉缠塞

DN中期是在气阴两虚基础上进一步演变而来，痰瘀互结、肾络缠塞成为核心病机。《临证指南医案》[22]指出：“初病在经，久病入络。”DN病程迁延，久病入血入络，络脉不畅，气血津液运行受阻，湿聚为痰，血滞成瘀，痰瘀互结，积聚成癥，形成“肾络微型癥瘕”这一特殊病理状态。吕仁和教授提出的“微型癥瘕”学说认为，痰瘀胶着于肾络，形成微观层面的积聚（对应现代病理中的系膜基质增生、基底膜增厚及肾小球硬化），与《难经》所谓“积者，阴气也”论述高度吻合[25-26，53]。治疗上当以通补兼施为主，重在化痰消癥、活血通络，同时兼顾益气养阴以充实络脉。可选用四物汤为基础方加减化裁，方中熟地黄为君药，滋阴养血、填精益髓；白芍柔肝养阴，当归补血活血，川芎行气开郁、活血止痛，诸药合用，共奏养血润络、活血通滞之效。现代研究显示，四物汤可通过调节IKKβ/NF-κB/COX-2信号通路，抑制肾脏局部炎症反应与纤维化进程，从而延缓DN进展[54]。在药物配伍方面，宜注重“消补结合”、双向调节。如熟地黄配伍水蛭，熟地黄滋肾填精，水蛭破血逐瘀、消癥散结，两者一守一走，既防滋阴药滋腻碍胃，又制虫类药峻烈伤正；再如白术配伍泽兰，白术健脾燥湿、绝痰之源，泽兰活血利水、消退水肿，体现“脾肾同治、水瘀并消”的学术思想。此阶段通补平衡拿捏尤为关键，过补易助湿生满，过通则耗气伤正。实验研究显示，水蛭素可通过高效抑制凝血酶活性，减轻肾小球内微血栓形成和硬化性病变[55-56]；白术的主要活性成分白术内酯Ⅰ和白术内酯Ⅲ则能调控巨噬细胞极化，促进其向抗炎表型（M2型巨噬细胞）转化，从而减轻肾脏炎症损伤[57]。

综上所述，中期DN的治疗强调“化痰消癥”以祛除实邪，同时不忘“益气养阴”以扶助正气，通过通补兼施、标本同治，力争逆转或稳定肾络缠塞的病理状态。

3.3 晚期：温通浊毒，固护残余肾功能

DN发展至晚期，常出现“毒损癥结”的复杂病机，浊毒内蕴与肾络癥瘕相互胶结，形成恶性循环。肾元衰败，脾肾阳虚，三焦气化无权，浊毒不得外泄，内蕴攻心犯肺，临床可见严重水肿、尿少呕恶、倦怠乏力乃至关格危候。此期治疗需把握“补中寓通”原则，在温补脾肾之阳、固护残存肾元的同时，辅以活血利水、泻浊解毒，但须慎用峻烈攻逐之品，以防伤正亡阳。常用药对如附子配伍大黄，附子大辛大热，温命门之火，复脾肾气化；大黄苦寒泻下，通腑泄浊，给邪以出路。两药寒热并用，攻补兼施，共成温阳泄浊之效。再如淫羊藿配伍当归，淫羊藿温肾阳、壮元气，当归养血活血，两者合用既助阳化气，又防温燥伤阴。晚期通泻药物的比例应较前下降，防止过度泻浊而加速正气溃败。现代药理研究为上述治法提供有力支持：附子中的活性成分乌头碱可通过激活Nrf2抗氧化信号通路、抑制SLC7A11-GPX4轴活性，减轻氧化应激及铁死亡，从而保护肾小管上皮细胞；大黄中的大黄酸则可有效抑制肾小管上皮-间质转化，延缓肾间质纤维化进程[58-60]。这些机制从现代科学角度印证温阳泄浊法在DN晚期治疗中的积极意义。

综上所述，DN的中医治疗应区分早、中、晚三期，紧扣“本虚标实”的病机核心，灵活运用“通补法”。早期通络固精，中期化痰消癥，晚期温阳泄浊，分别侧重于通、消、温三法，但又需始终贯穿“通补兼施、动态平衡”的指导思想，如此才能实现延缓疾病进展、保护肾功能、改善生活质量的治疗目标。

4 小结

本文基于“以通为补”理论，从中医络病理论视角系统阐释DN“虚-瘀-癥”病机轴链的动态演变规律。DN早期虽仅表现为微量白蛋白尿，属中医“未病”或“微病”范畴，但实际已处于“肾络伏损，瘀滞暗生”的病理状态，正如《黄帝内经》中“邪之所凑，其气必虚”，气虚络损为瘀邪内伏提供条件，形成本虚标实、络脉缠塞的核心病机。基于这一病机特点，构建DN的分期动态通补策略：在早期微量白蛋白尿阶段，以通络固精为主，兼顾益气养阴，旨在截断精微下渗，防其传变；中期显性蛋白尿期，侧重化痰消癥、祛瘀通络，通补并用以逆转缠塞；发展至晚期肾功能不全，则重在温阳通浊、解毒泄毒，同时固护残存肾元，补中寓通。该策略既贯彻“既病防变”的“截扭转”干预思路，又深刻体现“未病先防”的“治未病”思想。其所倡导的“分期定基、动态调比”治疗观，强调根据不同疾病阶段虚实主次灵活调整“通”与“补”的治法比例，既注重祛邪通络以除瘀癥之实，又重视扶正补虚以固元气之本，为阻断DN向终末期肾病演进提供新思路，在糖尿病微血管并发症防治领域具有重要的理论价值与实践意义。

利益冲突声明：本文所有作者均声明不存在利益冲突。

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Exploration on therapeutic ideas of diabetic nephropathy based on the theory of “tonification through dredging”

DENG Yuanyuan ZHANG Mianzhi ZHANG Sai MA Yu

Department of Nephrology, Dongfang Hospital, Beijing University of Chinese Medicine, Beijing 100078, China

[Abstract] Diabetic nephropathy (DN) as the most severe microvascular complication of diabetes mellitus, modern medicine still has limitations in curbing progressive deterioration of renal function. Based on this, this article based on the theory of “tonification through dredging”, combined with the concept of “dredging qi and blood to ensure their smooth flow” from Huangdi Neijing, systematically interprets dynamic evolution law of “deficiency-stasis-mass” pathogenesis axis in DN, points out that the disease is based on deficiency, stasis as pivot, and mass is outcome, “deficiency-stasismass” running through the entire course of the disease. In terms of prevention and treatment, advocates stage-specific treatment: during microalbuminuria stage, the focus is on dredging collaterals to preserve essence, and incorporating nourishment in dredging so as to stop leakage of refined substances; during overt proteinuria stage, treatment involves resolving phlegm to eliminate masses, and combining dredging with nourishment in order to alleviate collateral obstruction; during renal insufficiency stage, warming yang to dispel turbidity, and incorporating dredging in nourishment are appropriate, aiming to protect renal essence, and resolve turbid toxins. This article constructs a stage-specific dynamic prevention and treatment plan for DN from the perspective of “combining dredging and nourishment”, providing new ideas for traditional Chinese medicine diagnosis and treatment to delay progression of the disease.

[Key words] Diabetic nephropathy; Tonification through dredging; Dynamic dredging and tonifying strategy

[中图分类号] R277.5

[文献标识码] A

[文章编号] 1673-7210（2026）05（c）-0145-06

DOI：10.20047/j.issn1673-7210.25070334

[基金项目] 国家自然科学基金资助项目（82074242）；中央高水平中医医院临床科研业务费资助项目（DFRCZY-2024 ARC-003）；中央高校基本科研业务费专项资金资助项目（2024-JYB-XJSJJ-025）。

[作者简介]

邓媛媛（1995-），女，北京中医药大学第二临床医学院2024级中西医结合专业在读博士研究生；研究方向：中西医结合治疗慢性肾脏病。

[通讯作者] 马钰（1992-），女，博士，主要从事中西医结合治疗慢性肾脏病的基础与临床研究工作。

（收稿日期：2025-07-04）

（修回日期：2025-10-10）